Лечение жизнеугрожающих тахи- и брадиаритмий (Приложение 4, 5)
Корректное выявление и лечение аритмий у больных в критических состояниях может предупредить развитие ВОК или ее рецидив после успешной первичной реанимации. Первичная оценка и лечение пациента с аритмиями должны следовать принципу ABCDE. Оценка и лечение всех аритмий сводится к двум факторам: состояние пациента (стабильное/нестабильное) и природу аритмии. Действие антиаритмических препаратов развивается медленнее, и они менее надёжны, чем электрическая кардиоверсия, конвертирующая тахикардию в синусовый ритм; таким образом, лекарства следует оставить для лечения стабильных пациентов без жизнеугрожающих симптомов, а электрическая кардиоверсия обычно бывает предпочтительной методикой лечения нестабильных пациентов с тревожными симптомами.
Наличие или отсутствие неблагоприятных признаков и симптомов будет определять алгоритм лечения для большинства аритмий. Ниже перечислены неблагоприятные признаки/симптомы, характерные для нестабильных пациентов, вследствие развития аритмии.
1. Бледные кожные покровы, холодный липкий пот, нарушения сознания, гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
2. Обморок – потеря сознания вследствие снижения мозгового кровотока.
3. Сердечная недостаточность – аритмии снижают коронарный кровоток и, как следствие, производительность миокарда. В острых ситуациях она может манифестировать отёком лёгких и/или повышением давления в яремных венах, увеличением печени.
|
|
|
4. Ишемия миокарда – развивается из-за того, что потребность миокарда в кислороде начинает превышать его доставку. Ишемия миокарда может проявляться болью за грудиной или может протекать без боли, обнаруживаясь как случайная находка на ЭКГ (безболевая ишемия миокарда). Наличие ишемии миокарда особенно важно, если у пациента есть сопутствующая патология коронарных артерий или болезни структур сердца, поскольку может вызвать угрожающие жизни осложнения, вплоть до остановки сердца.
После определения ритма сердца и наличия/отсутствия неблагоприятных признаков, возможны следующие варианты немедленного лечения аритмии:
1. Электрическое (кардиоверсия, кардиостимуляция).
2. Медикаментозное (антиаритмические (и другие) препараты).
Принципы ведения больных в постреанимационном периоде (Приложение 6)
При успешном оживлении человека после ВОК развивается постреанимационная болезнь (В.А. Неговский, А.М. Гурвич, Е.С. Золотокрылина, 1979), которая является следствием патологических процессов, развившихся как во время ВОК (глобальная ишемия), так и после оживления (реперфузия).
Постреанимационная болезнь включает в себя повреждение головного мозга (кома, судороги, когнитивные нарушения, смерть мозга), миокарда (сократительная дисфункция), системный ответ организма на ишемию/реперфузию (активация иммунной и свертывающей систем, развитие полиорганной недостаточности), обострение сопутствующих хронических заболеваний. Тяжесть нарушений функций органов зависит от продолжительности ВОК и реанимационных мероприятий. Если ВОК была кратковременной, постреанимационная болезнь может и не развиваться. Постреанимационная болезнь имеет много общего с сепсисом, включая уменьшение внутрисосудистого объёма, вазодилатацию, повреждение эндотелия и нарушения микроциркуляции.
|
|
|
Больные в постреанимационном периоде нуждаются в диагностике и лечении острого коронарного синдрома (если он был причиной ВОК), выполнении, при наличии показаний, компьютерной томографии головного мозга, комплексном обследовании, расширенном гемодинамическом и респираторном мониторинге и протезировании жизненно-важных функций организма в отделении реаниматологии: коррекция всех видов гипоксии, медикаментозная седация, контроль температуры тела (контроль целевой температуры тела в диапазоне 32-36оС), контроль судорог, искусственная вентиляция легких (поддержание нормоксии и нормокарбии), поддержание гемодинамики (вероятно, можно экстраполировать данные по целенаправленной терапии сепсиса), использование кардиовертеров-дефибрилляторов, поддержание перфузии головного мозга, контроль нормогликемии (менее 10 ммоль/л, избегать гипогликемии).
|
|
|
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОСОБЫХ УСЛОВИЯХ И В ОСОБЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ
Гипоксия (дыхательная), гиповолемия, гипер-/гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипер-/гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, интоксикации, тромбоэмболия легочной артерии могут быть причинами экстракардиальной остановки кровообращения. Данные факторы необходимо своевременно выявлять в процессе СЛР и корригировать.
Бронхиальная астма
При тяжелом приступе астмы ВОК возникает на фоне выраженного бронхоспазма и бронхообструкции, гипоксии, аритмий, повышенного ауто-ПДКВ, возможного развития напряженного пневмоторакса. Остановка кровообращения является результатом длительно существующей критической дыхательной гипоксии.
Базовые реанимационные мероприятия проводятся по общим принципам.
В алгоритм РРМ следует включить раннюю интубацию трахеи и ИВЛ. Перераздувание легких при бронхиальной астме приводит к повышению сопротивления грудной клетки, что потребует более высоких энергий разряда дефибриллятора. Следует помнить о высоком риске развития пневмоторакса у данной категории больных.
|
|
|
Периоперационный период
Наиболее типичная причина ВОК во время анестезии – невозможность обеспечения проходимости дыхательных путей. Остановка сердца, связанная с кровотечением, сопровождается самой высокой летальностью при некардиохирургических операциях, до выписки из госпиталя доживают всего 10,3 % таких пациентов.
В послеоперационном периоде после кардиохирургических операций наиболее частыми причинами ВОК становятся тампонада сердца, кровотечение, гиповолемия, ишемия миокарда, напряженный пневмоторакс, перебои в работе наружного кардиостимулятора и др.
Компрессии грудной клетки после стернотомии несут в себе потенциальный риск повреждения сердца, поэтому в данной ситуации следует сразу же нанести три последовательных разряда дефибриллятора. Неэффективность трех разрядов указывает на необходимость экстренной рестернотомии в течение 5 мин. от момента развития ВОК, вне зависимости от ее вида. В определенных ситуациях необходимо подключать аппарат искусственного кровообращения.
Остановка сердца в отделении интервенционной кардиологии
Остановка сердца (обычно ФЖ) может развиться во время чрезкожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST или без него, но это также может быть осложнением ангиографии.
В этих специфических обстоятельствах, с немедленной реакцией на мониторируемую ФЖ, рекомендуется дефибриллировать без предварительных компрессий грудной клетки. Если первая дефибрилляция не удалась или ФЖ немедленно возобновилась, немедленно повторить дефибрилляцию можно до трёх раз. Если ФЖ персистирует после трёх разрядов, следует без дальнейших задержек начать СЛР 30:2 и искать причину персистирования ФЖ, продолжив коронароангиографию.
На ангиографическом столе, с рентгенаппаратом над пациентом, выполнение компрессий грудной клетки адекватной глубины и частоты почти невозможно, а спасатель подвергается риску опасного облучения. В связи с этим настоятельно рекомендуется как можно скорее применить устройства для механических компрессий грудной клетки. Следует рассмотреть возможность применения экстракорпоральных методов обеспечения кровообращения.
Больные с устройствами поддержки работы желудочков
Диагностика ВОК у таких больных может быть затруднительной.
При наличии инвазивного мониторинга давления ВОК можно считать подтверждённой, если по артериальной линии считывается такая же кривая, как и из линии центрального венозного давления.
В данной категории больных необходимо применять реанимационный алгоритм, аналогичный для больных после кардиохирургических операций. При ЭМД необходимо выключить кардиостимуляцию и убедиться в отсутствии ФЖ.
Беременность
Одним из важнейших элементов патогенеза ВОК при беременности является аортокавальная компрессия, которая становится клинически значимой уже на 20-й нед беременности. Поэтому при проведении базовых и расширенных реанимационных мероприятий у беременной во всех случаях следует руками смещать матку влево и, если возможно, наклонять тело беременной на левый бок под углом 15-30 градусов.
ü При сроке гестации менее 20 нед. необходимости в экстренном родоразрешении (кесаревом сечении) нет, поскольку матка в такие сроки не вызывает гемодинамически значимой аортокавальной компрессии.
ü При сроках 20-25 нед. экстренное родоразрешение (в течение 4-5 мин после остановки кровообращения) будет иметь своей целью спасение жизни матери, но не ребенка.
ü В более поздние сроки гестации (более 25 нед.) имеется вероятность спасти и мать, и ребенка.
Интубация трахеи сопряжена с высоким риском аспирации. Дефибрилляция у беременных проводится в стандартных режимах. Кроме того, значимыми причинами ВОК у беременных и в ближайший послеродовый период являются массивное кровотечение, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, преэклампсия и эклампсия, тромбоэмболия легочной артерии, эмболия околоплодными водами.
Больные на гемодиализе
Внезапная остановка кровообращения – наиболее типичная причина смерти пациентов на гемодиализе, ей обычно предшествуют желудочковые аритмии. Смерть в результате гиперкалиемии составляет 2–5 % среди пациентов на гемодиализе. Чаще всего регистрируются ритмы, требующие дефибрилляцию. Алгоритм СЛР не отличается от общепринятого. Большинство производителей аппаратуры для гемодиализа рекомендуют отключать ее перед дефибрилляцией.
Острые неврологические заболевания
Данная ситуация не является распространенной. В большинстве случаев ВОК развивается при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, эпилептических судорогах и ишемическом инсульте. Первичный регистрируемый ритм – чаще всего не поддающийся дефибрилляции. Алгоритм проведения СЛР общепринятый.
Ожирение
Ожирение сопряжено с повышенным риском внезапной сердечной смерти. В данной категории больных проведение эффективных компрессий грудной клетки часто затруднительно. Специальных рекомендаций по СЛР у больных ожирением нет.
Травма
Важной причиной ВОК при травме является ушиб сердца. Расширенные реанимационные мероприятия проводятся по общепринятому алгоритму и должны включать в себя коррекцию обратимых причин ВОК (гипоксия, кровопотеря, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца). Экстренная торакотомия является жизнеспасающим мероприятием при тампонаде сердца.
Анафилаксия (Приложение 7)
Особой проблемой при анафилаксии является обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание на фоне выраженного отека верхних дыхательных путей, а также инфузионная терапия для возмещения объема сосудистого русла на фоне вазодилатации. Антигистаминные препараты, кортикостероиды, бронходилататоры следует использовать в постреанимационном периоде.
Отравления
При проведении СЛР при отравлениях следует в первую очередь помнить о безопасности спасателя, особенно если обнаружена сразу группа отравленных. При отравлениях цианидами, производными серы, коррозивными веществами и органофосфатами следует избегать проведения искусственного дыхания изо рта в рот. Важным является своевременная идентификация отравляющего вещества, что поможет в дальнейшем лечении. СЛР при отравлениях может занимать значительный период времени, особенно у молодых, что связано с длительным периодом полувыведения веществ. При тяжелых отравлениях возможно при СЛР использовать большие, чем рекомендованные, дозы лекарств.
Модификация расширенных реанимационных мероприятий при различных видах отравлений:
§ опиоиды – дробное в/в или в/м введение налоксона (400 мкг в/в или 800 мкг в/м, далее титровать по эффекту до суммарной дозы 6-10 мг). Следует помнить о том, что налоксон действует 45-70 мин, а депрессия дыхания, вызванная опиоидами, продолжается в течение 4-5 ч;
§ трициклические антидепрессанты – гидрокарбонат натрия в/в;
§ местные анестетики – 20% липидные эмульсии в/в;
§ бета-блокаторы – глюкагон (50-150 мкг/кг в/в), высокие дозы инсулина и глюкозы, ингибиторы фосфодиэстеразы, соли кальция, внутриаортальная баллонная контрпульсация;
§ блокаторы кальциевых каналов – соли кальция, глюкагон. вазопрессин, ингибиторы фосфодиэстеразы;
§ дигоксин – специфические антитела к дигоксину (не зарегистрированы в РФ);
§ цианиды – реанимационные мероприятия будут неэффективны без применения специфических антидотов (гидроксикобаламин, нитриты) из-за выраженной тканевой гипоксии;
§ угарный газ – гипербарическая оксигенация;
§ бензодиазепины, кокаин – флумазенил, реанимационные мероприятия по общим принципам.
Утопление
§ При спасении утопающего из воды всегда следует помнить о собственной безопасности, избегать погружения в воду всеми способами и выполнять извлечение из воды двумя спасателями.
§ Необходимо предпринять все возможные меры для стабилизации шейного отдела позвоночника, поскольку риск его повреждения при утоплении высок (дайвинг, водные лыжи, признаки травмы и алкогольного опьянения).
§ Главной причиной ВОК при утоплении является дыхательная гипоксия, поэтому искусственное дыхание приобретает ключевое значение. Реанимационные мероприятия нужно начать с пяти искусственных вдохов.
§ Если спасатель и пострадавший находятся в глубокой воде, также следует начать искусственное дыхание, если спасатель этому обучен: сделать 10-15 вдохов в течение 1 мин. Если самостоятельное дыхание после этого не восстанавливается и спасатель с пострадавшим находятся недалеко от земли (менее 5 мин. вплавь), то нужно продолжать искусственное дыхание во время выноса пострадавшего. Если земля далеко, провести искусственное дыхание в течение еще одной минуты и далее плыть с пострадавшим к берегу без дальнейших попыток искусственного дыхания.
§ Компрессии грудной клетки проводятся по стандартной методике.
§ Использование АНД – электроды необходимо накладывать только на сухую грудную клетку.
§ Расширенные реанимационные мероприятия проводятся по стандартному алгоритму с учетом следующих особенностей:
o ведущая роль обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенации при оказании помощи пострадавшим;
o при наличии гипотермии (менее 300С) не следует вводить лекарства и проводить более трех попыток дефибрилляций до тех пор, пока температура не поднимется выше 300С. Требуется активное согревание и тщательный мониторинг температуры тела;
o длительное утопление приводит к гиповолемии, требующей коррекции;
o частыми осложнениями в постреанимационном периоде являются острый респираторный дистресс-синдром и пневмонии.
Общее переохлаждение
При общем переохлаждении пострадавший может переносить значительно большие периоды ВОК, поэтому только прогрессирование достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью, может быть противопоказанием к проведению СЛР.
Расширенные реанимационные мероприятия проводятся по стандартному алгоритму с учетом следующих особенностей:
§ Гипотермия может вызвать повышенную ригидность грудной клетки, что затруднит компрессии и искусственное дыхание.
§ Лекарственные препараты будут неэффективны при гипотермии, поэтому их введение следует отсрочить до согревания пострадавшего (выше 300С). После согревания интервалы между введениями лекарств следует удвоить из-за замедленного при гипотермии метаболизма, а по достижении нормотермии – вводить лекарства в стандартном режиме.
§ Аритмии (кроме ФЖ), возникающие при гипотермии, самостоятельно разрешаются при согревании.
§ У пострадавшего в состоянии гипотермии можно использовать АНД и наносить разряды ручного дефибриллятора максимальной энергии. Если 3 последовательных разряда неэффективны, следует отложить дефибрилляцию до согревания пострадавшего.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 365; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!