Морфологические особенности клеток при гемобластозах
Электронный журнал
Практикум специалиста
Международные рекомендации по описанию клеток периферической крови при онкогематологических заболеваниях
Наталья Александровна Соколова
доцент кафедры клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, кандидат медицинских наук
В статье представлены рекомендации Международного комитета по стандартизации в гематологии (2015) по описанию морфологии клеток, встречающихся при онкогематологических заболеваниях. Особое внимание уделено характеристике клеток принадлежащих опухолевому клону (бласты, пролимфоциты, промоноциты и другие), выявление которых позволяет предположить определенный вариант гемобластоза. Распознавание различных клеток крови и грамотное описание их морфологических особенностей является важным этапом лабораторной диагностики онкогематологических заболеваний.
Одним из самых распространенных тестов, который выполняется в КДЛ, является общий анализ крови. Широкое применение его связано не только с простотой метода, но и с тем, что полученные данные позволяют заподозрить наличие многих заболеваний у пациента, в том числе и онкогематологических. Особенность протекания гемобластозов заключается в длительном латентном периоде, когда практически отсутствуют жалобы у больного и до сих пор в отношении ранней диагностики мало что изменилось в XXI веке, несмотря на огромный прогресс как в понимании биологии лейкозов, так и в совершенствовании приборной базы для инструментальных и лабораторных методов исследования.
|
|
|
В связи с этим показатели общего анализа крови необходимо правильно интерпретировать, учитывая динамику изменений числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, даже если они пока не вышли за пределы референтных показателей, уровня гемоглобина, и обязательно обращать внимание на особенности морфологии клеток периферической крови. При онкогематологических заболеваниях в крови могут появляться клетки, принадлежащие опухолевому клону. В одних случаях их выявление и описание не представляет сложности для врачей КДЛ, в других ситуациях эта задача становится чрезвычайно трудной, особенно в связи с тем, что нет четких критериев, как описывать лейкозные клетки, какие предпочтительно использовать термины из числа синонимов, как правильно сформулировать лабораторное заключение в конкретном случае.
Международным комитетом по стандартизации в гематологии (ICSH, 2015) была создана рабочая группа, которая разработала рекомендации, регламентирующие действия врача лабораторной диагностики и помогающие в сложных случаях описать морфологию лейкоцитов.
|
|
|
Актуальность проблемы правильного распознавания патологических клеток крови для РФ выявлена в ходе проведения внешнего контроля качества лабораторных исследований. Доля лабораторий из числа принявших участие в определенных разделах, контролирующих подсчет лейкоцитарной формулы крови, которая дала правильный ответ в случае наличия бластов в мазке крови сравнительно невелика и традиционно ниже 60 процентов. Еще более удручающие результаты наблюдаются при исследовании крови пациентов, страдающих лимфопролиферативными заболеваниями, миелодиспластическим синдромом. Данная ситуация неоднократно обсуждалась на всероссийских научно-практических конференциях в 2013–2018 годах, проходивших в Москве.
В связи с имеющимися объективными трудностями и существующими пробелами в подготовке специалистов лабораторной медицины имеет смысл на страницах данного издания обсудить морфологию опухолевых клеток и международные рекомендации по их описанию.
Бластные клетки
Нередко при онкогематологических заболеваниях в периферической крови появляются бластные клетки. Для правильного распознавания данных клеток огромное значение имеет оценка структуры ядра. Строение хроматина у любого бласта нежно-петлистое или мелкосетчатое, то есть наблюдается равномерный калибр и приблизительно одинаковая окраска нитей хроматина [1, 5]. Характерно высокое ядерно-цитоплазматическое отношение; цитоплазма базофильная, цвет может варьировать от светло-голубого до синего. В ядрах бластов можно увидеть нуклеолы, но это не обязательный их признак, нельзя начинать выявление бластов с поиска нуклеол. В миелобластах можно обнаружить неспецифическую, обычно мелкую пылевидную азурофильную зернистость. В лейкозных бластах могут формироваться палочки Ауэра, которые состоят из слившейся азурофильной зернистости.
|
|
|
Рабочей группой ICSH (2015) предлагается лимфобласты, миелобласты, монобласты в бланке результата исследования обозначать как бласты [9]. Это связано с тем, что без выполнения дополнительных исследований, в первую очередь цитохимических, врач может совершить ошибку, назвав клетку миелобластом или лимфобластом. В комментарии рекомендуется указать морфологические особенности клеток, например, такие, как размер клетки, цвет цитоплазмы, наличие азурофильной зернистости, палочек Ауэра или вакуолизации цитоплазмы.
|
|
|
У детей, особенно до двух лет, можно обнаружить в периферической крови своеобразные лимфоциты, которые иногда врачи КЛД при подсчете лейкоцитарной формулы ошибочно относят к бластам. Ядра этих клеток имеют неправильную форму, иногда несколько сглаженный хроматин; ядра в данных лимфоцитах преобладают, объем цитоплазмы небольшой [10]. В англоязычной среде специалистов даже есть термин «kiddie lymphocytes» для данной популяции лимфоцитов. Клинического значения их обнаружение не имеет.
Атипичные промиелоциты. Чрезвычайно важно обнаружить и правильно описать такой вариант бластных клеток, как атипичные промиелоциты. Данные клетки встречаются при остром промиелоцитарном лейкозе. Название «промиелоцитарный» лейкоз получил из-за внешнего сходства опухолевых клеток с промиелоцитами: крупная обильная зернистость заполняет цитоплазму и располагается на ядре. Однако ядра этих клеток атипичны и по всем остальным морфологическим особенностям отличаются от «нормальных» промиелоцитов [5].
Бласты характеризуются средним размером (диаметр 15–20 мкм), высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, выраженным полиморфизмом ядер. Ядра атипичных промиелоцитов варьируют по форме и размеру, часто бывают моноцитоидными, лопастными, дольчатыми, скрученными, складчатыми [2, 3]. Ядра нередко располагаются эксцентрично, характерны гиперхромия ядер и отсутствие нуклеол. Цитоплазма данных опухолевых клеток окрашивается в голубой цвет различных оттенков, также обычно она густо заполнена довольно крупной полиморфной фиолетово-бурой зернистостью, многочисленной, лежащей и на ядрах. В некоторых клетках имеется два типа гранул — более крупные темно-фиолетовые и более мелкие фиолетово-розовые [5]. Часто обнаруживаются множественные палочки Ауэра, которые могут формировать «вязанки и пучки», а также тельца Ауэра [3]. В отдельных случаях можно столкнуться с гипогранулярной формой острого промиелоцитарного лейкоза, когда в бластах не выявляется зернистость методом световой микроскопии, но она обнаруживается методом электронной микроскопии.
Согласно рекомендации ICSH (2015), в случае выявления атипичных промиелоцитов их следует считать эквивалентом бластных клеток и важно дать их подробное морфологическое описание. В комментарии к исследованию необходимо сделать предположение, что у больного может быть острый промиелоцитарный лейкоз. Более того, ICSH (2015) рекомендует сообщить непосредственно лечащему врачу данную информацию в устной форме [9].
Такой же позиции придерживаются отечественные гематологи, что нашло отражение в клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого промиелоцитарного лейкоза [6]. В данных рекомендациях есть указание, что в случае возникновения подозрений на наличие у пациента острого промиелоцитарного лейкоза клиническая ситуация и любые действия в отношении больного должны рассматриваться как неотложные.
Подозрения возникают, если у пациента имеется тяжелая коагулопатия, геморрагический синдром, лейкопения или характерная морфологическая картина бластных клеток. При подозрении на наличие у пациента острого промиелоцитарного лейкоза немедленно начинается терапия полностью транс-ретиноевой кислотой и она продолжается до момента подтверждения/опровержения диагноза.
В случае подтверждения начинается программная химиотерапия. Если же в ходе молекулярно-генетических исследований не обнаружена специфическая для данного лейкоза мутация и больному поставлен другой диагноз, то прекращается терапия полностью транс-ретиноевой кислотой и начинается специфическое для другого варианта лейкоза лечение [6].
Промоноциты. При остром монобластном лейкозе, остром миеломонобластном лейкозе и некоторых других онкогематологических заболеваниях в периферической крови можно обнаружить промоноциты. Это достаточно крупные клетки с ядром бобовидной формы с нежным хроматином, чаще с одной нуклеолой. Цвет цитоплазмы обычно серо-голубой с небольшим количеством мелких красно-фиолетовых гранул. В очень редких случаях промоноциты могут появляться в периферической крови при реактивных состояниях [9].
В рекомендациях ICSH (2015) есть указания относить лейкозные промоноциты к бластам и описывать их морфологические особенности в виде комментария к исследованию [9]. В отечественных клинических рекомендациях по диагностике и лечению острых лейкозов также указано, что в случае, если у больного острый миелобластный лейкоз с моноцитарной или миеломоноцитарной дифференцировкой, монобласты и промоноциты считать эквивалентами бластных клеток [7].
Морфологические особенности клеток при гемобластозах
Моноциты. При лейкозах при подсчете лейкоцитарной формулы можно встретить моноциты, у которых увеличено ядерно-цитоплазматическое отношение, более нежный, но зрелый рисунок хроматина ядра, часто обильная вакуолизация цитоплазмы, более яркая азурофильная зернистость и усиленная базофилия цитоплазмы. Такие клетки обозначают в комментарии к исследованию по-разному: в отечественной литературе — аномальные, атипичные или с признаками атипии моноциты, английский эквивалент — abnormal monocytes [9]. В редких случаях аномальные моноциты могут появиться при реактивных состояниях, например, на фоне терапии гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором или при длительном и тяжелом течении инфекционно-воспалительных заболеваний.
ICSH (2015) рекомендует относить данные клетки к моноцитам и описывать их морфологические особенности в виде комментария в бланке результата исследования [9].
Пролимфоциты. Достаточно сложными для распознавания с морфологической точки зрения клетками являются пролимфоциты. Ядро их также округлой или овальной формы, светло-фиолетового цвета, занимает большую часть клетки. Хроматин ядра пролимфоцита имеет умеренную степень конденсации. Могут быть нуклеолы, чаще встречается одна центрально расположенная нуклеола. Цитоплазма достаточно узкая, базофильная.
ICSH (2015) рекомендует в случае обнаружения пролимфоцитов подсчитывать их как отдельную популяцию клеток, при необходимости в комментарии дать описание их строения [9].
Диспластические изменения клеток. В процессе изучения морфологии клеток крови можно обнаружить их диспластические изменения. Дисплазия — это морфологические особенности клеток, возникшие вследствие нарушения их созревания. Если обнаружены диспластические изменения, то обязательно нужно это отметить в виде комментария в бланке результата исследования.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 516; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!