Морфология клеток, встречающихся при лимфопролиферативных заболеваниях
При лимфопролиферативных заболеваниях, исследуя мазки периферической крови, можно обнаружить лимфоциты необычной морфологии с признаками атипии. С большой степенью вероятности они будут принадлежать опухолевому клону.
Согласно рекомендациям ICSH (2015) следует использовать в отношении этих клеток термин «аномальные» или «атипичные» лимфоциты, в английском варианте — abnormal lymphocyte [9]. Неопластическим лимфоцитам необходимо дать морфологическое описание в виде комментария в бланке результата исследования.
Но важно помнить, что данные, полученные в ходе изучения строения клеток, позволяют сделать только предположение о том или ином заболевании, окончательный диагноз будет основываться на данных иммунофенотипирования опухолевых клеток, клинического и инструментального обследования больного, данных анамнеза. С другой стороны, в настоящее время известно более 40 нозологических единиц лимфопролиферативных заболеваний, их классификация очень сложная, поэтому могут возникать трудности с проведением дифференциальной диагностики. В такой ситуации морфологическое описание лимфоидных клеток поможет сориентироваться на первом этапе диагностического поиска.
«Волосатые» клетки. При волосатоклеточном лейкозе в периферической крови можно обнаружить «волосатые» клетки (от 2 до 90% и более) [4]. Это лейкемические клетки среднего размера, двух типов — отросчатые и фестончатые. У отросчатых не удается определить четких границ клетки. Цитоплазма их обрывчата, отросчата или ворсинчата. Второй тип опухолевых клеток при волосатоклеточном лейкозе — фестончатые. У них достаточно широкая базофильная цитоплазма, с четкими очертаниями, можем видеть клазматоз (отделение части цитоплазмы от клетки, которая затем распадается). У больных может быть смесь опухолевых клеток, может преобладать какой-то из типов. Структура хроматина волосатых клеток умеренно конденсированная, гомогенная, сглаженная, форма ядра часто почковидная, а также может быть округлая или овальная. Нуклеолы отсутствуют или неотчетливые [4].
|
|
|
Согласно рекомендациям ICSH (2015) при первичном обнаружении следует подсчитать эти клетки отдельно, описать их морфологию, предположительно отнести их к «волосатым» клеткам в виде комментария в бланке результата исследования. В последующем, если диагноз волосатоклеточного лейкоза у пациента подтвердится другими лабораторными методами, при повторном подсчете лейкоцитарной формулы у данного больного можно уже называть эти клетки «волосатыми», выносить их отдельной графой и не давать подробного морфологического описания [9].
|
|
|
Большие гранулярные лимфоциты. Иногда при подсчете лейкоцитарной формулы можно встретить множество больших гранулярных лимфоцитов. Это должно насторожить врача клинической лабораторной диагностики, поскольку подобное явление может быть не только реактивным (транзиторная реактивная пролиферация больших гранулярных лимфоцитов наблюдается при вирусных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, различных опухолях), но и при Т-клеточном лейкозе из больших гранулярных лимфоцитов.
У здорового взрослого человека большие гранулярные лимфоциты составляют 10–15 процентов от всех мононуклеаров периферической крови, большая часть этих клеток относится к естественным киллерам. Характерно наличие у больных с Т-клеточным лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов анемии (48% случаев), умеренной тромбоцитопении (20% случаев), абсолютного лимфоцитоза на фоне нормального или даже сниженного числа лейкоцитов, часто у них наблюдается тяжелая нейтропения. Среди лимфоцитов преобладают большие гранулярные лимфоциты, диаметр которых 12–15 мкм, ядра достаточно зрелые, хроматин конденсированный, ядрышек нет, а в цитоплазме светло-голубого цвета отчетливо видны азурофильные гранулы, количество которых может сильно варьировать. Более 90 процентов больных с Т-клеточным лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов имеют на момент установления диагноза уровень больших гранулярных лимфоцитов более 1×109/л (референтный интервал 0,2–0,4×109/л) [4]. Однако резкое увеличение числа больших гранулярных лимфоцитов может быть при применении некоторых лекарств, например хлорохина, который широко применяется для профилактики и лечения малярии. Данный препарат может вызывать появление плотных базофильных гранул округлой формы, небольшого размера в цитоплазме лимфоцитов. Но фоне приема хлорохина может обнаруживаться и вакуолизация клеток. Гранулы присутствуют не только в лимфоцитах, но и других популяциях лейкоцитов. Образование гранул связано с ингибиторным эффектом хлорохина на деградацию лизосом [10]. Еще одной причиной формирования гранул и вакуолей в лейкоцитах, в том числе и в лимфоцитах, могут быть болезни накопления, особенно часто такие явления встречаются у больных муковисцидозом [10].
|
|
|
Лимфоциты с «расщепленными» ядрами. Лимфоциты со своеобразной морфологией можно увидеть в мазке периферической крови больных при лейкемизации фолликулярной лимфомы. У пациентов на данной стадии развития заболевания наблюдается лейкоцитоз за счет абсолютного лимфоцитоза, анемия и/или тромбоцитопения. Среди лимфоцитов будут преобладать клетки с резко увеличенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, с измененной формой ядра. Очень характерны глубокие расщелины и зазубрины в ядре, складчатость ядер, так называемые лимфоциты с расщепленными ядрами [4].
|
|
|
У больных коклюшем также можно обнаружить лимфоциты небольшого размера с конволютивными и расщепленными ядрами, скудной цитоплазмой на фоне абсолютного лимфоцитоза [10]. Возбудитель коклюша Bordetella pertussis продуцирует токсин, угнетающий экспрессию L-селектина лимфоцитами. L-селектин необходим для выхода лимфоцитов из костного мозга и перехода из периферической крови в лимфатические узлы, то есть действие токсина ведет к нарушению миграции лимфоцитов [10]. Коклюшем болеют чаще дети, особенной младшего возраста, но описаны случаи заболевания и среди взрослых. При обнаружении любых патологических клеток правильная интерпретация результата исследования возможна только вместе с клиническими данными.
Лимфоциты с «мозговидными» ядрами. Также необычные злокачественные клетки можно обнаружить при синдроме Сезари, для которого характерна триада признаков: эритродермия, генерализованная лимфоаденопатия и наличие опухолевых клеток в коже, лимфоузлах и в периферической крови в концентрации свыше 1000/мкл. Также при синдроме Сезари у пациентов обнаруживается анемия, нейтропения, тромбоцитопения, может быть лейкоцитоз за счет абсолютного лимфоцитоза, а среди лимфоцитов будут преобладать клетки с конволютивными, мозговидными ядрами, то есть вид ядер слегка напоминает срез больших полушарий головного мозга, а также есть сходство с извилинами мозга (при электронной микроскопии видны глубокие инвагинации ядерной оболочки, вблизи которой располагается ядерный хроматин) [8]. Ядерно-цитоплазматическое отношение высокое в этих клетках, цитоплазма базофильная, в виде тонкого ободка вокруг ядра, зернистости в ней нет. Размер клеток может варьировать — встречаются как атипичные лимфоциты большого размера (классические клетки Сезари), так и небольшие (размер малых лимфоцитов) клетки (клетки Лутцнера) [4, 8].
«Ворсинчатые или виллезные» клетки. При генерализации лимфомы маргинальной зоны селезенки у больных наблюдается лейкоцитоз за счет абсолютного лимфоцитоза, а также анемия, тромбоцитопения, нейтропения. В крови в большом количестве, нередко более 20 процентов, обнаруживаются «ворсинчатые» лимфоциты, также их называют «отросчатыми» или «виллезными» клетками. Цитоплазма данных опухолевых лимфоцитов достаточно скудная, однако они имеют короткие цитоплазматические выросты, нередко они локализованы на одном из полюсов клетки [4]. Ядра в данных неопластических клетках имеют округлую форму, при этом могут быть с вдавлениями, расщеплениями, возможно наличие нуклеол. Структура хроматина достаточно зрелая, глыбчатая.
Беркиттоподобные клетки. Своеобразные по морфологии клетки обнаруживаются при остром лимфобластном лейкозе в соответствии с FAB-классификацией, L3-морфологический вариант. Опухолевые клетки обычно крупные, мономорфные, ядра округлые или овальные, в ядрах могут быть нуклеолы. Строение ядер — бластное, цитоплазма достаточно широкая, интенсивно базофильная с обильной вакуолизацией [3].
Общие рекомендации ICSH (2015) при выявлении лимфоцитов, подозрительных на принадлежность к опухолевому клону при лимфомах: обнаруженные клетки со своеобразной морфологией при первичном исследовании крови у пациента следует подсчитывать отдельно, относить к атипичным лимфоцитам и сопровождать подробным описанием их морфологии. В последующем, если диагноз у данного пациента точно установлен, мы можем подсчитывать их как клетки лимфомы, без подробного морфологического описания [9].
Таким образом, сравнительно простой метод световой микроскопии удерживает свою ведущую позицию на начальном этапе диагностики гемобластозов. Исследование мазков периферической крови выполняется в КДЛ лечебно-профилактических учреждений любого уровня, в связи с этим все врачи клинической лабораторной диагностики должны иметь достаточно высокий навык в распознавании клеток крови и уметь грамотно описывать их морфологические изменения.
Список использованной литературы
1. Атлас клеток крови и костного мозга / под ред. проф. Козинца Г.И. — М.: Триада-Х, 1998. 160 с.
2. Козинец Г.И., Сарычева Т.Г., Луговская С.А. и др. Гематологический атлас. — М.: Практическая медицина, 2008. 189 с.
3. Лейкозы у детей / под ред. Менткевича Г.Л., Маяковой С.А. — М.: Практическая медицина, 2009. 384 с.
4. Луговская С.А., Козинец Г. И. Гематология пожилого возраста. — М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. 194 с.
5. Руководство по гематологии / под ред. Воробьева А.И. — М.: Ньюдиамед, 2002. Т. 1. 280 с.
6. Савченко В. Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого промиелоцитарного лейкоза у взрослых. [Электронный ресурс]. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Соколов А.Н., Афанасьев Б.В., Бондаренко С.Н., Троицкая В.В. и др. — М., 2014. 44 с. blood.ru/documents/clinical%20guidelines/22.%20klinicheskie-rekomendacii-2014-opl-.pdf.
7. Савченко В. Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых миелоидных лейкозов у взрослых. [Электронный ресурс. Режим доступа]. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Афанасьев Б.В., Грицаев С.В., Семочкин С.В., Бондаренко С.Н. и др. — М., 2014. 65 с. emj-journal.com/clinical_guidelines_hematology/diagnosis_and_treatment_of_acute_myeloid_leukemia_of_adults.pdf.
8. Хоффбрандт В., Петтит Дж. Гематология. Атлас-справочник. — М.: «Практика», 2007. 408 с.
9. Palmer L., Briggs C., Mucfadden S. et al. ICSH recommendation for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features // Int. Lab. Hem. 2015. Vol. 37. Р. 287–303.
10. Chabot-Richards D. S., Foucar K. Does morphology matter in 2017? An approach to morphologic clues in non-neoplastic blood and bone marrow disorders. // Int J Lab Hem. 2017. Vol. 39. P. 23–30.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 518; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!