МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Принято считать, что каждый орган человеческого тела имеет как бы свою психическую проекцию, что Подчеркивалось еще с древних времен, когда органом любви считалась вначале печень, а затем сердце.
Это нашло отражение и в искусстве: на скульптурах Того времени бог любви Амур пробивал своей стрелой сердце. На всех языках сердце связывается с выражением эмоций. Говорят, что «сердце сжимается от страха», «на сердце тяжело», или «легко», «всем сердцем любят». Если Человек эмоциональный, добрый, всех жалеет, то про
157
такого говорят, что «он все близко принимает к сердцу» Эмоциональным переживаниям соответствуют и различные ощущения в сердце.
Крупный советский психиатр Е. К. Краснушкин (1885 —1951) считал, что при эмоциональных состояниях наряду с изменением ритма сердечной деятельности происходят изменения кровоснабжения сердечной мышцы, которыми и объясняются наблюдаемые при эмоциях ощущения.
В. Кеннону принадлежат исследования по изучению влияния эмоций на физиологические функции. Им показано, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение надпочечниками адреналина, который также оказывает симпатикотоническое действие, в результате чего происходит перераспределение крови, усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной полости. Это перераспределение крови имеет полезное, адаптивное значение. Происходящие изменения в периферическом кровообращении служат основой для появления различных ощущений, таких, как ощущение напряжения в голове, биение в висках, шум в ушах, предобморочная пустота в голове и др. (Е. К. Краснушкин).
|
|
|
Хорошо известно, что больные с органическими поражениями сердца, пороками клапанов, как правило, не жалуются на сердце, не замечают нарушений его деятельности. Некоторые авторы считают, что при значительном органическом поражении сердца менее выражены невротические симптомы и психогенные реакции на состояние.
Изменения ритма сердечной деятельности, часто наступающие психогенно, могут вызывать различные страхи, особенно страх смерти. Это, по-видимому, связано с представлением людей о значении сердца и его ритмической деятельности — со здоровьем, а нарушения ее — со смертью.
Наряду с психогенными реакциями личности на сердечно-сосудистые расстройства у больных этой группы могут наблюдаться неврозоподобные нарушения, связанные с болезненным процессом и изменениями кровоснабжения органов. Так, при пороках сердца чаще всего встречаются неврастеноподобные состояния. Явления утомляемости отмечаются наиболее отчетливо при физических нагрузках, сами больные обычно предъявляют жалобы на физическую утомляемость. Первым признаком утомляемости, возникающей при умственной нагрузке, является повышенная истощаемость активного внимания. Это необходимо учитывать при трудовых рекомендациях. Истощаемость активного внимания наступает при длитель-
|
|
|
158
дой беседе с врачом, при проведении психологических экспериментов. Больные начинают делать грубые ошибки при счете, у них появляются неприятные ощущения в глазах при чтении, тяжесть в голове, иногда головная боль. В процессе беседы при утомлении больные могут дать реакцию раздражения, заплакать, отказаться от дальнейшего разговора. Иногда такое поведение может выглядеть неадекватным, так как беседа не носила эмоционально значимого характера для больного. Надо помнить, что подобные реакции возможны при утомлении, особенно если больному пришлось долго ждать приема или беседы.
При ухудшении соматического состояния раздражительная слабость может смениться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной становится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это указывает на ухудшение его соматического состояния и на более тяжелые психические расстройства.
|
|
|
При пороках сердца могут наблюдаться интеллектуальные изменения, которые проявляются в некоторой инертности мышления, сужении круга интересов. Снижение продуктивности в интеллектуальной деятельности обычно идет за счет медлительности и отвлекаемости.
Большое место среди психических нарушений занимают расстройства сна, который становится поверхностным, с частыми пробуждениями и сновидениями неприятного, а в ряде случаев устрашающего содержания.
Истероформные расстройства (В. П. Белов и В. В. Ковалев) проявляются в виде аффективно-моторных в аффективно-вегетативных пароксизмов. Возникновение указанной симптоматики часто бывает связано с психогенным воздействием или конфликтом.
Часто значимость травмирующей ситуации невелика, шо для больного она субъективно патогенная, поэтому в •беседах с такими больными необходимо проявлять осторожность и такт, учитывая их чрезмерную впечатлитель-(ность и ранимость.
При длительном течении болезни истероформные реакции, возникающие психогенно, могут смениться изменениями личности с появлением истерических форм поведения. Фольные становятся раздражительными, требуют к себе •ровышенного внимания, появляется стремление привлекать к себе внимание рассказами о необыкновенных событиях своей жизни и состояния здоровья. Замечание врача, что высказывания больного не имеют основания, а тяжесть болезни не столь велика, может вызвать у больного реакцию протеста с отказом от еды, лекарств, с Утяжелением истероформной симптоматики. Приведем пример.
|
|
|
159
Больная С, 34 лет, инвалид II группы (в прошлом учительница) Диагноз: порок митрального клапана. Заболела в возрасте 14—15 лет После продолжительного периода повышенной утомляемости, слабости плохого самочувствия и повышенной раздражительности был обнаружен порок сердца. С 20 лет периодически наступало состояние декомпенсации. Начало их связывает с большой физической и интеллектуальной нагрузкой (училась и работала). Стала испытывать слабость, утомляемость, появились отеки на ногах, одышка при быстрой ходьбе. Стала отвлекаема, с трудом усваивала учебный материал, была раздражительна, плаксива, обидчива. Неоднократно госпитализирована в терапевтические стационары. При поступлении обычно бывала вялой, безучастной ко всему, лежала отвернувшись, с врачом и больными разговаривала неохотно, почти не читала.
С улучшением соматического состояния становилась раздражительной, недовольной врачами и сестрами, вступала в конфликт, жаловалась, что ее недостаточно хорошо лечат, недостаточно внимательны к ней. Дальнейшее улучшение состояния сопровождалось изменениями взаимоотношений с окружающими.
После выписки обычно полгода чувствовала себя удовлетворительно, возобновляла занятия в институте, режим почти не соблюдала. В возрасте 30 лет окончила педагогический институт, но работать преподавателем не могла.
Тяжело переживала крушение своих планов, пыталась работать в библиотеке, но и там не справлялась, была медлительна, раздражалась по малейшему поводу, быстро уставала. Снова стали нарастать явления сердечной декомпенсации и больная была госпитализирована в терапевтическую клинику.
В отделении раздражительна, обидчива, всем недовольна, с врачом разговаривает вызывающе, обвиняет всех в неправильном лечении, бездушном к ней отношении.
При конфликтах возникает сердцебиение и «приступ судорог», больную начинает «бить» озноб. Приступ продолжается в зависимости от того, как много собирается вокруг нее «зрителей» и сочувствуют ли ей при этом. Сознание не теряет, может сообщить, какие процедуры ей делали и что говорили окружающие. Такие состояния возникали, если врач не оказывал ей внимания, если не начинал обход с нее, если студенты не подходили к ней или недостаточно внимательно с ее точки зрения слушали или осматривали.
Если во время ее рассказа видела улыбку у кого-либо из студентов, их жизнерадостный цветущий вид, сразу же начинался приступ.
У этой больной с первых лет болезни отмечаются недостаточная оценка своего состояния, отсутствие режима, чрезмерная физическая и интеллектуальная нагрузка, которые привели к ухудшению состояния и выявлению вначале неврозоподобных нарушений.
С ней не проводились правильные психотерапевтические беседы, направленные на перестройку жизненных планов и установок. Испытывая сочувствие к больной и видя ее стремление окончить институт, все шли навстречу, давая отсрочки, перенося экзамены, не думая о том, что после такой длительной нагрузки она окажется не адаптированной к условиям жизни, не сможет работать педагогом. Иными словами, силы ее расходовались напрасно.
В подобных случаях перед врачом стоит психологически трудная задача, психотерапевтическими беседами помочь больному смириться с дефектом и создать новУ*0
160
жизненную цель, новую установку. Тогда не возникнет внутренний конфликт, который был у больной С, между деланием, стремлением, жизненной установкой и ограниченными возможностями, связанными с серьезным забо-деванием.
Для ипохондрических расстройств при пороках сердца типичен стойкий сенестопатический синдром. Большое место в картине болезни могут занимать фобии, в происхождении которых часто играют роль психогенные и ятрогенные факторы.
I За последние десятилетия в связи с развитием сердечно-сосудистой хирургии стали известны психические нарушения, возникающие после операций на сердце. В частности, в динамике нервно-психических нарушений в послеоперационном периоде выделяют три этапа: адинамиче-ский, невротический и период обратного развития астенических явлений (В. В. Ковалев).
В первом периоде после операции на сердце больные истощаемы, несколько оглушены, безучастны к окружающей обстановке и своему состоянию. Они с трудом отвечают на вопросы, односложно, тихим голосом, быстро утомляются. Во втором периоде становятся более активными, отчетливо выступают ипохондричность и раздражительная слабость. Могут появиться двигательное беспокойство, тревога за состояние здоровья. Иногда возникает приподнятое настроение с говорливостью, беспечным отношением к своей болезни. Это поведение больных может представлять опасность для их физического состояния, так как они совершают резкие движения, порываются вставать. Сон нарушается, появляется иллюзорное восприятие окружающего, что еще более усложняет картину болезни и уход за такими больными. Они нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, которые, учитывая утомляемость и истощаемость больных, не должны быть продолжительными, а адресованные к больному слова просты и понятны; и назначении снотворных и транквилизаторов. С конца 2-й недели после операции наступает постепенное улучшение состояния.
Значение неврогенного, психогенного факторов при развитии приступов стенокардии и инфаркта миокарда отмечалось с давних пор. Г. Ф. Ланг относил грудную .'Жабу к заболеваниям нейрогуморального аппарата и придавал в ее возникновении решающую роль отрицательным Неотреагированным эмоциям.
Многие считают, что в сложном патогенезе развития Коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механизмов, часто способствующих повышению тонуса венечных сосудов, их спазму; 2) коронарный атеросклероз; 3)
* № 1724
161
обменные нарушения в миокарде; 4) изменение процессов свертывания крови с наклонностью к гиперкоагуляции.
По-видимому, в каждом отдельном случае развития болезни наблюдается комбинация указанных факторов что дает основание различным исследователям приписывать решающую роль то коронарному атеросклерозу, то коронарному спазму, то накоплению в миокарде симпато-генных и надпочечниковых катехоламинов.
В зарубежных работах большое значение придается преморбидным особенностям больных ишемической 6q-лезнью миокарда, выделяется так называемый коронарный тип, который отличается особыми чертами характера, такими, как стремление к достижению поставленной цели, отсутствие удовлетворения в работе и в отдыхе.
Еще Г. Ф. Ланг подчеркивал, что ишемическая болезнь миокарда развивается у волевых, целеустремленных людей, но склонных к глубокому и длительному переживанию отрицательных эмоций.
Указывается, что в профилактике такого грозного заболевания, как инфаркт миокарда, должны найти место не только мероприятия, воздействующие на основные патогенетические факторы заболевания, но и направленные на устранение «факторов риска», исключение или уменьшение отрицательных эмоциональных влияний.
В обучении больного избегать «факторов риска» основная роль принадлежит психотерапевтическим беседам, которые должны проводиться в специальных санаториях, профилакториях, поликлиниках (А. И. Гефтер и Н. В. Иванов).
Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обусловлены следующими причинами: расстройством мозгового кровообращения, которое сопровождает инфаркт миокарда, ухудшением питания головного мозга, кислородным голоданием, возникающим в связи с расстройством сердечной деятельности и нарушением дыхания, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Особое значение придается рефлекторному влиянию болевых импульсов на центральную нервную систему. Это рефлекторное воздействие связано с нарушением деятельности вегетативной нервной системы.
В картине нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда играют роль и психогенные компоненты, являющиеся реакцией больного на болезнь.
Выделяют несколько этапов в развитии нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда. В продромальном периоде появляются изменения психической деятельности, которые могут оцениваться как признаки церебральной ишемии. Больные испытывают ощуШе~
J62
«не «неясной затуманенной головы», нечеткость восприятия окружающего, невозможность сосредоточиться при умственной деятельности, головную боль, головокружение. Эти симптомы, как правило, сопровождаются изменениями в эмоциональной сфере — появляются предчувствия опасности, тревога, тоска, иногда эйфория. Указанные расстройства имеют «сигнальное значение» (Л. Г. Урсова). Врач при таких жалобах больного должен знать, что они служат предвестником инфаркта миокарда. Назначением сосудорасширяющих и успокаивающих средств можно предотвратить развитие этого заболевания.
В беседах с больными, длительно страдающими гипертонической болезнью, особенно в пожилом возрасте, надо объяснить «сигнальное значение» указанных симптомов (не запугивая больного и не внушая ему этих расстройств), стремиться научить больного правильно относиться к своим ощущениям и своевременно обращаться к врачу.
Основным проявлением острого периода является болевой синдром, который часто сопровождается безотчетным страхом смерти. В таком состоянии больные или лежат неподвижно, несколько отрешены от окружающего, или тревожны, двигательно беспокойны, суетливы, растеряны. Иногда это состояние нарастает и больные вскакивают с постели, ходят, говорят, несмотря на то что понимают опасность такого поведения и указывают на это врачу, но не могут успокоиться и лечь. В этих случаях нельзя ориентироваться на высказывания больных, на их как бы сознательное обещание не нарушать режим, а прибегать к успокаивающим средствам.
Имеется некоторая корреляционная зависимость между локализацией инфаркта и характером изменений психической деятельности.
При инфаркте задней стенки миокарда чаще наблюдаются безотчетный страх смерти, тревога, тоска.
Приведем пример.
Больная В., 49 лет, экономист. По характеру всегда была активной, деятельной, целеустремленной, добросовестной, прямолинейной. С 47 лет страдает гипертонической болезнью. Последние полгода работала с большой нагрузкой, уставала, возникали конфликты с сослуживцами. «Раньше могла сдержаться, теперь из-за повышенной раздражительности Делала замечания», подолгу переживала эта конфликты, мысленно перебирала обиды, нарушался сон. На работе возникла неприятность, волновалась, плакала. По дороге домой появился сильный приступ загрудинных болей, одновременно с ними безотчетный страх смерти, ■выли рвота, липкий пот, озноб. В тяжелом состоянии доставлена в больницу, где был поставлен диагноз инфаркта задней стенки левого Желудочка.
С самого начала пребывания в больнице крайне тревожна, подавлена, плачет, думает о будущем, которое представляется ей в мрачных красках. Спит плохо, по ночам не может отделаться от тяжелых
6»
163
переживаний, сновидения соответствуют характеру переживаний. Каждый день с надеждой смотрит на врача, успокаивается после психотерапевтической беседы, но вскоре снова начинает тревожиться.
С улучшением соматического состояния стала обидчивой, раздражительной, жаловалась на персонал, что ей не уделяют внимания, на шум доносящийся с улицы, на студентов, которые ее раздражали. Были назначены транквилизаторы Постепенно состояние выровнялось, появилась надежда на выздоровление, «снова приобрела способность владеть собой»
Эйфория в большинстве случаев сопровождает инфаркт передней стенки миокарда, а также наблюдается при комбинированных поражениях миокарда. Эйфория всегда служит признаком более тяжелого поражения мышцы сердца и более глубоких психических нарушений. Это осложняется еще и тем, что такие больные не соблюдают режим в связи с недостаточной оценкой своего состояния.
Иногда в картине психических нарушений преобладают апатия, адинамия. Такие больные лежат спокойно, не предъявляют никаких жалоб, не проявляют ни к чему интереса.
Все больные в остром периоде обычно жалуются на нарушения сна, в сновидениях находят отражение психогенные переживания, по содержанию которых часто удается выяснить психологические конфликты, скрываемые больными. Поэтому таких больных необходимо расспрашивать не только о самочувствии, но и о настроении, переживаниях, волнениях, сновидениях и др. Это позволит врачу выявить имеющиеся у больного установки, представления о болезни, об исходе, часто неправильные, основанные на случайных сведениях.
Врач должен уметь вселить в больного надежду на выздоровление. В беседе врача не допустима формальность или «панибратство».
В подостром периоде с улучшением состояния начинают нарастать явления раздражительной слабости, больные становятся более обидчивыми, раздражительными, их беспокоят разговоры, яркий свет, хождение студентов и персонала, шум транспорта. Необходимо помнить, что эти проявления психических нарушений представляют следующий этап в течении инфаркта миокарда и указывают на улучшение состояния. В этом периоде, кроме психотерапевтических бесед с разъяснением причин такого состояния, требуется назначение транквилизаторов.
При выздоровлении на более или менее длительный срок остаются астенические проявления. У некоторых больных возникает ипохондрическая фиксация на бывших в прошлом ощущениях, меняется отношение к болевому синдрому. Если до инфаркта миокарда многие больные не придавали значения боли в сердце, то после него даЖе
164
незначительные болевые ощущения в области сердца вызывают реакцию страха. У таких больных может возникнуть определенный стиль поведения. Они вырабатывают для себя особый щадящий режим, неукоснительно
| и формально соблюдают назначения врача, ограничивают круг обязанностей и знакомств, все свои интересы сосредоточивают на болезни, становятся эгоистичными и трудными в семье. В этом проявляются часто характерные для лиц, заболевающих инфарктом миокарда, такие черты,
г как прямолинейность, ригидность, формальное следование догмам и правилам. Во время болезни эти черты, как правило, заостряются, что находит отражение в опреде-
I ленном стиле поведения. Об этом надо помнить, давая рекомендации по соблюдению режима труда, отдыха и др. Если указанные формы поведения и реагирования закрепляются и ими определяется вся дальнейшая жизнь больного, то говорят об ипохондрическом развитии личности.
Такие больные нуждаются в постоянных психотерапевтических беседах, в длительном наблюдении психиатра. Только в результате упорной психотерапевтической работы удается вернуть больных к трудовой деятельности. При ревматизме психические изменения обусловлены
',' главным образом соматическим заболеванием. Терапевты выделяют несколько вариантов начала этой болезни, некоторые из них проявляются выраженными соматическими расстройствами: повышением температуры тела, болями в суставах и др. При этом варианте психические нарушения неотчетливы, вначале может наблюдаться непродолжительная личностная реакция на болезнь, особенно если в связи с ней нарушаются все дальнейшие планы. В этих случаях врач должен помочь больному смириться с фактом болезни и направить все его устремления на активное лечение.
После приступа остаются астенические явления, которые продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев и создают затруднения у детей и подростков в учебе. Такие дети нуждаются в длительном санаторном лечении. Родители должны быть соответствующим образом подготовлены к тому, что у детей могут наблюдаться повышенная утомляемость, раздражительность, обидчивость, плаксивость. Дети младшего возраста подвижны на уроках, разговаривают, нарушают дисциплину, грубо отвечают на замечания учителей. Меры наказания только ухудшают состояние. Родители должны быть предупреждены врачом, что при появлении подобного поведения, которое является результатом перенесенной болезни — проявлением астении, с ребенком надо обращаться к врачу.
165
При других вариантах в начале болезни отчетливо Выступают астенические нарушения в виде слабости, Пониженного настроения, быстрой утомляемости, потливости, снижения аппетита, недомогания, неприятных ощущений в конечностях. У детей и подростков появляется раздражительность, возникают конфликты в школе с педагогами и учениками, поэтому жалобы на плохое самочувствие могут расцениваться родителями как нежелание идти в школу. Поведение и жалобы таких больных иногда рассматриваются как возрастные капризы. У некоторых детей через определенный промежуток времени появляются симптомы ревмокардита, у других указанные явления проходят без соответствующей терапии, но в последующем обнаруживается уже сформировавшийся порок сердца.
Иногда заболевание начинается остро, температура тела повышается до 40° С, сознание изменяется, возникает состояние оглушенности, которое к ночи может смениться делириозным.
Изменения в психическом состоянии характерны даже для латентного периода ревматизма. В этих случаях возникают еще большие затруднения в постановке диагноза, так как картина психических расстройств может быть представлена близкими к шизофрении проявлениями, такими, как галлюцинаторно-бредовые, кататонические, тревожно-депрессивные, психопатоподобные синдромы. Больные нуждаются в консультации психиатра и лечении в психиатрической больнице.
Принято считать, что при ревматизме часто встречаются аффективные расстройства, депрессия, тревога, страхи, сочетающиеся с другими психопатологическими синдромами. Не типичны Явления аутизма, больные откровенно рассказывают лечащему врачу о своих переживаниях, поэтому большое значение имеет целенаправленная беседа с выяснением характера аффективных нарушений и содержания страхов.
Почти у 40% больных ревматизмом, находящихся в стационаре (по данным Е. К. Скворцовой — Молчановой), обнаруживаются невротические симптомы, среди которых преобладают астенические расстройства, истериофор-мные, фобические и ипохондрические состояния. Для этих больных большое значение имеют психотерапевтические беседы, ободряющие, успокаивающие, разъясняющие причины некоторых ощущений и вегетативных нарушений. Ревматические психозы могут носить острый и затяжной характер. Изменения сознания чаще по типу делириозно-го, со светлыми промежутками. Делирий может смениться ступором или субступорозным состоянием. Течение болезни часто волнообразное (то обострение, то затухание
166
симптоматики). После выхода из психоза наблюдается длительное астеническое состояние, в некоторых случаях могут появиться отдельные симптомы психоорганического расстройства.
Выделяются так называемые кардиогенные психозы При ревматических пороках клапанов сердца с нарушением кровообращения II и III степени.
В возникновении психических нарушений играют роль многие факторы: ревматический процесс в различных системах и органах, недостаточность функции печени и почек, отеки, кислородное голодание. Длительность этих нарушений психики от нескольких часов до 2—3 нед. При этом могут наблюдаться колебания в ясности сознания. Иногда больные сообщают о сновидном переживании отдельных сцен и ситуаций. Часто нарушен ритм сна. В ряде случаев наблюдаются эйфория, говорливость, некоторая суетливость, иногда состояние тревоги, страха. Сознание болезни, как правило, отсутствует.
При нарастании сердечно-сосудистой декомпенсации появляется расстройство речи, она обедняется, переставляются слоги, появляется бормотание.
Больных с психическими нарушениями при декомпен-сированных пороках сердца, как правило, не переводят в психиатрические стационары.
Изменения психической деятельности в связи с крупозной пневмонией известны давно. На причины их возникновения существуют различные точки зрения. Многие авторы признают большую роль алкогольной интоксикации в возникновении делириозных расстройств сознания при крупозной пневмонии.
В настоящее время выделяют два варианта острых психотических расстройств при пневмонии. Возникновение делириозного помрачения сознания в первые дни заболевания, как правило, наблюдается у лиц, действительно злоупотребляющих алкоголем. В этих случаях в профилактике психических расстройств и неправильного поведения больного имеет значение беседа врача в приемном отделении и выявление злоупотребления больными алко-олем у самого больного и его родственников. Тревожный он в первую ночь, страхи, которые испытывает больной, алобы на внешние раздражители, наличие гипнагогиче-ких галлюцинаций указывают на возможность возникно-ения психотического состояния.
Приведем пример.
Больной В., 34 лет, тракторист. Развивался правильно, учился средне, по характеру спокойный и уравновешенный. Алкоголь употребляет по 1 стакану 2—3 раза в неделю. 2.XI во время переезда через реку на тракторе вынужден был несколько раз опускаться в воду, чтобы исправить поломку. Вернувшись домой, выпил 2 стакана водки. Иа
167
следующий день появились боли в правом боку и повысилась температура, был госпитализирован в терапевтическое отделение, лечили пенициллином и стрептомицином. Первую ночь спал спокойно, затем стал жаловаться на бессонницу и обилие неприятных сновидений, часто просыпался в страхе, испытывал сердцебиение, просил не гасить на ночь свет, оставить дверь палаты открытой, чтобы видеть дежурную медицинскую сестру В ночь на 4-е сутки «бредил», не спал, был тревожен, пытался вставать с постели, жаловался, что его кусают блохи, смахивал их с тела, уверял, что видит их. Затем «увидел», что к нему пришла жена, вскочил с постели, выбежал в коридор, где возникло коллаптоид-ное состояние с цианозом и одышкой.
Придя в себя, был тревожен, суетлив, пытался куда-то бежать, испытывал страх, казалось, что он среди врагов, «фашистов», что его собираются убить, сжечь живьем, громко кричал, звал на помощь, персонал принимал за врагов, больницу — за «подвал пыток». Был переведен в психиатрическое отделение, где через сутки после инъекций аминазина явления психоза прошли.
У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, можно наблюдать острое психотическое состояние при разрешении крупозной пневмонии, когда температура уже снизилась и идет активное рассасывание очага воспаления.
Известны случаи, когда врачи поликлиник, не придавая достаточно серьезного значения тяжести состояния у молодых больных после снижения температуры, не посещали их на дому, а настаивали на приходе в поликлинику.
Именно эта дополнительная нагрузка может спровоцировать психическое состояние с бурным развитием клинических проявлений делириозного помрачения сознания, опасными для больных и окружающих поступками и действиями.
У многих больных после перенесенной крупозной пневмонии астенические симптомы сохраняются на более или менее длительный срок.
Так называемые психосоматические болезни
Психосоматическими болезнями принято считать такие, при которых одним из этиологических факторов является психотравмирующее переживание, чаще действующее длительно, хронически. К психосоматическим заболеваниям относят гипертоническую болезнь, бронхиальную астму, язвенную болезнь, заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и др.).
Развитие технического прогресса и цивилизации неизбежно привело к изменению структуры заболеваемости. В большинстве экономически развитых стран почти не встречаются особо опасные инфекции, резко сократились туберкулез и венерические заболевания, но большую роль играют неэпидемические и дегенеративные болезни, такие, как сердечно-сосудистые, злокачественные новообразования, нервно-психические расстройства.
168
Изменение характера болезней связано со многими отрицательными сторонами «цивилизации», такими, как нервное напряжение в связи со все возрастающими темпами жизни, автоматизацией и механизацией производства, употреблением в пищу различных продуктов неживотного, !часто синтетического, химического происхождения.
Несмотря на то что в нашей стране механизация и автоматизация направлены на облегчение труда работающих и к минимуму сведены факторы, ведущие к социальному конфликту, существуют различные моменты, отрицательно влияющие на здоровье людей (эмоциональное напряжение при выполнении ответственных заданий, нарушения режима труда и отдыха, семейные и сексуальные конфликты).
Термины «психосоматическая медицина», «психосоматические расстройства» стали использовать для того, чтобы подчеркнуть, что умозрительное разделение психики и соматики при некоторых условиях вредно. Подчеркивалось, что если в XIX веке был достигнут несомненный успех в соматическом подходе к инфекционным болезням 'я метаболическим расстройствам, то этого нельзя сказать о некоторых соматических заболеваниях (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма), в возникновении которых важную роль играют психогенные факторы. При изучении этих болезней возникают сложные противоречивые вопросы, связанные с этиологией и патогенетическими механизмами, которые, по-видимому, еще находятся на границе наших знаний о процессах жизнедеятельности человека1.
Исходя из психосоматических концепций, следует считать, что даже кратковременные или преходящие события могут оказать глубокое влияние на состояние организма путем изменения основных процессов, на которые они накладываются; они могут играть важную (но не обязательно доминирующую) роль в этиологии расстройств наряду с другими факторами, например, с генетическими или алиментарными.
«Психологический стресс» (событие внешней среды, способное вызвать в организме внутренние эффекты путем воздействия на воспринимающий аппарат организма) данной жизненной ситуации может быть понят лишь При рассмотрении с точки зрения определенного лица, так (Как то внутреннее значение, которое оно имеет для Последнего, связано с его прошлым и уровнем психического развития.
1 Психосоматические расстройства, 13-й доклад Комитета экспертов вОЗ по психогигиене, Женева, 1965.
169
Объединяет психологическую и соматическую сферу аффект, который может выражаться в форме тоски, постоянной тревоги, опасений. Если внешние проявления этих аффектов усилием- воли подавляются, то патогенное действие их ведет к изменениям во внутренних органах. Таким образом, психосоматические болезни в отличие от психогенных характеризуются как бы тенденцией к саморазвитию. Возникнув психогенно, они могут вызывать в головном мозге ответные реакции, которые активизируют нейроэндокринную систему и вызывают тем самым функциональные изменения органов и систем уже независимо от продолжающейся психотравмирующей (или стрессовой) ситуации.
П. К. Анохин в возникновении указанных болезней большую роль придает отрицательным эмоциям и развивает идею эмоционального комплекса, который является центральным в эмоциональной жизни человека. Этот комплекс обладает мощным в энергетическом отношении возбуждением и мобилизует не только то, что связано с ним адекватными связями в прошлом опыте. Будучи задержанным во времени, он может расширяться, образуя новые функциональные связи.
Таким образом, создаются благоприятные условия для возникновения крайне порочных корково-подкорковых циркуляции возбуждения по типу «ловушки» или заколдованного круга. В этот цикл все с большей интенсивностью вовлекаются как вегетативные компоненты (сосуды, кишечник), так и соматические (мимика, речь, движения). П. К. Анохин разделяет компоненты эмоционального разряда на «управляемые» и «неуправляемые». Человек легко может подавить выражение эмоции на лице, но ему не удается это сделать в отношении сосудистого или кишечного компонента эмоций.
Среди многообразия типов личностей встречаются такие, которые в связи с особенностями воспитания и развития склонны тормозить внешние проявления эмоциональных реакций. Они выглядят собранными, сдержанными, целеустремленными, напоминают гармоничных личностей, но при детальном изучении, оказывается, что именно они подвержены психосоматическим болезням.
Многие исследователи отмечали, что лица, заболевшие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвенным колитом, отличаются определенными чертами характера. У одних это проявляется в чрезмерной категоричности суждений, прямолинейности в оценке поступков окружающих, бурных эмоциональных реакциях, У других в постоянной тревожности, сензитивности, эмоциональной насыщенности переживаний без достаточно Bbij раженного внешнего их проявления. Среди этих личностей
170
встречались взрывчатые, угрюмые, всегда всем недовольные и подозрительные. Известно, что подобные черты характера могут быть связаны с перенесенными в прошлом черепно-мозговыми травмами, особенностями воспитания и условиями жизни в детстве (материальные лишения, плохое питание и другие лишения, связанные с войной, и др.).
У всех лиц, заболевших язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки или язвенным (спастическим) колитом, изменена психическая деятельность. Больные становятся раздражительными, обидчивыми, нарушается еон, снижается работоспособность, появляются быстрая утомляемость, потливость, сердцебиение. У некоторых лиц эти нарушения настолько выражены, что вынуждают обратиться к невропатологам, у других ни сами больные, ни врачи из-за небольшой выраженности указанных расстройств не придают им значения и никакой специальной терапии не применяют. Только при детальном расспросе удается выяснить, что у этих больных стали чаще возникать конфликты дома и на работе, а также в тех лечебных учреждениях, куда они обращаются. Контакты 1С медицинским персоналом еще больше затрудняются, если у больных отчетливо проявляются взрывчатость, ипохондрическая настроенность и явления канцерофобии. Изучение преморбидных особенностей показывает, что наряду с внешней сдержанностью, целеустремленностью, уравновешенностью, наблюдаемых до болезни, у больных отмечаются костность, ригидность, прямолинейность, формальное понимание долга. При конфликтах у них чаще наблюдаются реакции гнева, раздражения, чем тревожного беспокойства. Несколько реже язвенная болезнь и язвенный колит возникают у мягких натур с чертами повышенной тормозимости и выраженным «чувством неполноценности» и им также бывают свойственны наряду с астенической тревожностью черты ригидности, упрямства.
У некоторых больных до болезни отмечаются взрывчатость и паранойяльность.
Неспецифический язвенный колит — тяжелое соматическое заболевание, обычно продолжающееся многие годы, для которого характерны кишечные кровотечения, запоры и поносы. Причины болезни до сих пор не выяснены. Некоторые рассматривают колит как чисто психогенное заболевание, другие это отрицают, но все исследователи обращают внимание на четкие психические нарушения.
При язвенном колите почти всегда наблюдается астения в сочетании с депрессией, выраженность которой обычно различна. В легких случаях — это тревога и боязливое ожидание, иногда несобранность и растерян-
171
ность; в тяжелых — выраженная апатическая депрессия. Эта депрессия, по мнению Б. А. Целибеева, всегда соматогенная, но реактивные моменты играют большую роль. «Больные находятся в состоянии формально ясного сознания, но совершенно безучастны к окружающему, тусклы, малоподвижны, печаль сочетается с оттенком безнадеж! ности». Иногда после операции апатическая депрессия может смениться реактивно-невротическими расстройствами, которые связаны с наличием противоестественного заднего прохода и необходимостью носить калоприемник.
При спастическом колите соматическое состояние больных бывает более благоприятным, в то время как психические проявления отчетливы. Они выражаются в невротических симптомах, астении, невротической депрессии, истерических реакциях, фобиях.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при медленном начале и вялом течении болезни психические нарушения исчерпываются соматогенной астенией. У таких больных наблюдаются слабость, повышенная утомляемость, неглубокий сон, обидчивость, плаксивость. Взрывчатость и раздражительность в этих случаях нечетко выражены.
У других больных появлению язвенной болезни предшествуют реактивные (чаще депрессивные) или невротические (астенические) симптомы, часто характерна картина невротической депрессии, которая сопровождается жалобами на боли и неприятные ощущения в области желудка и сердца. До помещения в стационар такие больные лучше себя чувствуют вне психотравмирующей ситуации, отмечается зависимость между ухудшением соматического состояния и психическими расстройствами. Такие больные обычно тревожно спят, бывают взрывчаты и раздражительны, но в основном испытывают подавленность и слабость. Имеются суточные колебания состояния. Обычно в утренние часы состояние хуже, чем вечером. Но это не тоска, как бывает при циклотомии, а вялость и слабость, как у неврастеников.
При утяжелении течения язвенной болезни или неспецифического язвенного колита, появлении кровотечений, похудании, болях, утрате трудоспособности могут возникнуть реактивные состояния с тревогой, отчаянием, иногда с суицидальными мыслями. Истерические реакции в таком состоянии наблюдаются редко. Если и бывают представлены, то носят характер сенсомоторных или вегетативных расстройств (в виде потливости, подергиваний, кома в горле, чувства жара и др.).
При операции по поводу язвенной болезни желудка и резекций желудка необходимо помнить об особенностях клинической картины, «демпинг-синдрома». Эта особен-
172
ность заключается в том, что через 10—20 мин после приема пищи появляются приступы острых болей, слабость, потливость, тошнота, рвота, сердцебиение, головокружение, иногда имеющие выраженный характер и напоминающие коллаптоидные состояния.
От этих нарушений отличаются расстройства, которые укладываются в картину гипогликемии, возникающей обычно через l'/г—Зч после еды и носящей также характер приступов. В разграничении этих состояний
|' большую роль играет умение врача подробно расспросить больного, уговорить провести обследования. Больному необходимо разъяснить причины возникающих у него
I нарушений.
При так называемых психосоматических заболеваниях (язвенная болезнь желудка, язвенный колит и др.) иногда приходится прибегать к оперативному вмешательству, поэтому большое значение имеет подготовка к операции Необходимость оперативного вмешательства может возникнуть внезапно.
У больного неизбежно появляется эмоциональная реакция беспокойства и тревоги при островозникающих заболеваниях, требующих оперативного вмешательства. В таких случаях имеет значение и внезапность ситуации, и болевой синдром, и реакция личности на это несчастье
Травмирует психику и сама необходимость обстановки и ситуации, необходимость принять быстрое решение, вид больницы, врачей, испуганных родственников. Of правильного и психотерапевтического подхода врачей в данной ситуации не только к больному, но и к его близким зависит многое в поведении и дальнейшем состоянии больного. Поэтому необходимо по возможности учитывать личность больного, уметь успокоить его, убедить в необходимости оперативного вмешательства, дать понять,
^ что иного выхода нет. Врач должен стремиться к тому, чтобы максимально смягчить страх больного перед плановой операцией.
Такой больной ищет поддержки у врача, у родных,
• поэтому беседы с близкими больного должны носить строго продуманный характер, чтобы через них психотерапевтически воздействовать на больного. Больной и родственники должны быть твердо уверены в необходимости оперативного вмешательства.
У многих больных перед операцией возникает чувство
I страха за свою жизнь. Разговоры с другими больными, известие о погибших во время операции могут не только вызвать у больного страх, но и оказать неблагоприятное влияние на исход операции.
Психозы в послеоперационном периоде при язвенной болезни или при неспецифическом язвенном колите встре-
173
чаются сравнительно редко и по происхождению являются ситуационно-соматогенными, большое значение имеют особенности личности в виде тревожно-паранойяльных ее черт (В. П. Белов).
Состояния помрачения сознания наблюдаются обычно при выраженной интоксикации и соматическом истощении. При неспецифическом язвенном колите часто возникают паранойяльные расстройства (бред преследования или отравления), при язвенной болезни—депрессивные состояния и ипохондоические идеи.
Типичным психосоматическим заболеванием является гипертоническая болезнь.
Гипертоническая болезнь отличается от собственно психогенных болезней тем, что возникшая психогенно, в последующем продолжает развиваться по своим механизмам, независимо от того, существует травмирующая ситуация или она дезактуализировалась.
Подчеркивая дезактуализацию психической травмы, необходимо учитывать, что сама болезнь для ряда личностей является психической травмой, которая утяжеляет течение гипертонической болезни. В то же время психические нарушения, связанные с гипертонической болезнью, могут приводить к затруднениям во взаимоотношениях с окружающими и к конфликтам, которые также вызывают обострение заболевания. Изменения психики приводят к тому, что эмоциональные реакции становятся малоподвижными, появляется наклонность к «застреванию» на неприятных переживаниях, которые в свою очередь создают условия для повышения артериального давления. Таким образом создается характерный для психосоматических заболеваний порочный круг: психические нарушения ведут к возникновению соматических расстройств, которые в свою очередь усложняют и утяжеляют психические проявления.
Изменения психики при гипертонической болезни разнообразны, они зависят от особенностей личности больного, тяжести и стадии гипертонической болезни.
В додиагностической стадии, т. е. тогда, когда еще диагноз гипертонической болезни не поставлен и повышение артериального давления не выявлено, могут наблюдаться астенические симптомы (раздражительность, нарушение сна, более быстрая утомляемость, головные боли), которые больной обычно описывает после обнаружения у него повышенного артериального давления. Часто гипертонической болезни предшествует длительная психотрав-мирующая ситуация, и астенические расстройства, вызванные именно ею, могут носить вначале психогенный характер.
Для некоторых больных, особенно если они уже
174
имеют представление об этом заболевании, если их родственники болели или умирали от гипертонической болезни, при тревожно-мнительном характере обнаружение высокого артериального давления воспринимается как Трагедия, катастрофа, крушение всех надежд. У этих больных наблюдаются выраженные психогенные нарушения: подавленное настроение, прикованность внимания к болезни, тревожные опасения за свое здоровье. Такие больные постоянно посещают врачей, сами следят за показателями артериального давления, все их мысли сосредоточены на этом, снижается работоспособность, круг интересов ограничивается фиксацией на болезни и домашними делами. Весь режим строится таким образом, чтобы не вызвать повышения артериального давления. Во имя здоровья такие лица отказываются от увлечений, театров и концертов, не ходят в гости, чтобы не нарушить режим, аккуратно, до педантизма соблюдают назначения врача. Спят они поверхностно, часто можно наблюдать расстройство засыпания по типу невроза ожидания, особенно если сну придается решающая роль в нормализации артериального давления.
В этом периоде большое значение имеют беседы врача, направленные на разъяснение и успокоение больного. Можно пользоваться и специальными психотерапевтическими методиками, хороший эффект дает аутогенная тренировка, назначение транквилизаторов, которые несколько смягчают наклонность к аффективным реакциям, тревогу и напряженность.
У другой группы больных диагноз гипертонической болезни не вызывает какой-либо реакции, скорее они отрицают факт болезни, отказываются от лечения, продолжают вести прежний образ жизни, игнорируют заболевание. Такие реакции часто наблюдаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем, когда имеется анозогнозия соматических расстройств.
Многие больные правильно оценивают свое состояние, принимают соответствующее лечение. Считают, что гипертонической болезнью чаще заболевают лица с определенными чертами характера, такими, как сдержанность и целеустремленность, прямолинейность и категоричность в суждениях в сочетании с некоторой ригидностью. Несколько реже гипертоническая болезнь возникает у лиц с эмоциональной неустойчивостью, демонстративных или робких, застенчивых с тревожно-мнительными чертами характера. Указанные особенности преморбида обычно несколько заостряются с появлением гипертонической болезни, в связи с чем у больных возникает больше поводов для эмоционального напряжения. В развитии гипертонической болезни выделяют этап, для которого
175
характерны астенические расстройства. У некоторых больных в это время появляются навязчивые опасения за свое здоровье, иногда сравнительно быстро формируются истерические реакции и истерические формы поведения.
Терапевты и невропатологи могут допускать ошибки в поведении и обращении с такими больными. Не обнаружив у них явных признаков соматического или неврологического расстройства, врачи говорят больным, что они здоровы, должны взять себя в руки, что их «болезнь не болезнь, а притворство», чем создают конфликтную ситуацию. Врач всегда должен помнить, что истерические нарушения (вегетативные и сенсомоторные) в своем возникновении имеют элемент «условной приятности и желательности» (И. П. Павлов)', как защитной реакции, освобождающей этого человека от непереносимой для него ситуации. Прежде всего врач должен объяснить больному причину его состояния, убедить, что расстройства нервной системы могут быть органические и функциональные и у него функциональное расстройство, которое обратимо, и при соответствующей терапии нарушенная функция восстановится, но для этого необходимы консультация специалиста, прием лекарств и др.
При прогрессировании гипертонической болезни нарастают психоорганические расстройства, которые выражаются в истощаемости, утомляемости, слабодушии, нарушениях памяти, колебаниях настроения. При этом больные становятся обидчивыми, придают большое значение мелким неприятностям, житейским неудачам, склонны фиксировать на них свое внимание.
В беседе с врачом часто обнаруживается эта сенситив-ность, иногда вязкость и обстоятельность мышления, а также ипохондрическая фиксация на различных ощущениях.
Бронхиальная астма — заболевание, б котором основным симптомом является удушье, обусловленное нарушением проходимости бронхов. Заболевание известно давно, о нем имеется упоминание в афоризмах Гиппократа. В середине XVII века Гельмонт и Виллис ввели понятие «нервной», или спазматической, астмы, характеризующейся внезапными приступами. В первой половине XIX века Г. И. Сокольский, подчеркивая значение нервного компонента в патогенезе всякой одышки, рассматривал бронхиальную астму как особую форму одышки, происходящую от судорожного сжатия легких и названную им «нервной одышкой».
Большинство исследователей в настоящее время счита-
1 Павлов И. П. Поли. собр. соч. Л., 1951, т. III, кн. 2, с. 209. 176
ют, что в возникновении астматических приступов определенное значение имеют психические травмы и эмоциональное напряжение.
Представители психосоматического направления рассматривают бронхиальную астму как типичное психосоматическое заболевание, а свойственные этим больным черты характера (аккуратность, обязательность) оценивает как «профильные», присущие «аллергической личности». По наблюдениям отечественных психиатров, указанные особенности не определяют структуры личности заболевающих бронхиальной астмой, у них наиболее часто отмечаются возбудимость и тормозимость, как правило, не достигающие выраженности психопатии.
Специфика психической деятельности и поведения больных бронхиальной астмой обычно складывается из личностных реакций на болезнь, которые находятся в прямой зависимости от преморбидных особенностей. Реакция на болезнь зависит от тех же факторов, что и при других заболеваниях, клиническая картина реакции также исчерпывается основными вариантами. Выраженность расстройств в большинстве случаев обусловливает острота и внезапность начала болезни.
При хроническом течении болезни и необходимости в связи с этим длительное время находиться в соматических стационарах появляются изменения личности (патологические развития, в структуре которых переплетаются реактивные и соматические нарушения, причем, так же как и при других соматических заболеваниях, выступает обратная пропорциональность этих компонентов, с нарастанием соматогенных расстройств уменьшается удельный вес психогенных и наоборот («психосоматическое балансирование» Барюка, Е. К. Краснушкина).
В картине психических нарушений при бронхиальной астме большое место занимают страхи, возникающие как реакция на приступ и как мучительное ожидание приступа удушья. У некоторых больных появляются страхи не только перед приступом бронхиальной астмы, но и другие ипохондрические страхи, например за сердце. Больные опасаются, что деятельность сердца нарушится в связи с приемом лекарств, которые могут «испортить сердце». Из-за этих страхов' часто возникают затруднения в лекарственной терапии, и поэтому большое значение приобретает психотерапевтическая работа с больными, страдающими бронхиальной астмой.
Сравнительно реже ипохондрических фобий возникают различные истероформные расстройства, но они обычно носят характер вегетативных и сенсомоторных пароксизмов, без выраженных истероподобных форм поведения.
Приведем пример.
177
У больной Г., 32 лет, приступ бронхиальной астмы возник остро после сообщения мужа, что он ее оставляет и уходит к другой женщине. В состоянии тяжелого приступа была доставлена в больницу. Никакие противоастматические средства не купировали приступ. Возникла опасность для жизни больной. Был приглашен муж больной и ему сообщено о ее состоянии, после чего он согласился повидаться с женой и сообщить об изменении своего решения. Через некоторое время приступ купировался.
В данном случае в возникновении приступа бронхиальной астмы играл решающую роль истерический механизм.
Большое место в системе лечения бронхиальной астмы должны занимать рациональная психотерапия и обучение больного приемам аутогенной тренировки. Если истерические припадки носят характер приступов удушья и возникают в связи с травмирующей ситуацией, то хороший результат наблюдается при гипнотерапии.
При первом приступе бронхиальной астмы, при котором особенно выражено чувство страха в связи с удушьем, правильная беседа врача, ободряющая и успокаивающая не только больного, но и его родственников, имеет основное значение для дальнейшего лечения этого заболевания.
Особенности психологии больного с эндокринной патологией
В настоящее время хорошо известно, что при многих эндокринных заболеваниях наблюдаются различные психические отклонения, диапазон которых весьма велик — от выраженных психозов до едва уловимых изменений личности.
Большая роль в систематическом изучении психических отклонений при эндокринных заболеваниях принадлежит Манфреду Блеилеру. В 1954 г. вышла его монография «Эндокринологическая психиатрия». По утверждению М. Блейлера, каждое длительное эндокринное расстройство ведет к изменениям психики, но различные при отдельных формах болезни, они отчетливо выражены, например, при гипертиреозе и невелики при кастрации.
Психопатологические изменения, наступающие при эндокринных заболеваниях, М. Блейлер объединил в рамки «неспецифического эндокринного психосиндрома», в структуру которого входят обычно нарушения настроения и расстройства побуждений и инстинктов.
«Эндокринный психосиндром», по М. Блеилеру, включает в себя только те психические расстройства, которые возникают при эндокринных заболеваниях и не являются результатом диффузного поражения головного мозга или психогенной реакции.
178
Отдельные эндокринные заболевания в структуре «эндокринного психосиндрома» могут иметь свои особенности. При обследовании больных с эндокринными заболеваниями врач должен учитывать их психические особенности и соответственно вести расспрос и психотерапию, а также давать соответствующие рекомендации по уходу .среднему медицинскому персоналу: так, надо помнить, что \у больных с гипотиреозом наблюдается повышенная потребность в тепле и просьбы закрыть форточку или укрыть дополнительным одеялом не являются капризами больного, так же как у больных с гипогликемией повышено чувство голода и часто съеденный кусок пищи предотвращает гшюгликемическое состояние.
У больных, страдающих эндокринными заболеваниями, наблюдаются замедление мышления, затруднение в формулировании ответа, поэтому для сбора необходимых анамнестических сведений требуется много времени и терпения.
Эти больные часто отличаются повышенной аффектив-ностью, у них легко возникают эмоциональные реакции, они требуют к себе особого внимания.
В возникновении психозов и непсихотических изменений психики при эндокринных заболеваниях играют роль не только собственно эндокринные расстройства (избыток или недостаток гормона), но и возникающие в связи с ними изменения в нервной системе. Большое место занимают и различные психогенные факторы, такие, как реакция на болезнь, изменение социального положения, взаимоотношения с родными, госпитализация {длительное пребывание в лечебном учреждении и изменение в связи с этим личности).
Акромегалия. При акромегалии многие исследователи (М. Блейлер, Т. А. Доброхотов, Б. А. Целибеев и др.) отмечали апатию и астению. У этих больных часто наблюдаются повышенная сонливость, вялость, отсутствует реакция на изменение своей внешности, что по мнению Б. А. Целибеева, связано с эмоциональным потускнением, которое наряду с этим не приводит к равнодушию к близким, к своей судьбе, к работе. Для этих больных характерны повышенная обидчивость, раздражительность, придирчивость и ворчливость. В ряде случаев бывают состояния дистрофии с преобладанием тоскливо-злобного аффекта с повышенным стремлением к двигательной активности. Во время лечения в стационаре поведение больных может меняться часто, без связи с внешними раздражителями. Так, вялые, апатичные, как бы безразличные к окружающему, могут сделаться ворчливыми, придирчивыми, давать неадекватные злобные реакции на окружающих, суетиться, вмешиваться не в свои дела.
179
У многих больных наблюдаются расстройства памяти, приближающиеся к амнестическому синдрому. Такие больные вынуждены все записывать, и общение с ними, особенно выявление объективных сведений, бывает из-за этого затруднено.
Могут наблюдаться ипохондрические жалобы, они обычно малоконкретны, расплывчаты, напоминают ипохондрические расстройства при шизофрении. Имеют место психосенсорные расстройства типа нарушений — «схемы тела». Бредовые идеи редки и эпизодичны.
Паигипопитуитаризм (недостаточность гипофиза). Пан-гипопитуитаризм и заболевания, вызванные поражением передней доли гипофиза (кахексия Симмондса, синдром Шихана), обычно сопровождаются атрофией половых желез, щитовидной железы и надпопечников.
Гамбургский патологоанатом М. Симмондс в 1914—1918 гг. подробно описал случай поражения доли гипофиза, сопровождавшийся кахексией и смертельным исходом. Развивается эта болезнь чаще у женщин в послеродовом периоде, но возможно ее возникновение и у мужчин в связи с травмой, опухолью или мозговой инфекцией. Характерны похудание (до 40% потери массы), слабость, аменорея, нарушения аппетита, сна, зябкость.
Поздние трофические нарушения: ломкость ногтей, выпадение волос и др.
Ливерпульский патологоанатом Шихан в 1937—1938 гг. описал некроз передней доли гипофиза как проявление послеродовых осложнений.
М. Блейлер отмечал, что в начале этого заболевания имеют место только эмоциональные нарушения, затем может нарастать вялость, потеря интересов и влечений.
Мать, страдающая этим заболеванием, может утратить в таком состоянии интерес к детям, может лежать в грязи, не есть сама и не кормить детей.
Основным симптомом, по мнению М. Блейлера, является апатия, которая может сопровождаться астенией и адинамией. Ведущей является астения с мышечной слабостью, апатия с оттенком легкой депрессии. Больные обычно лежат в постели, отвернувшись к стене, на вопросы отвечают с небольшой задержкой. Отмечается ослабление запоминания. Больные с трудом усваивают текущие события, при беседе необходимо учитывать это.
Наблюдающиеся в раннем периоде заболевания расстройства пищеварения, извращения аппетита, рвота, запоры, понос, приступообразные боли в животе могут привести к мысли о наличии какого-то желудочно кишечного заболевания с последующим обследованием и даже к операции.
Необходимо помнить, что подобная клиническая картина иногда наблюдается при нервной анорексии (orexis—■ аппетит, an — отрицание).
Нервная (психическая) анорексия как самостоятельное заболевание была выделена во второй половине XIX века.
180
Наблюдается у девочек-подростков, девушек и молодых женщин, которые без каких-либо соматических заболеваний начинают упорно отказываться от еды, в результате чего у них наблюдается резкое исхудание до кахексии аменорея.
У таких больных обычно сохраняется активность, они продолжают работать или учиться, но обращают внимание окружающих своим похуданием.
Выделяют истинную анорексию (отсутствие аппетита) и вторичную, при которой наблюдается сознательное ограничение в еде из-за убеждения (бредового или сверхценного) в излишней полноте (М. В. Коркина).
При вторичной анорексии, как правило, нет потери аппетита, больные борются с голодом. Кроме отказа от еды или применения специально ими придуманной диеты, они пользуются изнуряющими гимнастическими упражнениями, вызывают рвоту, принимают различные гормональные препараты. Такие больные всегда скрывают свое поведение и их причины, поэтому возникают большие затруднения при проведении обследования в терапевтическом стационаре.
Первичная анорексия характеризуется истинным отсутствием аппетита, и отказ от еды не носит целенаправленного желания похудеть.
У истерических личностей отсутствие аппетита, похудание, беспокойство близких по этому поводу и чрезмерное к ним внимание может способствовать закреплению этой реакции по типу «условной приятности и желательности» и повторяться "при любых жизненных затруднениях.
У тревожно-мнительных личностей анорексия может возникать в периоды ответственной работы при эмоциональном напряжении, тревоге и беспокойстве.
Для правильной оценки отказа от еды врач должен собрать анамнестические сведения, разобраться в причинах имеющегося психологического конфликта, провести психотерапевтическую работу, суметь убедить в необходимости консультации у психиатра.
Если при болезни Симмондса и синдроме Шихана назначать нейролептики нельзя, так как они тормозят деятельность передней доли гипофиза и коры надпочечников и могут блокировать реакцию коры надпочечников на АКТГ, то при нервной анорексии применение некоторых нейролептиков оправдано.
Синдром Иценко — Кушинга. Кушинг в 1932 г. описал заболевание «питуитарный базофилиз» (базофильная аденома гипофиза). Н. М. Иценко в 1924 г. наблюдал и описал заболевание со сходной клинической картиной и в дальнейшем связывал его возникновение с поражением гипофиза и промежуточного мозга.
181
Клиника и патогенез многообразны, поэтому чаще пользуются понятием «синдром».
У больных при наличии синдрома Иценко — Кушинга отмечается трудность общения с окружающими. Они обычно капризны, избирательно общительны, непостоянны в своих реакциях. Психотерапия оказывается малоэффективной. Беседы о болезни часто ведутся в ироническом тоне. У этих больных наблюдаются различной выраженности депрессии, почти всегда с психогенным оттенком как проявление реакции на свою болезнь.
В отличие от других больных с эндокринной патологией, у них обычно более четкие реакции на свое заболевание и на изменившуюся внешность.
Иногда не наблюдается стойкой депрессии, а тоска сменяется раздражительностью, глухим недовольством и злобностью, апатией или пустой эйфорией.
Эти больные часто предъявляют массивные ипохондрические жалобы, которые представляют контраст с их внешним, как бы очень благополучным видом.
У больных с синдромом Иценко — Кушинга наблюдается склонность к нарушению режима, нетерпимость к минимальным требованиям дисциплины. Порой они проявляют детскую капризность и недисциплинированность, требуют себе дополнительных прогулок, не хотят гасить свет в палате, жалуются, плачут, вступают в конфликт, уходят с территории больницы и др.
У этих больных могут наблюдаться состояния деперсонализации и нарушения схемы тела. Могут возникать периоды с двигательной активностью, доходящие, по мнению М. Блейлера, до степени дромоманического синдрома. Врач должен помнить о возможности возникновения таких состояний, уметь психотерапевтическими беседами с больными и персоналом корригировать трудности в заимоотношений.
При большой давности заболевания обычно наступают интеллектуально-мнестические расстройства.
Психические нарушения при лечении стероидными гормонами. Лечение гормонами гипофиза и коры надпочечников в последние десятилетия стало широко применяться при различных заболеваниях (бронхиальная астма, язвенный колит, ревматизм, болезнь Аддисона, красная волчанка и др.).
Чаще всего применяют глюкокортикоид — кортизон и гормон гипофиза — АКТГ. Вскоре у людей, получавших эти препараты, стали отмечать нарушения психической деятельности от легких изменений настроения до развернутых психозов.
При приеме кортизона и АКТГ наиболее часто наблюдаются аффективные расстройства. Появляется приподня-
182
тое, радостное настроение, «чувство комфорта», прилив физических и умственных сил. Эйфория не всегда сопровождается улучшением физического состояния, в ряде случаев может ему предшествовать. При продолжении приема гормональных препаратов эйфория может смениться астенией, вялостью, апатией или перейти в гневливость, раздражительность, тяжелую бессонницу и депрессию. Эйфоризирующее действие стероидных гормонов может привести к привыканию. Это действие, по мнению многих авторов, более выражено во время первых курсов лечения, затем значительно ослабевает.
Некоторые авторы отмечают, что больные, принимающие эти препараты, бывают похожи на лиц в состоянии алкогольного опьянения. Обследование этих больных психологическими методами показало снижение интеллектуальной продуктивности, стремление к дурашливости и плоским шуткам.
Психозы при применении стероидных гормонов встречаются сравнительно редко. В клинической картине наблюдаются состояния помрачения сознания различной глубины и выраженности и аффективно-бредовые расстройства.
Корреляционной зависимости между суточными и кур-совымм дозами и тяжестью психических нарушений, как правило, не наблюдается.
Сахарный диабет относится к наиболее распространенным эндокринным заболеваниям.
Грубые изменения личности и психозы при сахарном диабете отмечаются сравнительно редко, но изменения поведения, настроения и отношения к окружающему наблюдаются примерно у половины больных сахарным диабетом.
Все авторы отмечают, что основное нарушение психики выражается в сильной раздражительности и быстрой утомляемости. Это создает затруднения при общении врача и медицинского персонала с такими больными, несмотря на то что они обычно более откровенны, чем больные с другой эндокринной патологией.
Для лиц, страдающих сахарным диабетом, характерна повышенная эмоциональность, словоохотливость, они иногда легко рассказывают о своих переживаниях, вступают в конфликт с окружающими, часто испытывают чувство неудовлетворенности, досады, обиды и неполноценности.
Эти больные из-за повышенной эмоциональности часто совершают необдуманные поступки, руководствуясь настроением данной минуты, допускают погрешности в еде без учета своего состояния.
Раздражительность в ряде случаев может достигать выраженных приступов гневливости по незначительному
183
поводу. Врач должен всегда учитывать особенности поведения таких больных и понимать, что под влиянием раздражения они способны совершать необдуманные поступки, вредные для здоровья.
Иногда отмечается более или менее выраженное ослабление памяти (забывчивость). Поэтому об изменении лечения или о необходимых обследованиях следует давать i подробную инструкцию близким.
Психозы при сахарном диабете характеризуются дели-риозно-аментивными расстройствами сознания различной глубины и выраженности. В ряде случаев может наблюдаться иллюзорность в восприятии окружающего, повышенная чувствительность к различным раздражителям, болтливость, создающая впечатление хорошего настроения, некритичность.
Большое значение имеют особенности психической деятельности при еще не диагностированном сахарном диабете у взрослых. Характерна мерцающая симптоматика, кратковременные делириозные эпизоды могут сменяться легкой эйфорией, создающей впечатление полного соматического благополучия. Отмечены наплывы воспоминаний, недостаточная критика к своему состоянию. На фоне указанных расстройств могут возникнуть немотивированные состояния возбуждения со злобностью и наклонностью к агрессии.
Повышенная эмоциональность больных сахарным диабетом приводит к чрезмерным эмоциональным реакциям, которые сопровождаются ухудшением состояния. В связи с этим большое значение имеют правильный подход к больному с учетом его психических особенностей и умелое проведение психотерапии, а также своевременное назначение транквилизаторов.
Тиреотоксикозы. Этот термин встречается преимущественно в советской литературе. Другие авторы чаще используют термин «гипертиреоз».
Клинические проявления описаны примерно в одно время Гревсом (1835) и Базедовым (1840).
Уже в первых работах отмечались психические нарушения, выражающиеся в тревожности, расстройствах сна, суетливости, кажущейся веселости.
С давних пор существует мнение, что в возникновении базедовой болезни большую роль играют психические травмы, но в последние годы о «психогенезе» М. Блейлер писал с меньшей определенностью.
Основными психическими нарушениями непсихотического характера при тиреотоксикозах (базедова болезнь, токсическая аденома и др.) являются нервность, неусидчивость, вспыльчивость, раздражительность, разбросанность, недостаточная способность к концентрации, тороп-
184
ливость, быстрая утомляемость, отсутствие упорства в достижении цели, обидчивость, пугливость, наклонность к колебаниям настроения. Эти больные плохо переносят зкарУ. ожидание, у них отмечается повышенная потребность в движениях, повышенная вегетативная возбуди-щость, легко возникают красные пятна на лице, потливость, сердцебиение и др. На приеме у врача и в отделении они всегда обнаруживают повышенную потребность в движениях, часто доходящую до суетливости. Ожидая очереди, бегают по приемной, могут вступать в беседу с окружающими, оживленно жестикулируют, при разговоре двигательная активность обычно возрастает.
На приеме у врача они говорят, переключаясь с одной темы на другую, торопятся, вскакивают, снова садятся, и врачу требуется большое терпение, чтобы выслушать все, что они сообщают. У них легко возникают реакции обиды, недовольства, раздражения.
В больнице эти больные также остаются подвижными, суетливыми, часто вступают в конфликты с соседями, переходят из одной палаты в другую, у них могут наблюдаться истерические реакции. Наибольшие сложности представляют собой психотические состояния, которые возникают в связи с операцией струмэктомии.
Причинами послеоперационных психозов служат тревожность и страх перед операцией. Пребывание в необычной обстановке, ожидание перед операцией, чувство страна, бессонница способствуют возникновению психотического состояния. В связи с этим большое значение имеет правильный подход к таким больным перед операцией, назначение седативных средств, снотворных, а самое главное — проведение психотерапевтических бесед, из которых больной должен понять, что операция необходима для его дальнейшего здоровья и трудоспособности.
Острые психические расстройства после струмэктомии развиваются, как правило, через несколько часов и часто напоминают маниакальные состояния. Больные испытывают слуховые, зрительные галлюцинации; речь бессвязная; возбуждение нецеленаправленное. Продолжительность психозов невелика.
После операции струмэктомии могут возникнуть явления гипотиреоза и тогда поведение больного и нарушения Психической деятельности напоминают микседему.
Приведем пример.
Больная А., 38 лет, инженер. В 32 года обнаружено увеличение Щитовидной железы, несмотря на систематическое лечение, нарастали Явления тиреотоксикоза. Произведена двусторонняя субтотальная резек-Чия щитовидной железы. Послеоперационный период протекал гладко, "ерез месяц после операции приступила к работе. Вскоре сотрудники обратили внимание на изменившееся состояние. Стала медлительной, Равнодушной, «ленивой», рассеянной, забывала порученные ей задания.
185
Изменилась внешне, не следила за собой, лицо стало одутловатым, приобрело желтовато-бледный оттенок. Жаловалась на плохой сон* повышенную утомляемость. Дома ничем не занималась, не убирала комнату и не готовила, плохо ела. Временами становилась тревожной, высказывала нелепые ипохондрические жалобы, вскакивала и начинала делать гимнастические упражнения, которыми она «восстанавливала правильное положение мозжечка». При обследовании были обнаружены явления гипотиреоза.
Психотические состояния возникают не только после операции, но и при резком прекращении тиреотоксикоза в связи с лечением радиоактивным йодом. В этих случаях у больных могут появиться тревога, депрессия «отчуждения», нелепые ипохондрические переживания, ощущение «внутренней пустоты», безразличия, окружающее кажется им мертвенно тихим.
Знание особенностей психопатологических симптомов, возникающих при эндокринной патологии, может помочь в проведении специального обследования, лечения и в предупреждении различных осложнений.
Глава IX
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 305; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!