СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления ___________________________________________
Дата и время выписки _______________________________________________
Отделение __________________________ палата ________________________
Переведен(а) в отделение ____________________________________________
Проведено койко-дней ______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ______________________ резус-принадлежность ____________
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов _____________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Ф.И.О. _______________________________________________________
2. Пол _______________________________________________________
3. Возраст ____________________________________________________
4. Постоянное местожительство: _________________________________
_________________________________________________________________
(адрес, номер телефона)
5. Родственники ________________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес, номер телефона)
6. Место работы, профессия, должность ____________________________
__________________________________________________________________
для инвалидов (род и группа инвалидности), У.В.О. (да, нет) подчеркнуть
7. Кем направлен больной ________________________________________
8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____
часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Врачебный диагноз: ________________________________________________
|
|
|
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения _______________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Сестринский диагноз __________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА (сбор данных)
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
- Источник обращения ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- Источник информации ___________________________________________________
(пациент, семья, медицинские документы)
_____________________________________________________________________________
(медицинский персонал)
- а) с какого времени считает себя больным ___________________________________
_____________________________________________________________________________
(уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием, имелись ли
_____________________________________________________________________________
|
|
|
психологические травмы, переутомление, переохлаждение)
б) начало заболевания: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(когда и как появились первые признаки заболевания, их характер)
в) течение заболевания ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения
_____________________________________________________________________________
и ремиссии, исследования и способы лечения)
- Перенесенные заболевания и операции ______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Аллергоанамнез _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(непереносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, отек Квинке и т.д.)
- Наследственность _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(отмечается здоровье и причины смерти родителей, братьев, сестер)
- Эпидемиологический анамнез _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, неврологические заболевания, контакт
|
|
|
с инфекционными больными)
- Привычные интоксикации ________________________________________________
нет, да (курение, наркотики, лекарства)
- Профессионально-производственные условия ________________________________
_____________________________________________________________________________
- Способность к удовлетворению физиологических потребностей ________________
_____________________________________________________________________________
(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)
- Способность к самообслуживанию ________________________________________
_____________________________________________________________________________
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом)
- Взаимодействие с членами семьи __________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Оценка тяжести состояния: а) удовлетворительное
б) средней тяжести
|
|
|
в) тяжелое
2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
4.Рост_____________________________________________________________
5.Вес______________________________________________________________
6. Температура тела _________________________________________________
7. Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность_________________________________________________
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ____________________
дефекты (пролежни – да, нет) ______________________________________
отеки (да, нет) ___________________________________________________
8. Лимфоузлы (увеличены – да, нет) ___________________________________
9. Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет)_______________________________________
деформация суставов (да, нет) ______________________________________
атрофия мышц (да, нет) ___________________________________________
10. Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет) ________________________________________
ЧДД (число дыхательных движений) _______________________________
дыхание ритмичное (да, нет) ______________________________________
характер одышки: экспираторная
инспираторная
смешанная
экскурсия грудной клетки: кашель (да, нет) _______________________
мокрота (да, нет)_______________________
характер мокроты:
гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая________________________
запах специфический (да, нет)_____________________________________
11. Сердечно-сосудистая система:
пульс (ПС) ______ (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
число сердечных сокращений ____________________________________
дефицит пульса _________________________________________________
АД на двух руках: левая ____________ правая __________________
отеки (да, нет) __________________________________________________
12. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
глотание: нормальное, затрудненное
съемные зубные протезы (да, нет)__________________________________
язык: обложен (да, нет) __________________________________________
рвота (да, нет) ___________________________________________________
характер рвотных масс ___________________________________________
стул: запор, понос
живот: обычной формы (да, нет) _____________________________________
увеличен в объеме (метеоризм, асцит) ________________________
ассиметричен (да, нет) _____________________________________
болезненность при пальпации (да, нет) _______________________
напряжен (да, нет) ________________________________________
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание свободное, затрудненное, болезненное, учащенное
цвет мочи: обычный
изменен (гематурия, цвет «пива», «мясных помоев»)
прозрачность (да, нет) ___________________________________________
14. Эндокринная система:
характер оволосения мужской, женский
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) ____________________
признаки акромегалии (да, нет) ____________________________________
гинекомастия (да, нет) ___________________________________________
15. Нервная система:
сон нормальный, бессонница, беспокойный
длительность сна _______________________________________________
требуется снотворное (да, нет) ____________________________________
тремор (да, нет) _________________________________________________
нарушение походки (да, нет) ______________________________________
порезы, параличи (да, нет) ________________________________________
сухожильные рефлексы: нормальные
патологические
16. Половая (репродуктивная система)
молочные железы ______________________________________________
половые органы (наружный осмотр) _______________________________
__________________________________________________________________
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 224; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!