Способы вхождения подростков в наркотизацию

 

Одним из основных способов вхождения подростка в наркотизированную группу Кесельман Л. и Мацкевич М. считают девиантную социализацию. На первых этапах подросток, как правило, вовлекается не столько в собственно физиологию наркотического удовольствия, сколько делает своеобразную карьеру в референтной для него группе. Постепенно происходит отчуждение от представлений мира взрослых о смысле и ценности наркотика, формируются собственные представления с опорой на представления, доминирующие в девиантной субкультуре. Такое вхождение в наркотизм социальные психологи называют «ролевым поглощением» (Кесельман, Мацкевич, 2001).

Существенно, что знакомство с наркотиками у подростков происходит, как и у взрослых, в группе сверстников. Предложения в такой группе исходят, как правило, от старших и более опытных подростков. Широко известна точка зрения, в соответствии с которой одним из факторов приобщения к наркотикам в группе является конформизм как личностная черта и конформизм по отношению к группе как особенность возраста. Высокий риск наркотизации наблюдается не столько при выраженной внешней и/или внутренней конформности, сколько при наличии выраженной зависимости от отношения окружающих. При кажущейся сходности указанных феноменов они тем не менее имеют принципиальное отличие. И внешняя, и внутренняя конформность служит специфическим способом разрешения осознанного конфликта между личным и доминирующим в группе мнением в пользу последнего. Когда же говорится о «зависимости от отношения окружающих», имеется в виду неосознанное стремление индивида к одобрению и поддержке со стороны конкретного человека. Очевидно, что оно может проявляться даже и как нонконформизм по отношению к остальной группе.

По мере увеличения частоты употребления наркотиков и формирования зависимости у части подростков отношения в группе меняются. Как правило, открытая и случайная группа раскалывается, из нее выделяется подгруппа подростков, продолжающих употреблять наркотики. Такая подгруппа стремительно эволюционирует к типичной «наркоманской» группе (Березин и др., 1997). Принадлежность к такой группе, с одной стороны, нарастающая конфликтность в семье, отверженность в других группах – с другой, и, наконец, постоянная центрация на необходимости поиска наркотика приводит к формированию «наркоманского» типа поведения.

Наркомания становится специфическим способом жизни. Особый «наркоманский» способ жизни носит для наркомана очевидный приспособительный характер, позволяющий ему приспособиться к жизни с наркотиком.

 

Мотивы выбора наркотика

 

Как правило, есть две причины употребления психоактивных веществ, причем эти причины выявляются у лиц разных категорий. Первая – это поиск удовольствия, хорошего настроения, искусственной, вызванной химическим способом, эйфории, увеличения активности. А вторая – это попытка при помощи химических веществ избавиться от неприятных переживаний и состояний, плохого настроения, затруднений в общении и т. д. И поскольку психоактивные вещества действительно могут делать и то и другое, и до определенного периода человек чувствует какое‑то улучшение при их приеме, это, по всей вероятности, и является основным мотивом того, что он не хочет избавиться от своей болезни (Анохина, 2000).

 

 

Алкогольная зависимость

 

Алкоголизм – это одна из важнейших социальных проблем современности, одна из труднейших медицинских проблем и, наконец, одна из самых трудно разрешимых проблем психологической и психотерапевтической помощи (Кочюнас, 1999).

Существует немало определений алкоголизма. Одни полагают, что алкоголизм можно диагностировать, когда употребление алкоголя нарушает здоровье и становится необходимым для поддержания нормальной активности. Другие относят алкоголизм к личностным нарушениям, проявляющимся в физической и психической зависимости. Третьи называют алкоголизмом потребление алкоголя, которое влечет за собой проблемы в отношениях с членами семьи, родственниками, друзьями, сослуживцами, противоправные действия при невозможности бросить пить. В последнем случае абсолютное количество употребляемого алкоголя не столь важно.

Причины алкоголизма пытаются объяснить по‑разному, и окончательного объяснения не существует. Обычно выделяют социальные, биологические и психологические причины. Биологические причины видят в особенностях метаболизма индивида – некоторые люди слишком чувствительны к алкоголю. Другие, наоборот, отличаются повышенной толерантностью, потребляют чрезмерные дозы спиртных напитков и становятся алкоголиками. Хорошо известен факт, что дети алкоголиков чаще страдают алкоголизмом, а это указывает на важность генетических факторов. Те, кто подчеркивает биологические причины в происхождении алкоголизма, предпочитают лечить его фармакологическими средствами. Однако лекарственное лечение неэффективно.

Психологические причины алкоголизма усматривают в попытках индивида решать личные проблемы с помощью одного из самых доступных средств – алкоголя. Поскольку спиртные напитки действительно помогают временно уменьшать эмоциональное напряжение, употребление алкоголя может стать привычным средством снятия стрессов. Постепенно для достижения желаемого результата требуются все большие дозы. С увеличением количества алкоголя и частоты его употребления возникают типичные расстройства: мышление становится ограниченным, замедляются физические реакции, портятся отношения с людьми. Новые проблемы значительно серьезнее тех, ради избавления от которых потребовался алкоголь. Исследования личности алкоголиков показывают, что большинство из них эмоционально незрелы, зависимы от других и пассивны. Из‑за низкого порога тревожности они постоянно испытывают потребность в ее уменьшении. К употреблению алкоголя побуждает и то, что он облегчает проявление чувств, в том числе враждебных, сексуальных и др., которое в обычном состоянии бывает затруднено. С другой стороны, после эпизодов интенсивного пьянства нередко появляется чувство вины, и желание избавиться от дурного настроения вновь побуждает к употреблению алкоголя.

Психоаналитические концепции вполне приложимы к пониманию алкоголизма. Оральная фиксация соответствует заторможенному развитию алкоголика. Эта фиксация выражается в характеристиках инфантильности и зависимости, таких как нарциссизм, «требовательное» поведение, пассивность и зависимость. Фиксация обнаруживает себя после значительных деприваций раннего детского развития. Многими доказательствами обосновывается точка зрения, что алкоголики были отвергнуты одним или более родителями и эта потребность в привязанности относится к главнейшим психологическим факторам развития алкоголизма. К числу других факторов, определяющих конфликт зависимостей, относятся гиперопека и форсирование взрослой ответственности ребенка (Айвазова, 2003).

В трезвости алкоголики во многих случаях обнаруживают компульсивно‑навязчивые черты личности, несмотря на то что в состоянии опьянения проявляют подавленность. Им присущи перфекционизм, потребность в контроле.

Некоторые авторы считают, что проблемой личности алкоголика является психодинамический конфликт, который, однако, не формирует алкогольную личность.

Конфликт складывается из недостатка самооценки вкупе с чувствами никчемности и неадекватности. Эти чувства отрицались и подавлялись и в результате вызвали неосознанную потребность быть объектом заботы и привязанности (потребности в зависимости). Поскольку эти зависимости не могут быть реально приняты, они приводят к беспокойству и компенсаторным потребностям в контроле, власти и достижениях. Алкоголь успокаивает и, что более важно, фармакологически вызывает чувство силы (власти), всемогущества и неуязвимости. Когда алкоголик проспится, он мучается виной и отчаянием, поскольку ничего кроме состояния опьянения он не достиг, и проблемы его остались. Таким образом, его чувство ничтожности становится острее, и конфликт выходит на следующий виток, часто с прогрессирующим упадком духа.

Алкоголь обеспечивает искусственное ощущение власти и контроля, которое не достигается в реальности. И этот самый факт ощущения чувства власти над волей взращивает грандиозное представление алкоголика о себе. Эта острая потребность в грандиозности может быть названа реактивной грандиозностью. Алкоголь в алкоголике вызывает эффект «повышения эго» и мысли о власти и силе. Исследователи семей алкоголиков установили, что алкоголики имели повышенное неприятие потребности зависеть и испытывали чувство жертвы вместе с компенсаторной грандиозностью.

В развитии алкогольного аддиктивного поведения как подростков, так и взрослых важную роль играет мотивация. Выделяют следующие виды мотивации.

▪ Атарактическая мотивация – стремление к приему алкоголя с целью смягчить или устранить явления эмоционального дискомфорта, тревожности, сниженного настроения.

▪ Субмиссивная мотивация – нежелание обидеть людей, предлагающих алкоголь, что отражает выраженную тенденцию к подчинению и зависимости от мнения окружающих.

▪ Гедонистическая мотивация – стремление повысить настроение, получить кайф‑эффект, получить удовольствие в широком смысле этого слова.

▪ Мотивация с гиперактивацией поведения. Алкоголь употребляется для возбуждения. Притягательным свойством алкоголя является возникновение субъективного состояния повышенного тонуса, сочетающегося с повышенной самооценкой.

▪ Псевдокультурная мотивация – стремление произвести впечатление на окружающих редкими и дорогими алкогольными напитками, продемонстрировать «изысканный вкус». Большое значение придается атрибутным свойствам алкоголя. (Короленко, Донских, 1990)

Для злоупотребляющих алкогольными напитками, характерны следующие особенности личности (Моховиков, 2002).

1. Сниженная переносимость затруднений. В трудных жизненных ситуациях вместо поиска правильного решения у человека зачастую возникают сильные эмоциональные реакции обиды, раздражения или гнева. Фрустрирующие факторы рассматриваются как направленные непосредственно и исключительно на него. Сниженная переносимость затруднений приводит к бегству от разрешения реальных проблем, средством чего является прием алкоголя.

2. Комплекс неполноценности. Он возникает в детском возрасте в связи с физической и психической беспомощностью ребенка. В дальнейшем он постоянно стимулирует человека к преодолению, поскольку его жизненными целями (по Адлеру) являются стремления к интеграции и власти. При позитивной направленности чувство неполноценности приводит к различным проявлениям компенсации или гиперкомпенсации. При ее отсутствии может возникнуть невроз или зависимость от алкоголя. Прием спиртного на время устраняет личные, семейные или профессиональные неурядицы, но способствует возникновению стремления к повторной алкоголизации. В качестве фантома гиперкомпенсации у человека возникает маска «сильного человека» или «бесшабашности», за которой скрывается зависимость от сильных личностей (родственников, сотрудников и т. д.)

3. Незрелость, инфантильность. У злоупотребляющих алкоголем отмечается эгоцентризм и неспособность по‑настоящему проявлять искреннее доброе отношение к другим людям. Они характеризуются постоянной потребностью в одобрении, похвалах и почитании. Семья рассматривается как спасение от «тягот жизни», поэтому мужчины нередко женятся на женщинах старше себя. Часто возникает склонность к компенсаторной мечтательности и бесплодному фантазированию, на которое уходит немало времени. Они бывают поглощены нереальными планами на будущее, часто являющимися темой бесед с собутыльниками. Таким образом, в целом поведение отличается непродуктивностью, на пути к выполнению конкретных, полезных действий появляются непреодолимые препятствия. Жизнь постепенно сосредоточивается на событиях прошлого (алкогольная экмнезия). При выборе жизненных ситуаций они стремятся к получению немедленного наслаждения, сколь‑нибудь значительные сдерживающие мотивы отсутствуют. Все это приводит к пассивно‑безразличному отношению к окружающему или агрессивности со вспышками раздражения и гнева. По мере развития им все труднее устанавливать стойкие эмоциональные контакты со значимыми людьми. Внешнее впечатление общительных, компанейских и жизнерадостных людей быстро исчезает, и более длительное общение обнаруживает равнодушие, легко сменяющееся раздражением и взрывчатостью, однообразие поведения и суженность интересов.

4. Относительная интеллектуальная недостаточность. Часть проблемных пьяниц отличается исходным, часто приобретаемым в силу неблагоприятного семейного воспитания недоразвитием предпосылок личности. Они характеризуются примитивным уровнем психического развития, проявляющемся в слабости духовных интересов, отсутствии интеллектуальных запросов, увлечений и четких нравственных норм. Часто их образовательный ценз и трудовая квалификация не высоки.

Не существует «среднего алкоголика». Им может быть мужчина или женщина, молодой, среднего возраста или пожилой человек, в одном случае имеющий хорошую работу, неплохой дом и семью, а в другом – безработный, бездомный и лишенный гражданских прав. Вопреки распространенному мнению, те люди, которые, шатаясь, попадаются нам на глаза, составляют менее 5 % от общего числа алкоголиков. Остальные же большую часть времени не идентифицируются нами как алкоголики – они «обычные» люди (Меновщиков, 2003).

Алкоголь относится к седативно‑гипнотическим наркотикам. Он действует на центральную нервную систему как депрессант, хотя даже в небольших дозах оказывает возбудительное и раздражительное действие на остальные части организма.

Наиболее распространенный результат воздействия алкоголя как наркотика – эйфория и интоксикация. Проникая в головной мозг, алкоголь тем самым ослабляет его функционирование. Все реакции мозга замедляются, а происходящие в нем процессы прерываются и искажаются. Интоксикация приводит к неадекватности чувств, суждений, поведения и физической координации. При острой интоксикации человек может потерять сознание; это настоящая кома. В худшем случае человек, превысив дозу, может умереть. Центральная нервная система в этом случае столь анестезирована, что человек перестает дышать или задыхается насмерть от рвоты.

Если человек чрезмерно увлекается алкоголем или злоупотребляет им, то спустя какое‑то время тело физически адаптируется к присутствию алкоголя. В этом случае начинает происходить следующее.

Привыкание: прием с каждым разом все большей дозы для достижения прежнего эффекта. Привыкание – это способность выпивать огромное количество алкоголя, не получая соответствующего воздействия. Другими словами, для того, чтобы получить желаемый эффект, необходимо повышать дозу. Способность пить много и не пьянеть указывает на привыкание.

Физическая зависимость: повышенное (высокое) привыкание к алкоголю – шаг, предшествующий физической зависимости от него. Физическая зависимость означает, что организм физически адаптировался к частому употреблению этого наркотика. И если теперь прервать его прием, может произойти «ломка».

Ломка: также известная как синдром абстиненции, ломка случается из‑за того, что организм стал физически зависеть от алкоголя. Когда прекращается прием алкоголя, центральная нервная система приходит в состояние возбуждения, которое может вызвать визуальные, слуховые и тактильные галлюцинации, апоплексический удар, конвульсии и дезориентацию. Ломка, вызванная приемом алкоголя, с медицинской точки зрения более опасна и сложна, чем ломка, связанная с приемом героина. Она может привести к смерти.

Провалы памяти: это выпадение из памяти тех событий, которые происходят во время приема алкоголя, и отсутствие ясного сознания. Человек с провалом памяти окружающим кажется вполне все осознающим и даже «нормально» поступающим. Но, проснувшись на следующее утро, он обнаруживает частичную или полную потерю памяти о событиях, произошедших накануне вечером. Провал памяти – отнюдь не желаемый или «нормальный» эффект, сопровождающий пьянство. Он указывает на проблемы и часто предупреждает о серьезной алкогольной зависимости.

Кроме различных астенических проявлений у алкоголиков также происходит заострение характерологических черт. Они становятся капризными, вздорными, несговорчивыми, обвиняют близких и окружающих в том, что с ними происходит. Меня лично удивляет крайняя лживость и ненадежность алкоголиков, а также их выдающиеся способности к оправданию любых своих действий и особенно фактов приема алкоголя.

По данным зарубежных авторов, у лиц, которые начинали злоупотреблять алкоголем в подростковом и юношеском возрасте, с детства прослеживается комплекс поведения с признаками социальной неприспособленности. Для семей, в которых они воспитывались, характерны низкий образовательный и профессиональный уровень родителей, высокая частота злоупотребления алкоголем, нерегулярная трудовая занятость отца и выделение ничтожной суммы денег на содержание семьи, отсутствие у отца заинтересованности в ребенке и его воспитании, применение преимущественно физических мер наказания, избиение отцом матери, связи отца с другими женщинами, пьянство дома с собутыльниками, совершение отцом преступлений и нахождение в заключении, привлечение ребенка к совместной выпивке, использование его для добывания денег на выпивку. Если алкоголизмом страдала мать, то степень семейной дезорганизации достигала еще больших размеров (смена партнеров, запущенность домашнего хозяйства). Кроме того, ряд пациентов в детстве воспитывались без отца или имели одного из родителей, отличающегося тяжелым характером, болеющего физическим или психическим заболеванием (Клиническая психиатрия, 1989).

Таким образом, клиенты с аддикцией, особенно в заключительной ее фазе, становятся асоциальными. Этому способствует (но не является обязательным) происхождение из соответствующей среды.

Одной из наименее изученных проблем остается «женщина и алкоголь». Женский алкоголизм формируется в более тесной связи с неблагоприятными условиями жизни. Женщины чаще, чем мужчины, злоупотребляют спиртными напитками в одиночестве, скрывая это от окружающих. Алкоголизм оказывает на них более пагубное социальное и биологическое влияние, а эффективность лечебных и профилактических мероприятий существенно ниже, чем у мужчин. Социальное окружение в большей степени «не принимает» пьющую женщину, чем мужчину, поэтому, испытывая стыд из‑за наличия табу, она оказывается более изолированной. В ряде случаев развитие алкоголизма у женщин может определяться дефицитом осознанной феминизации (то есть принятия роли женщины) и инфляцией бессознательной маскулинизации, приводящей к сексуально‑ролевому конфликту. Алкоголизации способствует изменение социального положения женщин в обществе, достижение ими большей экономической самостоятельности и моральной независимости, доступность спиртного, что является значимым фактором для женщин с так называемыми «алкогольными профессиями». Немаловажную роль может играть трудовая и финансовая дискриминация, а также двойная ответственность за выполнение семейных и профессиональных обязанностей. К возникновению болезни ведут психические травмы: утрата близких, распад семьи, наличие злоупотребляющего алкоголем в окружении. Некоторые особенности личности, кроме описанных выше, также способствуют пьянству, например эмоциональная неустойчивость, длительные депрессивные состояния или психопатические черты личности. Женский алкоголизм часто носит характер «телескопического пьянства», при котором длительный период эпизодической алкоголизации сменяется очень быстрым возникновением физической зависимости. Существенно отягощает их болезнь анозогнозия: они не признают зависимости от алкоголя и соглашаются лишь с трудностями, связанными с выполнением роли жены или матери. Женщины склонны к дополнительному приему седативных препаратов и транквилизаторов с быстрым возникновением зависимости и от них. Очень часто они начинают выпивать вслед за мужьями, которые навязывают им свой ритм и стереотип алкоголизации, тем не менее и в этом случае отношение мужа к пьянству жены оказывается неодобрительным.

 

Компьютерная зависимость

 

Термин «Интернет‑зависимость» был предложен И. Гольдбергом (Goldberg , 1996) для описания непреодолимого желания пользоваться Интернетом. Гольдберг характеризует Интернет‑зависимость как «оказывающую пагубное воздействие на бытовую, учебную, социальную и психологическую сферы деятельности». В последнее время также приобрел популярность термин «патологическое использование компьютера» (РСU – pathological computer use ), который употребляется для идентификации ситуаций, где компьютер используется для получения информации, далеко выходящей за пределы профессиональных интересов, а термин «Интернет‑зависимость» используется для обозначения патологического использования компьютера для вовлечения в социальные взаимодействия.

Аддиктивный потенциал, содержащийся в компьютерной деятельности, проявляется:

1. чрезмерной увлеченностью работой в Интернете – собственно поиском информации (нетаголизм, Web Addiction );

2. болезненной зависимостью от видеоигр (Videoplays Addiction );

3. поглощенностью общением on‑line с друзьями по сети (Chat Addiction ) (Моховиков, 2002).

Выделяют ряд факторов, создающих структуру притягательности Интернета как потенциального аддиктивного агента. К ним, в частности, относятся:

▪ возможность многочисленных анонимных социальных интеракций;

▪ виртуальная реализация фантазий и желаний с установлением обратной связи;

▪ нахождение желаемых «собеседников», удовлетворяющих любым требованиям; возможность установления контакта с новыми лицами и их прерывания;

▪ неограниченный доступ к информации, к различным видам развлечений;

▪ участие в различных играх.

Психологические признаки Интернет‑зависимости включают в себя, наряду со специфичными, и общие для других форм аддиктивного поведения. К ним относятся:

▪ несколько повышенное настроение во время использования Интернета;

▪ неудержимое влечение к выходу в Интернет;

▪ увеличение количества времени нахождения в Интернете;

▪ трудности прекратить сеанс связи;

▪ нарастающие отрицательные эмоции (раздражительность, дисфория, апатия, сниженное настроение, чувство пустоты, чувство скуки) вне общения с компьютером;

▪ потеря интереса к семье, работе, прежним увлечениям;

▪ безответственность, невыполнение обязанностей на работе и дома, частые ошибки в производственной деятельности.

Интернет‑зависимость обладает признаками всех типов зависимостей. Критерии, которые используются в определении любого типа зависимости: пренебрежение важными вещами в жизни из‑за аддиктивного поведения; разрушение отношений аддикта со значимыми людьми, раздражение или разочарование значимых для аддикта людей, скрытность или раздражительность, когда люди критикуют это поведение, чувство вины или беспокойства относительно этого поведения, безуспешные попытки сокращать это поведение (Suler, 1996).

К. Янг приводит четыре симптома Интернет‑зависимости:

▪ навязчивое желание проверить электронную почту;

▪ постоянное ожидание следующего выхода в Интернет;

▪ жалобы окружающих на то, что человек проводит слишком много времени в Интернете;

▪ жалобы окружающих на то, что человек тратит слишком много денег на Интернет (Young , 1997).

Более развернутую систему критериев приводит И. Голдберг (Голованевская, 2000). По его мнению, можно констатировать Интернет‑зависимость при наличии трех или более пунктов из следующих.

1. Толерантность. Количество времени, которое нужно провести в Интернете, чтобы достичь удовлетворения, заметно возрастает, если человек не увеличивает количество времени, которое он проводит в Интернете, то эффект заметно снижается.

2. «Синдром отказа». Наблюдается при прекращении или сокращении времени, проводимого в Интернете. Характеризуется двумя или более из следующих симптомов (развиваются в течение периода времени от нескольких дней до месяца): психомоторное возбуждение; тревога; навязчивые размышления о том, что сейчас происходит в Интернете; фантазии или мечты об Интернете; произвольные или непроизвольные движения пальцами, напоминающие печатание на клавиатуре. Использование Интернета позволяет избежать симптомов «синдрома отказа».

3. Интернет часто используется в течение большего количества времени или чаще, чем было задумано.

4. Существуют постоянное желание или безуспешные попытки прекратить или начать контролировать использование Интернета.

5. Огромное количество времени тратится на деятельность, связанную с использованием Интернета (покупку книг про Интернет, поиск новых броузеров, поиск провайдеров, организация найденных в Интернете файлов).

6. Значимая социальная, профессиональная деятельность, отдых прекращаются или редуцируются в связи с использованием Интернета.

7. Использование Интернета продолжается, несмотря на знание об имеющихся периодических или постоянных физических, социальных, профессиональных или психологических проблемах, которые вызываются использованием Интернета (недосыпание, семейные (супружеские) проблемы, опоздания на назначенные на утро встречи, пренебрежение профессиональными обязанностями, или чувство оставленности значимыми другими).

Было также установлено, что Интернет‑независимые пользуются преимущественно теми аспектами Интернета, которые позволяют им собирать информацию и поддерживать ранее установленные знакомства (Young , 1997).

Были выявлены три главных области подкрепления, присущие интерактивным аспектам Интернета: социальная поддержка, сексуальное удовлетворение и «создание персоны» (Young , 1997). Социальная поддержка формируется через включение человека в некоторую социальную группу (чат, MUD, или телеконференцию) в Интернете. То, как люди используют опосредованную компьютером коммуникацию (CMC – computer mediated communication ), всегда основывается на человеческих потребностях, а не на программном и аппаратном обеспечении.

Социальная поддержка. Будучи включенными в виртуальную группу, Интернет‑зависимые становятся способными принимать больший эмоциональный риск путем высказывания более противоречащих суждений – о религии, абортах и т. п. В реальной жизни Интернет‑зависимые не могут высказать аналогичные мнения даже своим близким знакомым и супругам. В киберпространстве они могут выражать эти мнения без страха отвержения, конфронтации или осуждения потому, что другие люди менее досягаемы для них, и потому, что идентичность самого коммуникатора может быть замаскирована. Кроме того, Интернет предоставляет возможность обратной связи со стороны других пользователей.

Сексуальное удовлетворение. Интернет‑зависимые рассматривают киберсекс как полностью анонимный и такой, который оставляет их вне досягаемости, что позволяет им не тормозить свои запретные (в реальности) сексуальные побуждения и вести себя так, как они никогда не стали бы вести себя в жизни.

Для тех Интернет‑зависимых, которые в реальной жизни непривлекательны внешне или имеют мало возможностей познакомиться с кем‑либо, Интернет просто является более легкой возможностью знакомства.

Создание персоны. В реальности социально‑экономический статус, пол, возраст и раса играют роль в конструировании идентичности, на которой основывается межличностное общение. В виртуальности все эти параметры отходят на второй план, и все пользователи становятся равными. В результате отсутствия социальной идентичности on‑line становится возможным создание виртуальной личности.

Некоторые люди конструируют виртуальную идентичность, которая является идеалом «Я» и замещает плохое реальное «Я», что является удовлетворением недостижимой в реальности потребности. Две главные недостижимые потребности – это потребность в выражении подавленной личности и потребность в признании и силе. Люди с низким самоуважением, чувством неадекватности или те, кто часто сталкивается с неодобрением окружающих, а также депрессивные и тревожные люди будут наиболее склонны создавать идеальное «Я» on‑line .

«Отвязанные» (открытые) личности . Интернет‑зависимые раскрывают ранее подавленные и глубоко скрытые стороны своего «Я». Янг говорит, что это те части, которые Фрейд отнес бы к бессознательному и которые в реальности не выражаются из‑за цензуры. Это, например, агрессия.

Признание и сила . Теркл утверждает, что MUD's похожи на тест Роршаха, на который игроки проецируют свою фантазию. Но, в отличие от теста Роршаха, эта фантазия не остается на странице: игрок действует от лица своего персонажа. Персонаж может получать признание в разных формах (например, нравиться другим участникам коммуникации или быть главнокомандующим в одной из MUD). Зато важно для игрока, если в реальной жизни он признания не получает (Young , 1997).

М. Орзак выделила следующие психологические и физические симптомы, характерные для PCU.

Психологические симптомы:

▪ хорошее самочувствие или эйфория за компьютером;

▪ невозможность остановиться;

▪ увеличение количества времени, проводимого за компьютером;

▪ пренебрежение семьей и друзьями;

▪ ощущения пустоты, депрессии, раздражения не за компьютером;

▪ ложь работодателям или членам семьи о своей деятельности;

▪ проблемы с работой или учебой.

Физические симптомы:

▪ синдром карпального канала (туннельное поражение нервных стволов руки, связанное с длительным перенапряжением мышц);

▪ сухость в глазах;

▪ головные боли по типу мигрени;

▪ боли в спине;

▪ нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;

▪ пренебрежение личной гигиеной;

▪ расстройства сна, изменение режима сна.

В Интернет‑аддикции важна, прежде всего, констатация качественного отличия аддиктивного агента, содержанием которого в данном случае выступает виртуальный мир. В нем можно реализовывать свои скрытые желания, владеть ситуацией, чувствовать себя героем, испытывать различные эмоции в играх, виртуальных контактах, принимаемых решениях. Все это формирует иллюзию общения с реальным миром.

Другой формой компьютерной аддикции является зависимость от компьютерных игр.

В настоящее время видеоигры как форма компьютерной деятельности получают все более широкое распространение, причем не только среди представителей подрастающего поколения, для которых игра является ведущей деятельностью, но и среди лиц более старших возрастов. Для многих компьютерные игры становятся единственной целью работы с компьютером.

Среди компьютерных игровых программ выделяются две разновидности: 1) программы развлекательного и тренингового типа, 2) программы обучающего и развивающего типа. Первые не требуют особого уровня интеллектуального развития и, в основном, предназначены для тренировки двигательных навыков и быстроты сенсомоторных реакций.

Вместе с тем, компьютерная игра представляет собой новый тип игры, требующий не только определенной зрелости сенсомоторных навыков, но и умения длительно наблюдать за своими действиями и анализировать их результаты. Поэтому требуется специальное обучение навыкам взаимодействия с компьютером, пониманию неизменности и очередности действий, управляющих компьютерной программой, невозможности пропуска действий или замены одного действия другим.

Опасность, проявляющаяся в болезненной зависимости от игр, состоит в бесконтрольной компьютерной игровой деятельности. Установлено, что своего рода побочными эффектами видеоигр является чрезмерная вовлеченность, нарастание агрессивности (особенно у детей), повышенный уровень тревожности при отсутствии возможности реализовать игровое пристрастие.

По мере прогрессирования аддикции виртуальный мир становится все более привлекательным, в то время как реальный воспринимается неинтересным, скучным, а зачастую и враждебным. Связи аддикта с реальным миром ослабевают; эмоции, интересы, когнитивная сфера, энергия и система ценностей сосредоточиваются на виртуальном мире. Образуется внутреннее психологическое пространство, которое распространяет свое влияние на оценку внешних событий. Происходит опасное для аддикта размывание границ между воображаемым и реальным, вплоть до нарушения самосохранительных тенденций с иллюзией преодоления своей биологической хрупкости и повреждаемости.

Виртуальный мир как аддиктивный агент в определенном смысле способен выполнять функцию и транзиторного объекта (transitional object ) (Winnicott , 1971). Транзиторный объект занимает промежуточное психологическое пространство, находясь между внутренней и внешней реальностью. Для ребенка транзиторные объекты, например любимые игрушки, заменяют контакты с родителями во время их отсутствия или психологической недосягаемости, обусловленной родительским невниманием. Ребенок взаимодействует с транзиторными объектами как с живыми людьми, наделяя их свойствами последних. Общение ребенка с транзиторными объектами психологически привлекательно, так как, даже если они наделяются отрицательными характеристиками, ими можно безопасно психологически манипулировать, создавая разнообразные сюжеты сказочного содержания и сценарии. Таким образом, транзиторный объект имеет огромное значение для развития ребенка, при условии сохранения границ между его реальным селфом и воображаемым миром.

Виртуальный компьютерный мир также замещает реальность, однако в этом случае «прилипание» к нему сразу же приобретает принципиально иной характер. Будущий аддикт сливается с виртуальным миром как на когнитивном, так и на эмоциональном уровне, становясь его частью. Реальность начинает восприниматься как нечто нереальное. В результате происходит вытеснение драйва (инстинкта) самосохранения.

Анализ особенностей Интернет‑аддикции обнаруживает, что ее важной составляющей, по сравнению с другими аддикциями, является многоуровневое включение аддикта в аддиктивную виртуальную реальность с нарастающей иллюзорной оценкой происходящего. Аддиктивная личность использует свою систему ценностей, особенное мышление, восприятие и эмоции. Но ни при одной из других аддикции не достигается такой интеграции психических функций, как при Интернет‑аддикции. Высокая степень интеграции приводит к тому, что Интернет‑аддикт не нуждается в использовании типичных для других форм аддикции психологических защитах. Здесь практически отсутствуют такие защиты, как отрицание, проекция, интеллектуализация.

При других формах аддикции между аддиктивной и доаддиктивной личностью происходит постоянная борьба, которая в разные периоды, в зависимости от степени прогредиентности аддиктивного процесса, приводит к различным исходам. В случаях Интернет‑аддикции такая ситуация значительно менее типична и регистрируется обычно только на начальном этапе аддиктивного процесса или не присутствует вообще. Отбрасывание прежнего «Я» происходит без внутренней борьбы мотивов, автоматически, без сопротивления и «ностальгических» переживаний по прошлому. Динамика подобного рода особенно опасна, так как значительно ограничивает возможности коррекции аддиктивного процесса.

 

Игровая зависимость

 

Недавно ВОЗ отнесла патологическое пристрастие к азартным играм – людоманию, гэмблинг – к числу психических расстройств в группе аддиктивного поведения (Моховиков, 2002). «Центры кристаллизации» игровой зависимости почти бесконечно разнообразны. Кроме игровых автоматов, к ним относятся картежные игры (покер, Блэк Джек и др.), домино и рулетка.

К признакам, позволяющим диагностировать наличие аддиктивного процесса, относятся следующие.

1. Фактор частоты участия в игре. Человек играет в азартные игры не только с целью выигрыша, но и для того, чтобы получить удовольствие от самого процесса игры.

2. Увеличение количества времени, проводимого в игре. Возможность получать удовольствие даже от наблюдения за тем, как играют остальные.

3. Затрачивание на игру все большего количества денег. Тенденция к расходованию все большего количества денег возникает с уменьшением числа ограничителей и является существенным элементом, усиливающим необычное состояние возбуждения.

4. Особый вид беспокойства, напоминающего признаки отнятия (абстиненцию), который переходит в раздражительность при невозможности участия в игре.

5. Структуризация психической деятельности вокруг мыслей об игре. Актуализация значения мистических суеверий, примет, содержания сновидений, связанных с игрой. Постоянная настроенность на участие в игре.

6. В случае появления финансовых проблем возникает стремление больше работать, чтобы иметь возможность играть. Погоня за выигрышем с целью исправить финансовое положение создает нарастающие проблемы, делает человека нервным и напряженным.

7. Появление потери контроля с невозможностью остановиться, включившись в игру.

8. Периодическое возникновение попыток контролировать процесс в связи с появлением чувства, что происходит что‑то не то и что эта сфера интересов стала занимать слишком большое место в жизни.

9. Участие в азартных играх начинает мешать профессиональной активности. Нарушаются социальные контакты, страдают семейные отношения.

10. Увеличивается сумма долга, но вместо того чтобы найти более эффективный способ поправить материальное положение, игрок продолжает искать счастье в игре.

11. Большой выигрыш, который может иметь место, вдохновляет. Игрок вновь возвращается к игре, хотя, казалось бы, большой выигрыш мог решить все его проблемы. Желание участвовать в этом процессе и ощутить еще раз ни с чем несравнимые эмоции действует как химический аддиктивный агент.

Есть основания говорить о существовании личностной предрасположенности к игровой зависимости. Ей обычно подвержены нарциссические личности, ориентированные на получение немедленных удовольствий без каких‑либо затрат. Они способны удивительно быстро и глубоко регрессировать, если отсутствует прочная система духовных ценностей, что особенно опасно в молодом возрасте. Нарциссический компонент встречается и при других личностных акцентуациях, например неустойчивой, истероидной и даже конформной.

Принимающие участие в азартных играх лица, которые быстро становятся гэмблерами, обнаруживают до развития аддикции нарушения функции «Я». Им свойственна низкая самооценка, плохая переносимость фрустрации, слабый контроль над импульсами. Они находят убежище в бегстве в мир фантазий.

Азартные игры отличаются от неазартных тем, что в них присутствует везение – удача, тогда как в последних положительным результатом является успех – рационально объяснимый, и потому предсказуемый. Вера в удачу – необходимая характеристика азартного игрока. Истоки веры в удачу он находит в доисторических временах, в так называемой хищнической культуре. Он противопоставляет современный рациональный тип мировосприятия, с четким осознанием причинно‑следственных связей, позволяющих прогнозировать ближайшие результаты деятельности, типу доэкономическому, одушевляющему окружающие неживые предметы и наделяющему их силой влиять на исход событий. Такой тип называется анимистическим. Вера человека, обладающего спортивным темпераментом в удачу и случай – т. е. в причинную обусловленность случайного – является слабо выраженным или рудиментарным анимистическим чувством (Веблен, 1994).

Высокая доля случая в азартных играх, предлагаемых в казино, провоцирует игрока на развитие в себе этого анимистического иррационального чувства – в казино игроки часто загадывают желания, соотнося их исполнение с выигрышем, оставляют себе фишки как талисманы удачи, а предметы, «решающие» исход игры, олицетворяют с той самой сверхъестественной силой:

Множество ярких мигающих огней и красочная привлекающая вывеска у входа в казино манифестируют внешнюю границу мира обыденного и мира сказочного, переходя которую, словно совершая волшебное действо, посетитель, возможно, несколько часов назад усердно бившийся над повышением прибыльности своего дела, расстается со своим «Я‑предпринимателем» и превращается в другого – «Я‑игрока». Здесь он получает то, что не могут предоставить ему другие сферы обыденной жизни – легитимное изменение своей собственной идентичности. Он на время расстается с рациональностью, холодным рассудком, безэмоциональностью, которые ему просто необходимы в профессиональной деятельности, позволяющей получать достаточный для игры в казино доход, и погружается в совершенно противоположный мир, где бушуют безудержные страсти и эмоции, спонтанные действия, где расчет уступает место непредсказуемости и интуиции.

Такое изменение идентичности в литературе рассматривается чаще с психологической точки зрения, то есть подчеркивается внутренняя предрасположенность человека к азартной игре. Ш. Ференци (Ferenczi , 1926), психоаналитик начала века, писал о том, что игра в казино, равно как и игра на фондовой бирже, – это форма затянувшегося ощущения «инфантильного всемогущества». Он полагал, что дети не воспринимают себя слабыми и беспомощными, а наоборот, всесильными, всемогущими существами, чьи нужды беспрекословно воспринимаются послушными взрослыми. Дети способны поддерживать эту полностью нереалистичную Я‑концепцию, потому что у них нет возможности увидеть как они беспомощны, зависимы и слабы. Со временем они познают реальность; и этот опыт преподносит им реальные факты жизни. Взросление означает не только изучение того, что мы можем, но также и то, что мы делать не в состоянии.

Brengelmann выделяет несколько типов азартных игроков.

1. Любитель поговорить, который убеждает окружающих, что дело не в игре, а в приятном времяпрепровождении.

2. Контролер ситуации.

3. Серьезный тип, который старается все учесть и посмотреть на происходящее со стороны для того, чтобы все шло так, как нужно. Придает значение тому, как он одет, как он выглядит в глазах окружающих.

4. Неприступный, холодный, суверенный тип, не вступающий в контакты и решающий что‑то важное для себя.

5. Эмоционально возбудимый тип, склонный к драматизации.

6. Недовольный, брюзгливый тип.

Финский исследователь Kaunisto (1983) выделяет три типа азартных игроков.

1. Охотники за счастьем. В этой группе преобладают молодые мужчины в возрасте от 18 до 25 лет с выраженной ориентацией на потребление. Игроки этого типа стараются повысить свое благосостояние самым простым, но опасным для себя способом.

2. Отчаянные. Преобладают мужчины в возрасте от 30 до 35 лет. Для них характерны сложности в семье. В играх находят способ высвобождения от домашнего гнета.

3. Потерявшие надежду мужчины зрелого возраста. Их жизнь изобилует неприятными драматическими событиями, потерей значимых отношений и неудовлетворенностью жизнью.

Несмотря на присущий всем игрокам азарт, стратегии игры их различаются. Выделяют несколько типов игроков, в зависимости от их стратегии игры. Первый тип – игроки, которые пришли попытаться немного «подзаработать». Небольшой выигрыш они рассматривают как доход (может быть даже основной). Именно об этом типе игроков писали Дэвид Доунес и его коллеги (Downes et al ., 1976), доказывая, что игроки не являются столь беззаботными и используют любой большой выигрыш экономно. Они бережливы, аккуратны, осторожны.

Второй тип – это игроки, пришедшие ради развлечения. Это достаточно преуспевающие люди, которые игрой в казино «оплачивают» свое участие в «карнавале», обеспечивая тем самым более уважительное отношение к себе со стороны персонала, о чем более подробно речь пойдет ниже.

И третий тип игроков – это те, которые играют по крупному, те, для которых создают «VIP» и «private» залы, где высокие ставки позволяют усилить накал страстей, в полной мере ощутить захватывающий и пьянящий дух азарта.

В работе (Зайцев, Шайдулина 2003) патологические игроки делятся на два типа личностей. Гипертимные личности самоуверенны и энергичны, склонны к мотовству, особенно в периоды тревожно‑депрессивных проявлений. Гипотимные подавлены, неуверенны, легко впадают в уныние при неудачах.

Существует также три типа проблемных игроков (этот термин широко используется в зарубежной литературе и аналогичен по смыслу «проблемному пьянице»):

Смеющийся игрок. Для него игровая зависимость еще является развлечением. Этому способствуют воодушевление, эмоциональное возбуждение и случайные выигрыши. Постигающие неудачи находятся в контролируемых пределах. Поскольку выигрыш со временем становится все более важным, то ставки в игре постоянно увеличиваются. Финансовая потеря воспринимается не как личная неудача, а как повод для обвинений: «Они плутовали» или «Автомат специально испортили». Чувствуя вину, смеющиеся игроки рационализируют: «Это был не мой день», «Я был недостаточно внимателен» или «Был не так одет».

Плачущий игрок начинает занимать деньги для игры. Выигрыш для него означает прежде всего необходимость отдать долг, который, несмотря на это, неуклонно растет. Игровое пристрастие доминирует над остальной жизнью. Плачущий игрок много времени проводит за игрой, забывая о существовании значимого окружения, жизнь в котором уходит в прошлое. Но его еще не покидает иллюзорная вера, что в какой‑то счастливый миг все проблемы благополучно разрешатся.

Отчаявшийся игрок все время занят игрой. Обычно не имеет друзей, постоянной работы или учебы. Он понимает, что идет по дороге от плохого к худшему, но не в состоянии остановиться. Прекратив играть, он чувствует явные признаки нервно‑психического расстройства: головные боли, нарушения сна и аппетита – которые весьма напоминают алкогольное похмелье. Кроме того, часто появляется скука, чувство вины, тревога или депрессия. В фазе отчаяния широко распространены суицидальные тенденции.

Существуют распространенные иллюзии игрока (Акопов, 2004).

1. Сначала у каждого есть надежда (твердая уверенность) на крупный выигрыш, который, якобы, разом решит все их жизненные проблемы. Иллюзия крупного выигрыша его изначальная, наиболее стойкая иллюзия. Близка к ней иллюзия возможности зарабатывать игрой (это именно иллюзия, так как сальдо игроков с зависимостью всегда отрицательно), а также иллюзия возможности уйти с крупным выигрышем.

2. Затем (когда уже есть большой, непосильный долг) желание отыграться одним ударом («Не за то отец сына бил, что играл, а за то, что отыгрывался») и тем самым полностью, сразу погасить долг.

3. Иллюзорная псевдовозможность управления игровой ситуацией и процессом игры (вплоть до безумного желания обыграть сами автоматы, а через них – и даже владельцев казино и автоматов).

4. Иллюзии контроля своего игрового поведения, своей активности, в частности, психоэмоционального состояния.

5. Иллюзорное восприятие характера игры (элементы индивидуализации, персонификации, олицетворения, одушевления, отождествления, присвоения, вплоть до полного овладения объектом зависимости; иллюзия «игры с партнером», чаще – враждебным).

6. Игровое фантазирование как иллюзия суррогатного возмещения игры в период абстиненции, т. е. воздержания от игры, когда она по разным причинам невозможна (нет денег, автомата и т. д.).

7. Иллюзия возможности предвидения и контроля последствий игры.

Выделяют следующие степени игровой зависимсоти.

0). Отсутствие игровой зависимости («социальный» игрок): игра на познавательный интерес, она используется для развлечения, отвлечения, расслабления, отдыха, отключения от проблем (семейных, личностных, профессиональных). Борьбы мотивов нет вообще, играет эпизодически, по случаю, чаще заходит не один, а с друзьями‑игроками («попить кофе», «отдохнуть» и т. д.). Ставки маленькие, разовые, фиксированные (заранее оговоренные, выделенные им самим). При выигрыше уходит (или может повторить ставку), но потом заходит еще; проигрыш надолго отбивает желание играть.

1). Слабая, начальная: борьба мотивов незначительная, превалирует волевой отказ от игры при слабом желании играть. Игрок часто может не разрешать себе играть даже при соответствующем желании; при выигрыше часто с ним уходит; осознанно прекращает игру при проигрыше, частые «везения», азарт контролируется. Начинают появляться иллюзии игрока. Не проигрывает все имеющиеся в начале игры деньги. Играет редко, но частота игры растет. Короткие игровые сеансы. Ставки маленькие, но растут. Как правило, незначительные выигрыши и проигрыши.

2). Средняя: борьба мотивов «играть – не играть» выражена, реже удается не начинать игру при желании играть (т. е. не удается волевым усилием запретить себе играть); азарт контролируется плохо; «везет» реже; проигрыши постепенно имеют все большее субъективное значение, чем выигрыши, стимулируя к продолжению игры; суммы текущих, промежуточных проигрышей и выигрышей растут, как и конечный проигрыш (в конце игрового дня); удлиняется игровой сеанс (игровой день), учащаются походы в залы и казино. Игру полностью определяют иллюзии игрока, нарастающий азарт, вера в свою удачливость, везение, фарт и счастливый случай. Игра на выигрыш (т. е. цель игры – выигрыш). Игрок набирается опыта за счет попадания в зависимость, строит свои системы игры, выделяет «счастливые» комбинации цифр или изображений, игровой процесс все больше обрастает ритуалами, суевериями. Игровое фантазирование (фантазирование по поводу игры вне ее, когда нет возможности играть): например, видит во сне любимые, «счастливые» комбинации цифр или изображений, везде «замечает» их наяву (в номерах машин и т. д.).

3). Выраженная: полное отсутствие борьбы мотивов; игрок готов играть ежедневно и неограниченное время, а фактически играет всегда, когда есть время и любая сумма наличных денег в кармане (начальная и стартовая суммы падают до минимума – 10–20 руб.), так как желание играть есть постоянно. Изменение отношения к деньгам: они утрачивают собственный смысл, свое значение и уже воспринимаются не как денежные знаки, на которые можно все купить, а как простые «бумажки», но имеющие для игрока значение символа игры: наличные деньги (но не в виде жетонов, расписок, квитанций о выигрыше!) отождествляются только с игрой, с возможностью играть, а это является главным смыслом существования, всей жизни при выраженной степени зависимости. Укорочение периода воздержания и всего игрового цикла (времени от окончания одной игры до завершения другой), увеличение длительности игрового дня. Азарт максимально выражен, желание играть неодолимо, носит неудержимый, компульсивный характер. Утрата почти всех иллюзий игрока. Цель игры – сама игра несмотря ни на что, в том числе на проигрыш, большой долг; доминирующий стимул игры и ее продолжения – захваченность самим процессом игры. Аддикция выражена максимально. Игра сопровождается выраженным психоэмоциональным напряжением, наблюдаются особые состояния суженного сознания («Сознание затемнено, ничего не соображаю, только бежишь за оставленными в машине деньгами») с «коридорным», аффективным мышлением («мышление по желанию», когда желание мыслится реальным, уже воплощенным). Полная утрата контроля над своим состоянием и своего игрового поведения; неадекватная, субъективно‑пристрастная оценка игровой ситуации. Максимальные (для данного индивида) суммы конечных (за всю игру) выигрышей и проигрышей. Строго говоря, практически конечные выигрыши становятся в дальнейшем вообще невозможными, они отсутствуют, так как игрок играет до полного проигрыша, не в силах уйти с выигрышем (ему хочется еще больше, поэтому, входя в азарт, он тут же ставит весь только что полученный выигрыш на кон, повышая ставку; или – как некоторые азартные игроки – всегда, даже с первой ставки, играют по максимуму). При этой степени зависимости он всегда уходит с пустым кошельком. Затем (если игрок не начинает лечиться) игра в долг, попрошайничание, закладываются, а позже продаются ценные вещи из дома. Воровство денег у родных, невозможность отдать долги, которые непрерывно растут. Глубокие колебания настроения и всего психического состояния, повторные суициды.

Заканчивается процесс усиления зависимости почти полным отсутствием интереса к игре, развитием отвращения к ней и себе, негативного отношения из‑за утраты контроля над собой и своего поведения, тягостности навязчивой, неудержимой зависимости, своей полной беспомощности перед ситуацией и отсутствием какого бы то ни было удовольствия, положительных эмоций, связанных с игрой. Возможны проявления злобы, ненависти, ярости до агрессии к автомату, крупье, владельцам.

При выраженной степени игровой зависимости все поведение игрока является несамостоятельным, вынужденным, несвободным, полностью подчиненным внутренней зависимости от игры и от своего желания играть (состояние раба желаний).

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) описывают игровой цикл, состоящий из следующих фаз.

Фаза воздержания обусловлена отсутствием денег, давлением окружающих или подавленностью после проигрыша.

Фаза «автоматических фантазий» характеризуется проигрыванием в воображении состояния азарта в предвкушении выигрыша; эти фантазии или воспоминания возникают спонтанно или под влиянием косвенных стимулов.

Фаза нарастания эмоционального напряжения, чаще дисфорического, которое сопровождается учащением фантазий об игре или повышением сексуального влечения, стремлением к интенсивным физическим и интеллектуальным нагрузкам, нецеленаправленной активностью.

Фаза принятия решения играть на 1‑й стадии болезни проявляется в лихорадочном, схематичном планировании варианта выигрыша под влиянием нарастающих фантазий; на более поздних этапах решение отыграться приходит сразу после проигрыша.

Фаза вытеснения принятого решения заключается в появлении иллюзии контроля над своим поведением, в результате игрок идет навстречу угрозе срыва, не осознавая риска: получает большую сумму денег, выпивает, пытается сыграть ради развлечения.

Фаза реализации принятого решения сопровождается сильным эмоциональным возбуждением, больного одолевают фантазии о предстоящей игре; он впадает в транс, в котором находится до тех пор, пока не останется без денег или без сил. После игры больной пребывает в подавленном состоянии, критикует себя и обещает больше не играть. В результате наступает эмоциональная разрядка, он прощает себя за данный игровой эпизод.

У мужчин расстройство начинается в подростковом возрасте, у женщин – во второй половине жизни. У новичка оно может возникнуть после первой игры при крупном выигрыше. Затем периодические выигрыши и проигрыши играют роль прерывистого подкрепления – самого мощного режима подкрепления при оперантном обусловливании. Азартное поведение принимает хронический и прогрессирующий характер. Игрок проходит через четыре последовательные стадии течения болезни.

1. Стадия выигрышей: случайные случаи игры, частые выигрыши, возбуждение предшествует и сопутствует игре, потребность играть все чаще, повышать ставки, играть «на грани фола», когда за секунду можно потерять все, что имеешь или приобрести «весь мир». Фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.

2. Стадия проигрышей: стремление играть без свидетелей, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей; она может длиться непрерывно по нескольку суток. Ложь и сокрытие от своей проблемы других, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ отдавать долги, изменение личности – раздражительность, утомляемость, необщительность. Тяжелая эмоциональная обстановка в семье, очень большие долги, сделанные как законными, так и незаконными способами, неспособность выплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. При этом возникает синдром отмены – тяжелое дисфорическое состояние с головной болью, беспокойством, нарушением внимания, подавленностью и раздражительностью, ухудшением сна. Это состояние проходит только после включения в игру.

3. Стадия отчаяния: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставки, отдаление от семьи и друзей. Утрачивается приобретенное ранее высокое техническое мастерство игры: больные делают нерасчетливые ходы, прибегают к неоправданному риску. Больной достает деньги для игры любыми способами: прибегает ко лжи, растратам, аферам и хищениям. При этом он собирается использовать эти деньги для выигрыша и вернуть долги, но не удерживается и вновь все проигрывает. Возникают угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника. Наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение привычным способом.

4. Постепенно больной становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег на игру вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале – уход в себя, безнадежность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки.

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) делят когнитивные ошибки игроков на стратегические и тактические.

Стратегические ошибки создают у пациента иллюзию, что он руководит своими поступками и ходом игры, что контроль достигается участием в игре и достаточной сосредоточенностью на ней. К этим ошибкам относятся следующие иррациональные установки:

1. «деньги и работа решают все, в том числе и проблемы эмоций и отношений с людьми»;

2. неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой;

3. замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше.

Тактические ошибки служат самооправданию пациента, приступающего к игре, когда он говорит себе: «Мне нужны деньги, и я придумал, как обмануть автомат»; «Я могу сыграть как обычный человек и остановлюсь, если начну проигрывать». Типичные тактические ошибки мышления таковы:

1. «в игре обязательно наступит переломный момент»;

2. «возможно вернуть долг только с помощью игры, то есть отыграть»;

3. «смогу играть только на часть денег»;

4. вера в «выигрышный», «фартовый» день;

5. эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче самому себе слова «никогда не играть»;

6. во время игры восприятие денег как фишек или цифр на дисплее;

7. представление о ставках как о сделках.

В психодинамике расстройства преобладают защиты, присущие ананкастной личности: уничтожение сделанного, фантазии о всемогуществе и полном контроле, реактивное образование, а также типичные аддиктивные защиты: отрицание, вытеснение, регрессия. Фрейд отмечал сходство азартной игры с навязчивой мастурбацией – такая же непреодолимость искушения, всепоглощающее удовольствие, приводящее к настоящему параличу воли, и измененное состояние сознания. Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу.

Мотивацию гемблинга можно свести к игре «Любит – не любит» с Матерью‑судьбой. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. При этом игрок, в силу своей неуверенности и зависимости, возлагает ответственность за проигрыш на фортуну. Проигрыш вызывает обиду на «судьбу‑злодейку» и провоцирует новую попытку.

Азартный игрок стоит перед дилеммой: выигрыш желателен, поскольку он реализует детское стремление к всемогуществу и является символическим одобрением инцестуозных влечений, однако проигрыш также желателен, поскольку он обеспечивает наказание за запрещенные инцестуозные действия и таким образом устраняет чувство вины. Поскольку выигрыши вызывают нестерпимое чувство вины, а проигрыши доказывают недостаточное всемогущество, игрок попадает в порочный круг.

Болезненней всего игрок переживает не проигрыш, а невозможность продолжать игру. В процессе игры игрок предвкушает свой триумф и одновременно ощущает риск, эта смесь эйфории и страха служит ему наркотиком. Вследствие привыкания становится необходимой игра «по крупному», в которой игрок рискует всем, вплоть до жизни. Для облегчения переживания страха смерти мозг выделяет внутренний наркотик эндорфин. Чтобы подстегнуть этот механизм, все чаще используется саморазрушительное поведение.

Винникотт дает глубокий анализ азартной детской игры, который помогает лучше понять поведение взрослых аддиктов.

1. Чтобы понять идею игры, полезно задуматься об увлеченности , которая свойственна игре маленьких детей. Содержание не имеет значения. Важно состояние, близкое к уходу в себя, похожее на сосредоточение у старших детей или взрослых. Играющий ребенок осваивает и обживает пространство, которое ему нелегко будет оставить и так же сложно будет впустить туда кого‑то другого.

2. Это игровое пространство не относится к внутренней, психической реальности. Оно вне индивида, но также и не является внешним миром.

3. В этом игровом пространстве ребенок собирает объекты или явления из внешнего мира, чтобы применить их в обращении с элементами, извлеченными из своего внутреннего мира. Ребенок извлекает некий набор воображаемых возможностей, и это не галлюцинация: он живет с этими мечтами, окружая их некоторыми элементами внешнего мира.

4. В игре ребенок манипулирует внешними явлениями для обслуживания своей мечты и вносит в выбранные внешние явления чувства и смыслы из своего воображаемого мира.

5. Развитие идет непосредственно от феномена перехода к игре, затем к совместной (разделенной между индивидами) игре и далее к переживаниям, связанным с культурой.

6. Игра предполагает доверие и лежит в потенциальном промежутке между младенцем и материнской фигурой (как это бывает с самого начала), от которой ребенок зависит практически абсолютно, материнской фигурой, доказавшей ребенку адаптивность своего функционирования.

7. Игра вовлекает тело:

▪ поскольку происходит манипулирование объектами;

▪ из‑за того, что определенные типы усиленного внимания и заинтересованности связаны с определенным телесным возбуждением.

8. Телесное возбуждение в эрогенных областях всегда угрожает игре, а следовательно, является угрозой чувству ребенка, что он существует как личность. Инстинктивные влечения – главная угроза для игры, как и для «Я» ребенка.

9. Элементы игры, доставляющие удовольствие, одновременно характеризуются тем, что инстинктивное возбуждение не достигает своего пика; возбуждение, поднявшееся выше определенного уровня, должно вести к:

▪ оргазму;

▪ несостоявшемуся оргазму, замешательству и физическому дискомфорту, от которого можно избавиться лишь по истечении определенного времени;

▪ альтернативному оргазму (провоцирование реакций окружающих – гнева родителей и т. п.). Можно сказать, что у игры есть свой уровень насыщения, зависящий от способности удерживать и овладевать опытом.

10. Игра по своему существу – волнующее и рискованное дело. Эта характеристика вытекает не из инстинктивного возбуждения, а из шаткости и непостоянства субъективного (близкого к галлюцинации) и объективно воспринимаемого (актуального, разделенного между людьми) в голове ребенка (Винникотт, 2002).

 

Нарушения пищевого поведения

 

Место и роль пищевой аддикции среди всего многообразия аддиктивного поведения не однозначны и мало изучены. Пищевая аддикция относится к тем формам поведения, которые внешне не находятся в противоречии с правовыми, морально‑этическими и культуральными нормами, но вместе с тем нарушают целостность личности, задерживают развитие, делают его односторонним и серьезно осложняют межличностные взаимоотношения.

При анализе пищевого поведения пищевого аддикта прослеживается существование нескольких разновидностей аддиктивных мотиваций (Короленко, 1990; Скворцов и др., 1999):

▪ атарактической (служит для уменьшения внутреннего напряжения, тревоги);

▪ гедонистической (направлена «на поиск приятного» с целью испытать удовольствие, «побаловать себя», украсить или разнообразить свою жизнь);

▪ субмиссивной (неспособность отказаться от предлагаемого кем‑то приема пищи, что отражает тенденцию к подчинению, зависимости от мнения окружающих);

▪ псевдокультурной (со стремлением продемонстрировать изысканный вкус или материальный достаток);

▪ псевдокоммуникативной, когда пациент «объедается до тошноты и тяжести в желудке» во время праздников и торжеств, подменяя гипералиментацией общение на эмотивно‑информационном уровне.

Стиль питания есть отражение эмоциональных потребностей и душевного состояния человека. В первое время нашего существования прием пищи – основная жизненная функция. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и любви (Любан‑Плоцца и др., 2000).

Существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они слишком рано оказываются непонятным для них образом фрустрированы в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто глотает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности.

Еще более решающей, чем метод кормления, является установка матери к своему ребенку. На это указывал уже З. Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности по отношению к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.

Таким образом, прием пищи находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является также коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. Большинство людей предпочитает есть в обществе.

Пищевая аддикция достоверно чаще развивается у женщин: это обусловлено ее социальной ролью матери, хозяйки дома, чаще сталкивавшейся с продуктами питания и процессом приготовления пищи. Кроме того, различия в воспитании девочек, которые растут часто в атмосфере гиперопеки (по сравнению с мальчиками), способствует формированию пассивности, подчиняемости в поведении; тем самым, аддикция к еде становится у женщин социально приемлемым способом ухода от реальности, не вызывавшим протеста и осуждения в социуме.

Пищевая аддикция представляет собой широкий спектр проблем, существующий континуально, от нормального пищевого поведения, свойственного здоровым людям, до его деформации. В своем развитии пищевая аддикция проходит ряд стадий:

▪ доклиническую (при остром непродолжительном воздействии стрессора), проявляющуюся нарушенными пищевыми реакциями по типу гипералиментации с незначительной прибавкой массы тела или без нее;

▪ стадию начальных проявлений (при подострых стрессовых влияниях), во время которой включаются механизмы ухода от реальности с фиксацией на атарактической и гедонистической мотивации приема пищи в ситуации психоэмоционального напряжения, когда нарушенное пищевое поведение является эквивалентом или сопровождается расстройствами пограничного уровня;

▪ стадию развернутых клинических проявлений (при сильных и длительно существующих стрессорах), когда привычка к гипералиментации сопровождается соматическими изменениями (повышением массы тела, увеличением объема желудка) с дальнейшей деформацией пищевого поведения и появлением очистительных процедур;

▪ конечную стадию с формированием вторичной соматической патологии и развитием личностных нарушений астено‑депрессивного, астено‑ипохондрического и депрессивно‑ипохондрического содержания на фоне длительно существующих нарушений пищевого поведения.

Имеющийся у женщины образ ее тела важен как для ее внутреннего самочувствия, так и для ее социальных отношений. Суждение о теле может основываться на оценке внешнего вида (социальное осознание тела), внутренних ощущений (индивидуальное осознание тела), телесных особенностей. Кроме того, представления о собственном теле влияют на характер пищевого поведения (Heilbrun et al ., 1990).

В современных исследованиях нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов: «лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни» (Casper, Zachary , 1990). Авторы полагают, что чувство собственной несостоятельности является следствием неумения устанавливать эффективные отношения с другими людьми. Нарушение пищевого поведения, в частности булимия, является стратегией совладающего поведения, в которой пища, вес тела и образ тела становятся главными жизненными ценностями (Axtell, Neulon , 1993).

К основным нарушениям пищевого поведения относятся алиментарное ожирение, нервная анорексия и булимия.

 

Ожирение

 

Причиной экзогенно‑конституционального ожирения принято считать дисбаланс между поступлением и расходом энергии в результате неправильного или чрезмерного питания (Куликов, 1991).

В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающимся тяжелыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Крылов, 1995). Изменение пищевого поведения является одним из видов патологической адаптации и лежит в основе пищевой зависимости, являющейся социально приемлемым видом аддиктивного поведения – порицаемого, но не опасного для окружающих. Используя избыточный прием пищи в качестве средства ухода от реальности и нормализации эмоционального состояния, аддиктивный пациент «наживает» новые проблемы в виде алиментарно‑конституционального ожирения, свидетельствующего о духовном неблагополучии. Характерная для клинической картины формирования алиментарно‑конституционального ожирения взаимосвязь нарушенного пищевого поведения и психических расстройств до настоящего времени остается малоизученной (Powers et al ., 1988, 1992; Shapiro , 1988).

Espmark (1992) рассматривает несколько групп психологических факторов, связанных с избыточным весом:

1. Факторы, предрасполагающие к избыточному весу.

2. Факторы, способствующие поддержанию избыточного веса.

3. Психологические факторы, возникающие как следствие избыточного веса.

4. Реакции на снижение веса.

Ожирение может быть вызвано родителями, когда они систематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку в зависимость от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы «Я», в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, и должны лишь стираться за счет «подкрепления» (Bruch , 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell , 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно‑рецептивной позиции (Brautigam , 1976).

По мнению Фрайбергера Г. (1999), питание у пациентов с ожирением, возникшим в результате нарушения созревания на оральной стадии развития, служит защитой от чувства утраты. При этом невозможность преодоления утраты объекта заменяется поиском эрзац‑объекта, обязанности которого исполняет пища, в одинаковой степени успокаивающая и удовлетворяющая пациента. В генезе психосоматического симптомообразования интересной представляется модель Петера Куттера (1997), который описывает нарушение коммуникации больного со своим телом. По этой гипотезе пациент с ожирением не воспринимает во время сигналов своего тела или недостаточно любит его. В первом случае определяющую роль играет слишком доминирующая мать, которая мешает ребенку овладевать своим телом и подавляет его инициативу; во втором – имеет место дефицит любви и внимания со стороны матери, поэтому ребенок чувствует себя нелюбимым, более того он не способен сам любить себя и свое тело (Калина, Тимощук 1997; Зеленский, 1998).

Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха.

У больных проявляются черты внутренней задерганности, апатически‑мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвигает – хотя и временно – негативные эмоции в свободную от депрессии фазу.

Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Гиперфагия, снижение активности и, как результат этого, избыточный вес дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой‑то фрустрацией.

За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой в отсутствие любви к себе.

Клинико‑катамнестический метод позволил выявить значительную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е. сфера межличностного взаимодействия представляется наиболее проблемной для больных с ожирением. Они обнаруживают повышенную сенситивность в отношении межличностных конфликтов.

У больных с ожирением обнаружено заметное повышение устойчивой личностной тревожности, которая рассматривается как базальное психическое свойство, предрасполагающее к повышенной сенситивности к стрессовым воздействиям. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня.

Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание механизма психологической защиты по типу реактивных образований (гиперкомпенсации). Содержательная характеристика этого варианта психологической защиты предполагает, что личность предотвращает осознание неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их субъективно понимаемую противоположность. Для больных также типичны незрелые протективные механизмы психологической защиты, один из которых сопряжен с агрессией, перенесением на окружающих собственных негативных представлений (проекция), а другой – с переходом к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения (регрессия).

 

Нервная анорексия

 

Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой.

Первые формализованные диагностические критерии нервной анорексии были предложены C. F. Russel в 1970 году. В настоящее время в пересмотренном варианте третьего издания диагностического руководства Американской психиатрической ассоциации (DSM – 3R) диагностика нервной анорексии базируется на следующих клинических признаках:

1. отказ поддерживать вес на уровне минимальной нормы с учетом возраста и пола, вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого;

2. выраженный страх прибавки веса или ожирения, даже при дефиците веса;

3. нарушение образа тела, при котором масса, размеры, форма тела или его отдельных частей воспринимаются «жирными» даже при дефиците веса;

4. у женщин аменорея в течение 3 последующих циклов.

В МКБ‑10 диагностика нервной анорексии основывается на следующих признаках:

1. вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого;

2. потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит» и одного или более приемов из числа следующих – вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков;

3. искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи;

4. общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин – потерей полового влечения и потенции;

5. при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.

Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах (Probst , 1997; Bulik et al . 1999; Strober , 1991; Casper , 1990; Heinberg , 1997; Wichstrom , 1995; Jager et al., 1991; Leon et al ., 1995; Nagel, Jones , 1992).

При хроническом течении имеется локальный страх, который можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего и без реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.

По личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Больше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего полового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсивно ищут другие занятия.

Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии особой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и ранимостью – в эмоциональной. Примечательны также прослеживаемые в анамнезе сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжело воспринимаемые, сходные с бредом шизоидные аутистические признаки.

Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores , 1976). Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сибсами и страхах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сибсов из родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Zioiko , 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в том числе мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И в самом деле, во многих семьях подобных больных пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно негативные реакции.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и «Я» пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений. Можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений (Selvini‑Palazzoli et al ., 1977; Selvini‑Palazzoli, 1975). Нервную анорексию называют хронической формой самоубийства (Clauser , 1967).

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно‑телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. Отказ от пищи служит также защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот».

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике большое значение для диагностики и терапии имеет поле отношений в семьях больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировки на социальный успех. Для них характерен семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи (Wirsching, Stieriin , 1982).

Процесс взаимодействия резко определяется контролирующими, гармонирующими и гиперопекающими импульсами. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии.

Для семей с больными анорексией описаны такие поведенческие характеристики, как вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматика анорексии понимается как борьба за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько‑то автономии (Minuchin 1977; Minuchin et al .,1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение. Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini‑Palazzoli et al. , 1977).

В целом в семьях с заметной частотой доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как скрыто или явно подавляются матерями. Это снижает их ценность, воспринимаемую семьей, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конфликты относятся к благоприятным прогностическим критериям.

 

Булимия

 

Булимия (бычий голод) обозначается как навязчивая еда (рвота или еда, дефекация) (Drewnowski et al ., 1994).

В настоящее время диагностические критерии нервной булимии по МКБ‑10 (F50.2) включают следующие признаки:

1. повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени);

2. чувство потери контроля за поведением во время приступа;

3. для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки;

4. среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев;

5. постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.

Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

▪ частом появлении очерченных во времени приступов переедания;

▪ активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием (Genlinghoff, Backmund , 1989).

Многие исследователи булимии считают, что причиной данного заболевания является дефицит уверенности в себе у больного. С целью проверки этой гипотезы проведено исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов – ролевых игр, самооценок и др. Mizes J. Scott (1989) получил результаты, подтверждающие, что дефицит уверенности в себе у больных булимией связан с когнитивными, а не поведенческими нарушениями.

В последние годы возник интерес к проблеме связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso , 1992). Основанием для постановки вопроса послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, как импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки, наблюдаемых при личностных нарушениях.

Выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и недостатком чувствительности к сигналам насыщения (Pendleton et al ., 1990). Heilbrun, Worobow (1991) подтвердили, что пациентки с булимическими расстройствами обладают худшим самоконтролем и меньшей чувствительностью к сигналам насыщения, однако, лишь в том случае, если нарушается способность к концентрации внимания.

В связи с данными о значительно большем числе женщин, чем мужчин, среди страдающих булимией, Kligenspor Barbara (1994) предполагает, что риск развитие булимии определяется женской половой идентичностью. Причем женщины с булимией обычно характеризуются традиционно женской половой идентификацией, в то время как среди женщин, не страдающих булимией, преобладают андрогины. Маскулинность снижает риск возникновения нарушений пищевого поведения по типу булимии, механизмом этого воздействия является повышение самооценки.

Семейная атмосфера может влиять на возникновение и развитие булимии (McNamara, Loveman , 1990). Сравнивались представления женщин, больных булимией и не склонных к булимии, о своей семье. Обнаружено, что больные булимией воспринимают свою семью как менее благополучную по сравнению с другой группой обследованных. Они сообщили о неконструктивности отношений в семье, повышенной эмоциональной вовлеченности ее членов в дела друг друга, сочетающейся со сниженной способностью к адекватному эмоциональному реагированию, сниженным уровнем вербального взаимодействия в семье.

Переедание у больных нервной булимией имеет место не при сильном голоде, а в ситуациях тревоги, напряжения, в состоянии дисфории. Хотя больным булимией часто удается удерживать свой вес в пределах нормы, они воспринимают себя как не соответствующих своим собственным ожиданиям и ожиданиям окружающих. Больные булимией характеризуются плохой социальной адаптацией, недостаточным самоконтролем, зависимостью от других, нарушением полоролевого поведения. От 35 до 78 % (по разным данным) пациентов НБ страдают депрессией.

Hall et al . (1992) выделяют четыре типа нервной булимии: демонстративная, обсессивно‑ритуалистическая, мотивированная желанием достичь сексуальной привлекательности, мазохистская. Демонстративная булимия составляет 9 % от всех случаев заболевания. Страдающие этой формой болезни моложе тех, кто страдает другими формами. Нарушения пищевого поведения в этом случае сопровождаются проявлениями социально девиантного поведения, демонстративными и импульсивными поступками, для этой группы больных характерны нарушения отношений с родителями, неблагополучные семейные отношения, относительно низкий интеллектуальный уровень, сниженный самоконтроль. Обсессивно‑ритуалистическая нервная булимия составляет 2 % от всех случаев заболевания. Для этой группы больных характерен сохранный интеллект при выраженных эмоциональных нарушениях. В 3 % случаев булимия имеет место нарушение пищевого поведения, мотивированное желанием достичь сексуальной привлекательности. В этой группе больных часто присутствует сексуальное насилие, пережитое в детстве. Большинство больных данной группы страдают пограничными личностными расстройствами. Больные мазохистского типа стремятся к причинению себе максимальных страданий при применении слабительных и вызывании рвоты. Это часто «хорошие дети», стремящиеся соответствовать ожиданиям своих родителей, спортсмены, отдающие много сил тренировкам, изолированные от сверстников. Этим больным характерно переживание чувства вины, сверхсамоконтроль, избегание близких эмоциональных отношений.

Mitchell (1992) выделяет два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения». Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированные рвоты и прием фармакологических препаратов, а больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. Для больных нервной булимией с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения.

Исследование механизмов нервной булимии привело к развитию трех основных подходов:

1. биологического (нейрохимические изменения, наблюдаемые при булимии, привели исследователей к гипотезе о патофизиологической роли этих изменений, предполагается, что циклы переедания и использования искусственной рвоты и слабительных при булимии – причины нейрохимических изменений);

2. психоаналитического;

3. феминистски‑культурального (Bendfeldt‑Zachrisson , 1992). По данным Franko et al. (1992), пациентам с нервной булимией свойственны следующие нарушения в когнитивной сфере: селективное абстрагирование, персонализация, дихотомические суждения, перфекционизм, суеверия, сверхгенерализация.

Женщины с булимией склонны к установлению для себя высоких недостижимых стандартов, они страдают от одиночества и страха; мужчины кажутся им властными и склонными к насилию, а позиция женщин в обществе расценивается как позиция слабых и беспомощных жертв (Axtell, Neulon , 1993).

По первому впечатлению больные часто представляются сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Это, однако, значительно отличается от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствия шаблонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности (Habermas, Muler , 1986). Восприятие себя и «Я‑идеал» резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.

Часто они происходят из семей, в которых коммуникация импульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным проблемно‑решающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

Эмоциональная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и осознать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, полностью овладевающей больным.

Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит его сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которое, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни. Булимики обычно:

▪ перфекционисты (стремятся все делать на «отлично»);

▪ склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;

▪ импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;

▪ имеют низкую и неустойчивую самооценку;

▪ не удовлетворены собственным телом;

▪ ставят себе нереалистичные цели;

▪ впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;

▪ строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение – резкий разрыв;

▪ имеют неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильное кормление, скандалы и т. п.).

 

 

Созависимость

 

Зависимость одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых проживают больные с зависимостью, обнаруживаются осложнения, которые в последние 15 лет стали обозначаться термином созависимость (со – приставка, указывающая на совместность, сочетанность действий, состояний).

Созависимость является не только мучительным состоянием для страдающего ею (подчас более мучительным, чем сама зависимость), но и для членов семьи, принимающих такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии. Созависимость – это фактор риска рецидива зависимости у больного, фактор риска возникновения различных нарушений в потомстве, в первую очередь риска зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний и депрессии.

Когда говорят о низкой эффективности лечения больного с зависимостью, то часто сетуют на то, что «больной вернулся в ту же среду». Действительно, среда может способствовать рецидиву болезни, особенно внутрисемейная среда.

Единой, всеобъемлющей дефиниции созависимости не существует. Поэтому приходится прибегать к описанию феноменологии этого состояния. После рассмотрения многих определений в литературе этого состояния я приняла в качестве рабочего следующее: «Созависимый человек – этот тот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого человека, и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей».

Созависимыми являются:

1. лица, находящиеся в браке или близких отношениях с больным зависимостью;

2. лица, имеющие одного или обоих родителей, больных зависимостью;

3. лица, выросшие в эмоционально‑репрессивных семьях. Созависимые происходят из семей, в которых имели место либо зависимость, либо жестокое обращение (физическая, сексуальная или эмоциональная агрессия), а естественное выражение чувств запрещалось («не реви», «что‑то ты развеселился очень, как бы плакать не пришлось», «мальчикам плакать нельзя»). Такие семьи носят название дисфункциональных (см. раздел 1.7 главы 1).

Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют почву созависимости. Рассматривать созависимость только как ответную реакцию на стресс в семье в виде зависимости у одного из членов было бы неверно. Стресс выступает как триггер, пусковой механизм, чтобы имевшаяся почва пришла в движение. Здесь уместно напомнить об ассортативности браков больных алкоголизмом. Ассортативность браков – это отклонение от панмиксии при выборе брачного партнера. Иными словами, ассортативность – это не случайный выбор супруга, а выбор по наличию определенных признаков. Как правило, подобный выбор делается неосознанно. Ассортативность браков при зависимости подтверждается тем, что супруги больны» чаще подвержены аналогичному заболеванию, чем представители общей популяции. Второе доказательство заключается в том, что семьи супругов отягощены случаями зависимости не менее часто, чем семьи самих больных с зависимостью. Известно, что дочери больных алкоголизмом отцов выходят замуж за тех мужчин, которые уже больны алкоголизмом или могут заболеть в будущем. Ассортативностью объясняется также и то, что повторный брак часто оказывается также «алкогольным», как и первый.

К основным характеристикам созависимости относятся следующие.

Низкая самооценка – это основная характеристика созависимых, на которой базируются все остальные. Отсюда вытекает такая особенность созависимых, как направленность вовне. Созависимые полностью зависят от внешних оценок, от взаимоотношений с другими, хотя они слабо представляют, как другие должны к ним относиться.

Компульсивное желание контролировать жизнь других. Созависимые жены, матери, сестры больных с зависимостью – это контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать все. Чем хаотичнее ситуация дома, тем больше усилий они прилагают по ее контролю. Попытка взять под контроль практически неконтролируемые события часто приводит к депрессиям. Невозможность достичь цели в вопросах контроля созависимые рассматривают как собственное поражение и утрату смысла жизни. Повторяющиеся поражения усугубляют депрессию.

Другим исходом контролируемого поведения созависимых является фрустрация, гнев. Боясь утратить контроль над ситуацией, созависимые сами попадают под контроль событий или своих близких, больных зависимостью. Например, жена больного алкоголизмом увольняется с работы, чтобы контролировать поведение мужа. Алкоголизм мужа продолжается, и фактически именно алкоголизм контролирует ее жизнь, распоряжается ее временем, самочувствием и пр.

Желание заботиться о других, спасать других. Кто работает в области наркологии, наверное, слышал от жен больных зависимостью: «Хочу спасти мужа». Созависимые любят заботиться о других, часто выбирая профессии врача, медсестры, воспитательницы, психолога, учителя. Забота о других перехлестывает разумные и нормальные рамки. Соответствующее поведение вытекает из убежденности созависимых в том, что именно они ответственны за чувства, мысли, действия других, за их выбор, желания и нужды, за их благополучие или недостаток благополучия и даже за саму судьбу. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении собственного благополучия (плохо питаются, плохо спят, не посещают врача, не удовлетворяют собственных потребностей).

«Спасая» зависимого больного, созависимые неизбежно подчиняются закономерностям, известным под названием «Драматический треугольник С. Карпмана» или «Треугольник власти».

Чувства. Многие поступки созависимых мотивированы страхом, который является основой развития любой зависимости. Страх столкновения с реальностью, страх быть брошенной, страх, что случится самое худшее, страх потери контроля над жизнью и т. д. Когда люди находятся в постоянном страхе, у них появляется прогрессирующая тенденция к ригидности тела, духа, души. Страх сковывает свободу выбора. Мир, в котором живут созависимые, давит на них, неясен им, полон тревожных предчувствий, ожиданий плохого. В таких обстоятельствах созависимые становятся все более ригидными и усиливают свой контроль. Они отчаянно пытаются сохранить иллюзию построенного ими мира.

Помимо страха у созависимых могут преобладать в эмоциональной сфере и другие чувства: тревога, стыд, вина, затянувшееся отчаяние, негодование и даже ярость.

Есть, однако, еще одна характерная особенность эмоциональной сферы – обнубиляция чувств (затуманивание, неясность восприятия) либо даже полный отказ от чувств. По мере длительности стрессовой ситуации в семье у созависимых растут переносимость эмоциональной боли и толерантность негативных эмоций. Способствует росту толерантности такой механизм эмоционального обезболивания, как отказ чувствовать, потому что чувствовать слишком больно.

Отрицание. Созависимые используют все формы психологической защиты: рационализацию, минимизацию, вытеснение и пр., но более всего отрицание. Они склонны игнорировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит («просто вчера опять он пришел пьяный»). Они как будто уговаривают себя в том, что завтра все будет лучше. Порою созависимые постоянно заняты чем‑то, чтобы не думать о главной проблеме. Они легко обманывают себя, верят в ложь, верят всему, что им сказали, если сказанное совпадает с желаемым. Самым ярким примером легковерия, в основе которого лежит отрицание проблемы, является ситуация, когда жена больного алкоголизмом продолжает десятилетиями верить, что он бросит пить и все само собой изменится. Они видят только то, что хотят видеть, и слышат только то, что хотят слышать.

Болезни, вызванные стрессом. Жизнь созависимых сопровождают телесные недуги. Это психосоматические нарушения, такие, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, гипертензия, головные боли, нейроциркуляторная дистония, астма, тахикардия, аритмия и др. Созависимые легче, чем другие люди, становятся зависимыми от алкоголя либо от транквилизаторов.

Они болеют оттого, что пытаются контролировать то, что в принципе не поддается контролю (чью‑то жизнь). Созависимые много работают. Они содержат в порядке вещи. Много сил тратят на то, чтобы выжить, из‑за чего у них развивается функциональная недостаточность. Появление психосоматических заболеваний свидетельствует о прогрессировании созависимости.

Созависимость – зеркальное отражение зависимости. Основными психологическими признаками любой зависимости является триада:

▪ обсессивно‑компульсивное мышление, когда речь идет о предмете зависимости (об алкоголизме, наркотиках);

▪ отрицание как форма психологической защиты;

▪ утрата контроля.

Любая зависимость поражает как индивида, так и его семью:

▪ физически;

▪ психологически;

▪ социально.

Указанные выше признаки относятся и к созависимости. Сходство зависимости и созависимости усматривают в том, что оба состояния:

а) представляют собой первичное заболевание, а не симптом иного заболевания;

б) приводят к постепенной физической, психической, эмоциональной и духовной деградации;

в) при невмешательстве могут привести к преждевременной смерти;

г) при выздоровлении требуют системного сдвига как в физическом, так и в психологическом плане.

 

---

Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 301; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!