О натуральной оспе и не только: с чего все начиналось 56 страница

⁶⁸См. прим. 63.

⁶⁹Sneath P. A. T. et al. Tetanus immunity: the resistance of guinea pigs to lethal spore doses
induced by active and passive immunization. Am . J . Hygiene 1937; 25: 464—476.

⁷⁰При этом 6 из 45 морских свинок все же не спаслись «защитными» 0,01. В очередной раз
путаница между этими понятиями обсуждалась в статье Vinson D . R . Immunisation does
not rule out tetanus. BM/2000; 320:383.

⁷¹Passen E. L., Andersen B. Clinical tetanus despite a protective level of toxin-neutralising
antibody. JAMA 1988; 25519:1171-3.

⁷²Там же. Сравните эту информацию с безапелляционным «Случаи возникновения
столбняка у правильно вакцинированных неизвестны» {Учайкин В. Ф. Вакцинопрофи-
лактика... с. 131). Кому неизвестны? Тому, кто устанавливает, какие прививки оказались
«правильными», а какие — «неправильными», в зависимости от того, заболел или нет
привитый столбняком?

⁷³Abrahamian F. M. et al. Fatal tetanus in a drug abuser with «protective» antitetanus antibodies.
J. Emerg. Med. Feb2000; 18:189-93.

⁷⁴Pryor T. et al. Elevated antitoxin titers in a man with generalized tetanus. J . Fam . Pract . Mar
1997; 44(3):299-303. Интересно, что этот пациент также был наркоманом.

гипериммунизирован для получения коммерческого столбнячного иммуноглобулина!⁷⁵ Зачастую уровень антител у пациентов не определяли (хлопотная и дорогостоящая процедура), но история ранее сделанных прививок не оставляла сомнений, что они делались многократно и согласно всем существующим правилам. Еще одна публикация в 1986 г. упоминает столбняк с тризмом жевательной мускулатуры у 18-летнего юноши, ранее полностью привитого, с ревакцинацией, сделанной за шесть лет до того; в той же публикации отмечалось, что двое из трех других пациентов, лечение которых от столбняка проводилось в госпитале, были частично привитыми⁷⁶. Среди госпитализированных по поводу столбняка в Дании в 1978-1982 гг. 10% были ранее полностью привиты от столбняка; подавляющее большинство остальных пострадавших были привиты частично⁷⁷. Несмотря на все сделанные прививки, у десятилетней английской девочки после ранения ноги развился столбняк (от которого она, впрочем, полностью выздоровела)⁷⁸. Желающие могут найти иные описанные в литературе случаи, свидетельствующие о возможности заболевания столбняком и после сделанных по полной программе прививок, и у лиц с «защитным» уровнем антител. Именно поэтому все последние серьезные публикации по столбняку завершаются призывом к докторам относиться к этой болезни максимально серьезно и меньше обращать внимания на наличие прививок в прошлом.

Несмотря на приведенные примеры, исследования показывают, что ранее привитые имеют меньшую вероятность заболеть столбняком и погибнуть от него. Но достаточно ли данных исследований, взятых в отрыве от всего остального, чтобы легко убедить себя: да, прививка нужна? Поставим вопрос по-другому: когда делать эту прививку и стоит ли ее делать вообще, учитывая крайнюю редкость самого заболевания и эффективность доступных экстренных профилактических мероприятий, а также принимая во внимание вероятность осложнений, связанных с введением вакцины? Для недавней статьи в престижном журнале американские авторы наскребли по сусекам Национальной системы регистрации и наблюдения за заболеваниями (National Notifiable Diseases Surveillance System)... аж 15 заболевших в

⁷⁵Crone N. Е ., Reder A. T. Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers.
Neurology 1992; 42:761-4.

⁷⁶Vieira B. L. et al. Cephalic tetanus in an immunized patient. Med. J. Austr. 1986; 145:156-7.

⁷⁷Simonsen O. et al. Epidemiology of tetanus in Denmark 1920-1982. Scand. J. Infect. Dis.
1987; 19:437-44.

⁷⁸Towlson S. Girl aged 10 catches tetanus despite vaccination. The Times Aug 14,2000.

США детей в возрасте младше 15 лет в период 1992—2000 гг. В среднем пострадавшие провели в больнице 28 дней; восьмерым потребовалось подключение к аппарату ИВЛ. Все без исключения заболевшие полностью выздоровели. Среди них было 12 непривитых (включая двух младенцев в возрасте до 10 дней, которые не могли быть привиты по определению), десять детей в возрасте от 3 до 14 лет не были привиты из-за отводов по религиозным убеждениям родителей. Вывод: 80% заболевших среди непривитых, делайте детям прививки!⁷⁹ Читателей такие сведения очень убеждают в необходимости прививок?

Завершая эту главу, я хотел бы кратко изложить одну историю, хорошо иллюстрирующую этические стандарты вакцинаторов⁸⁰. ВОЗ в 1991 г. объявила программу ликвидации столбняка новорожденных к 1995 г. (разумеется, будучи основанной на одном лишь стремлении реализовать побольше вакцин, продиктованном нажимом фармацевтических компаний, эта программа провалилась так же благополучно, как и аналогичные программы ликвидации кори и полиомиелита). Для ликвидации столбняка ВОЗ предложила план активной вакцинации женщин детородного возраста в тех странах, где остра проблема столбняка новорожденных, включавший пять последовательных прививок в течение 2,5 лет (интервал между первой и второй прививками — как минимум четыре недели, между второй и третьей — как минимум полгода, между третьей и четвертой, а также четвертой и пятой— как минимум год). Однако вакцинаторы «на местах» — а именно в Никарагуа, Мексике и на Филиппинах — эту схему творчески переработали, вводя три дозы столбнячного анатоксина уже в первые три месяца, и очень скоро после этого — еще две. Но мало того. В качестве высокомолекулярного носителя для столбнячного токсоида в ряде серий вакцины использовался человеческий хорионическии гонадотропин — гормон, выработка которого начинается при зачатии и вскоре прекращается, так как мешает нормальному развитию плода. Ни слова об этом прививаемым (а точнее, жертвам прививок) сказано не было. На Филиппинах, кроме огромного количества осложнений, связанных с сенсибилизацией к столбнячному токсоиду из-за частых прививок с малым интервалом между ними (обычно речь шла о крайне болезненной опухоли в месте инъекции), было зарегистрировано и необычайно большое количество выкидышей. Филиппинская медицин-

⁷⁹Fair E. et al. Philosophic Objection to Vaccination as a Risk for Tetanus Among Children
Younger Than 15 Years. Pediatrics Jan 2002; (109):l, p. e2.

⁸⁰По: Diodati С . J. M. Immunization... pp. 218-221.

ская ассоциация провела выборочные проверки вакцин и обнаружила, что в 20% из них имеется человеческий хорионический гонадотропин. И ВОЗ, и местные чиновники от медицины яростно отрицали использование гонадотропина, после чего филиппинские власти пригласили независимых экспертов, которые, разумеется, обнаружили как гонадотропин в вакцинах, так и антитела к нему в высоком титре у 27 из 30 выборочно проверенных женщин, которые ранее были привиты от столбняка. Поскольку ничему иному, кроме использования вакцин, это приписано быть не могло, ВОЗ пришлось признать использование — втайне от прививаемых и от врачей! — человеческого гонадотропина в вакцине. ВОЗ заявила, что гонадотропин-де являлся лишь экспериментальной частью производственного процесса и не должен был попасть в вакцины, а попал лишь потому, что тесты на его определение давали ложноотрицательные результаты. Мало кто поверил этой выдумке. Вся эта дурно пахнущая история была грубейшим нарушением Нюрнбергского этического кодекса 1947 г., декларирующего обязательное информированное согласие принимающего участие в эксперименте, и Хельсинкской декларации 1964 г., устанавливающей приоритет интересов индивидуума над интересами общества. Прививаемые экспериментальными вакцинами ничего не знали ни об их составе, ни о тех последствиях, к которым могло привести использование гонадотропина, и, разумеется, не могли дать информированного согласия. Никто не объяснял им, каким образом можно предотвратить столбняк новорожденных — речь шла исключительно о прививках как о единственной спасительной мере. Помимо всего прочего, эта история дала великолепный аргумент в руки тех, кто утверждает, что своими вакцинами ВОЗ стремится контролировать рождаемость в «неугодных» странах, обычно относящихся к третьему миру⁸¹.

Этот «экспериментальный» аспект прививания также неплохо бы иметь в виду всем, кто решается подвергнуться этой процедуре.

И чтобы поставить точку в этой главе, я хочу процитировать бельгийского гомеопата д-ра Криса Гоблома, написавшего по столбняку большой аналитический обзор, некоторыми материалами которого я воспользовался в настоящей работе: «Огромное количество публи-

каций о побочных реакциях на вакцину столбнячного токсоида не позволяет отмахнуться от них как от редких и безобидных. Тот, кто это делает, лишь демонстрирует, что он не знаком с литературой по обсуждаемому вопросу... Не может считаться разумной такая медицинская практика, при которой жизнь пациента подвергается опасности при проведении процедуры, которая, вероятно, неэффективна, для того чтобы предотвратить болезнь, которая, вероятно, никогда не случится. В масштабах всего мира все, что требуется, — дезинфицировать ножницы, которыми перерезают пуповину. Информация, мыло и перекись водорода могут оказаться куда более полезными, чем прививка против столбняка»⁸².

Выводы

• Столбняк — заболевание, вызываемое нейротоксином, который вы-
рабатывается в анаэробных условиях клостридиями (обычно в глу-
боких колотых ранах).

• Заболеваемость столбняком в развитых странах составляет несколь-
ко десятков человек в год. Снижение заболеваемости столбняком до-
стигнуто, в первую очередь, благодаря правильной хирургической
обработке ран и применению мер экстренной профилактики столб-
няка, а также снижению объема ручного труда в сельском хозяйстве.

• Группами высокого риска являются новорожденные в странах треть-
его мира, наркоманы, использующие наркотики для внутривенного
введения, пострадавшие от тяжелых ожогов и пожилые люди.

• Прививка от столбняка связана с немалым количеством осложнений,
в том числе и со стороны нервной системы, а также с анафилактиче-
скими реакциями.

• Применение перекиси водорода для поверхностных повреждений,
своевременное обращение к врачу для обработки раны и получение,
при необходимости, противостолбнячной сыворотки являются до-
статочными гарантами безопасности.

• Родители, желающие тем не менее сделать своим детям прививку
только от столбняка, должны помнить о существовании монокомпо-
нентной вакцины.

⁸¹ Несколько лет назад при проверке в Индии присланной ВОЗ в Нигерию оральной по-лиовакцины в последней был обнаружен неизвестно откуда взявшийся гормон эстрадиол. Отказ некоторых штатов Нигерии использовать бракованную вакцину вкупе с разгоревшимися антиамериканскими настроениями (вакцина была произведена в США) привел к беспрецедентной кампании давления на Нигерию, которую обвинили не менее как в заговоре с целью сорвать усилия мирового сообщества по ликвидации полиомиелита.

⁸² Gaublomme К . Tetanus toxoid vaccination: an overview. International Vaccination Newsletter Sept. 1996.

Туберкулез

Болезнь

Туберкулез — одно из старейших известных человечеству заболеваний, при этом оно, как никакое другое, примечательно своей тесной связью с социально-экономическим состоянием общества. Если связь иных инфекционных заболеваний с уровнем благосостояния может еще в какой-то мере являться предметом дискуссий, то для туберкулеза этот вопрос решен давно и не оспаривается даже самыми рьяными приверженцами прививок. 95% всех случаев туберкулеза и 98% смертей от него в мире приходится на развивающиеся страны. При этом 80% случаев заболевания выпадает лишь на 22 страны, а среди них половина случаев туберкулеза принадлежит всего-навсего пяти странам Южной Азии. Хотя туберкулез никогда не сходил с повестки дня развивающихся стран, в последние годы эта проблема встала особенно остро в связи со СПИДом, поскольку последний способен вызывать реактивацию дремлющей туберкулезной инфекции. Участие СПИДа в мировой статистике туберкулеза оценивается примерно в 8%, однако в некоторых африканских странах эта цифра в пять раз выше. Согласно недавнему заявлению Отдела исследования тропических болезней при ВОЗ, заболеваемость туберкулезом на подъеме в СНГ и странах области Сахары в Африке; во всем остальном мире она в целом снижается¹. По существующим сегодня оценкам, до 32% всего населения мира заражено туберкулезом, однако в болезнь он может развиться лишь у 10%.

Заболеваемость туберкулезом может широко варьироваться в разных районах даже одной страны в зависимости от социально-экономических условий. Так, в 1999 г. в Омахе было зарегистрировано 1,3 заболевших на 100 тыс. населения, в то время как в Нью-Йорке это число равнялось 17,7, а в Сан-Франциско — 18,2. При этом более 40% заболевших туберкулезом в США были выходцами из других стран, главным образом Вьетнама, Филиппин и Мексики². В России заболеваемость туберкулезом по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ составила: в 2001 г. — 68,37, в 2002 г. — 69,52, в

¹TDR Strategic Direction for Research: Tuberculosis. February, 2002

²Tuberculosis in the workplace. IOM Report, 1981, p. 6.

2004 г. — 83,2 на 100 тыс. населения³, при этом российскому правительству для сравнения были представлены показатели заболеваемости в других странах в 2004 году: Болгария — 39,2; Польша — 25,3; Великобритания — 10,8; Дания и Германия — 7, Швеция — 4,3⁴.

Болезнь вызывается микобактерией, обнаруженной в 1882 г. немецким микробиологом Робертом Кохом (1843-1910). Из всех видов существующих микобактерий могут вызвать у человека туберкулез представители человеческого ( Mycobacteria tuberculosis ) и бычьего ( Mycobacteria bovis ) видов. Некоторые авторы в качестве исключительно редкой причины упоминают также птичий вид ( Mycobacteria aves ), другие такую возможность отрицают.

Обычным путем заражения является воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), а источниками становятся больные туберкулезом легких или гортани. С вдыхаемым воздухом микобактерий попадают в легкие, где поглощаются альвеолярными макрофагами. После этого начинается период медленного роста, результатом которого становится образование туберкулезной гранулемы. Микобактерий могут сохраняться в организме десятками лет, ожидая подходящих условий для реактивации. Таковыми могут стать химиотерапевтическое лечение по поводу онкологических болезней, СПИД, сильный стресс, истощение. Наилучшие условия для размножения микобактерий существуют в органах с высоким уровнем снабжения кислородом, к которым в первую очередь относятся легкие (особенно их верхние доли), почки, костный мозг и оболочки спинного и головного мозга. Внелегочное развитие туберкулеза (около 10% в структуре заболеваемости) характерно для лиц с ослабленной иммунной системой; среди них четверть имеет историю неудачного или незавершенного лечения туберкулеза в прошлом. Факторами риска для туберкулеза признаются СПИД, алкоголизм, низкий социально-экономический статус, отсутствие жилья либо проживание в условиях скученности или в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, наличие болезни, ослабляющей иммунную систему, работа в системе здравоохранения. Отсюда понятно, что туберкулез будет типичен главным образом для небогатых стран, неспособных обес-

³Данные с сайта Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ. При этом в Мурманской
обл. заболеваемость равнялась 96,5, в Калмыкии — 366,8, а в Туве — 472,9. Вероятнее
всего, эта география указывает как на высокую концентрацию пенитенциарных учреж-
дений, так и на развал системы здравоохранения в этих регионах.

⁴Заседание правительства РФ 20 октября 2005 г., пресс-релиз. Материал имеется в Ин-
тернете.

печить своим гражданам достойные условия существования, а также своевременные диагностику и лечение. Если к этому прибавить огромное количество людей, находящихся в отвратительных условиях в местах лишения свободы и в армии, то мы получим нынешнюю картину, как нельзя более способствующую высокой заболеваемости туберкулезом, на которую вряд ли могла бы повлиять и самая эффективная вакцина, если бы таковая существовала. Главным фактором распространения самого опасного, устойчивого к лекарственной терапии туберкулеза (MDR-TB — multidrug-resistant tuberculosis) являются колонии и тюрьмы, где он принял настоящие эпидемические масштабы вследствие скученности и плохого питания заключенных, а также неудовлетворительного уровня медицинских услуг и нехватки медикаментов, а иногда и целенаправленного самозаражения — просто чтобы жить, получая лечение, в более приемлемых условиях. Заболевшие получают неадекватное лечение неполными курсами лекарств — фактически лечение ведется лишь до тех пор, пока есть чем лечить. Это приводит к появлению устойчивых к лекарствам штаммов возбудителя. Больных устойчивыми к лекарствам формами туберкулеза помещают в отдельные камеры, обрекая на смерть. Освобождающиеся заключенные, а также работающий в тюрьмах персонал приносят инфекцию в свои дома⁵.

Недостаточное финансирование и разруха, царящая в системе здравоохранения, усугубляют положение. В недавней статье в профильном журнале два сотрудника киевского Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины подробно пишут о проблемах фтизиатрической службы своей страны, во многом характерных и для России. Я лишь кратко перечислю их. Так, 90% бюджетных средств расходуется в Украине на содержание инфраструктуры противотуберкулезной службы, и лишь 10% — на самого больного (медикаменты и питание). На питание больных в стационаре выделяется в 3 раза меньше денег, чем предусмотрено нормативами, а 70-80% больных не могут самостоятельно обеспечивать себя продуктами. Недостаточно обеспечение т. н. противотуберкулезными препаратами 2-го ряда или резервными, в результате чего лечение ведется хаотично, лишь тем, что есть в настоящий момент, а в итоге микобактерии вырабатывают лекарственную устойчивость. До 70% больных имеют сопутствующие заболевания, 22,5-35,7% больных во время лечения

⁵ Farmer P . ТВ superbugs: the coming plague on all your house. Natural History April 1999, pp. 46-53.

в стационаре употребляют алкоголь и наркотики. Врачи и медсестры нередко являются объектом угроз, а то и насилия со стороны больных, особенно освободившихся из мест лишения свободы, в то время как правоохранительные органы не спешат помогать медикам. Противотуберкулезные учреждения в жалком состоянии, на одну койку вместо 7,5 м² приходится только 2-3 м² — «как на кладбище» (выражение авторов), и в таких условиях больные отказываются лечиться. Растет заболеваемость туберкулезом медицинских работников. До 1990 г. в год заболевало 30-40 человек, а в год, предшествовавший публикации — 800⁶. Зарплата фтизиатра составляет около 34 евро в месяц, 60% фтизиатров — лица глубоко пенсионного возраста, а молодые врачи в существующих условиях работать фтизиатрами не желают⁷.

Первичное инфицирование микобактериями обычно бессимптомно, и подавляющее большинство так никогда и не узнают, что заразились туберкулезом. Еще старая советская «Большая медицинская энциклопедия» довольно точно и подробно описывала последовательность событий при инфицировании: «У человека имеется относительный естественный иммунитет, о чем свидетельствует течение первичной инфекции у большинства детей. В одних случаях микобактерии, внедряясь в организм, не вызывают никаких микро- и макроскопических изменений в органах и тканях и как бы находятся в состоянии симбиоза с макроорганизмом; туберкулиновые реакции при этом остаются отрицательными... Это происходит тогда, когда для размножения микобактерий нет подходящих условий в организме... По такому пути инфекция может протекать только в организме, обладающем очень высокой степенью естественного иммунитета. В большинстве же случаев микобактерии при внедрении в организм на первых порах медленно размножаются и, оседая в различных органах и тканях, вызывают только незначительные изменения в наиболее чувствительном органе — легких, и в соответствующих регионарных лимфатических узлах. Таким путем образуется первичный туберкулезный комплекс. Благодаря малой чувствительности организма к туберкулезному возбудителю и естественным защитным механизмам — фагоцитозу и инкапсуляции, эти изменения обычно

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 106; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 53 54 55 56 575859 60 61 62 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!