Сосудистый доступ и лекарственные препараты
Рекомендованные (наиболее безопасные и обеспечивающие эффективную фармакокинетику препаратов) пути введения лекарственных препаратов при СЛР: внутривенный или внутрикостный. Во время СЛР необходимо устанавливать катетер в периферическую вену, не следует прерывать КГК для установки центрального катетера. После введения лекарств в периферическую вену ее следует промыть не менее чем 20 мл солевого раствора и поднять на 10 – 20 сек для ускорения доставки препарата в центральный кровоток. Внутрикостный доступ используют, если после трех попыток не удается обеспечить внутривенный. При внутрикостном введении лекарств их адекватная концентрация в плазме достигается приблизительно с той же скоростью, что и при введении в вену.
Несмотря на широкое применение во время СЛР адреналина, вазопрессина и антиаритмических препаратов, нет ни одного плацебо-контролируемого исследования, в котором было бы доказано, что использование лекарственных препаратов увеличивает выживаемость до выписки из стационара, но повышение выживаемости на месте документировано.
В настоящее время, учитывая большую разнородность результатов исследований по данной проблеме, рекомендации по использованию адреналина при СЛР остались неизменными.
Адреналин – альфа-адренергические свойства адреналина вызывают периферическую вазоконстрикцию (без сужения сосудов головного мозга и сердца), вследствие чего увеличивается перфузионное давление в миокарде и головном мозге. Бета-адренергическое действие адреналина оказывает кардиотонический эффект в период после восстановления самостоятельной сердечной деятельности. Сочетанное альфа- и бета-адренергическое действие адреналина способствует повышению сердечного выброса и артериального давления в начале спонтанной реперфузии, что увеличивает мозговой кровоток. Адреналин в значительной степени ухудшает микроциркуляцию и способствует развитию дисфункции миокарда в постреанимационном периоде. Во время проведения РРМ адреналин следует вводить по 1 мг каждые 3-5 мин.
|
|
|
Амиодарон – антиаритмический препарат, обладающий свойствами препаратов III класса (блокада калиевых каналов), I класса (блокада натриевых каналов), IV класса (блокада кальциевых каналов), а также неконкурентным ингибированием бета-адренорецепторов. Вводить в дозе 300 мг болюсно после третьего разряда дефибриллятора (при рефрактерной ФЖ или тахикардии с широкими комплексами). Разводить амиодарон можно только 5% глюкозой. Инъекцию предпочтительно производить в центральную, а не в периферическую вену (риск развития тромбофлебита). При рецидиве ФЖ/тахикардии с широкими комплексами – дополнительно 150 мг, затем – инфузия 900 мг/сут. Доказано, что такой алгоритм повышает выживаемость до выписки из стационара, а также повышает эффективность последующих разрядов дефибриллятора.
|
|
|
Исследования последних лет позволили доказать, что использование вазопрессина не обладает преимуществами по сравнению с адреналином. Вазопрессин исключен из рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий 2015 г.
Другие вазопрессорные (мезатон, норадреналин) и кардиотонические (добутамин, дофамин) препараты используются в постреанимационном периоде.
Атропин при СЛР применять не рекомендовано (исключен из рекомендаций с 2010 г.)
Лидокаин – обладает свойствами антиаритмического препарата I класса. Показания для введения – те же, что для амиодарона. Используется при отсутствии последнего (1 мг/кг, не более 3 мг/кг в течение 1 часа; инфузия 1-4 мг/70 кг/мин), но не является препаратом выбора. Эффективность лидокаина снижается при гипокалиемии и гипомагниемии. Не вводить лидокаин, если до этого использовался амиодарон.
Магния сульфат – показан при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, развивающихся на фоне гипомагниемии; аритмии по типу torsades de pointes, интоксикациях дигоксином. Начальная доза 2 г (8 ммоль) за 1-2 мин, повторные дозы – через 10-15 мин (отечественный препарат - 1,25 г в 5 мл раствора).
|
|
|
Кальция хлорид – показан при ЭМД на фоне гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов. Начальная доза 10 мл 10% раствора (6,8 ммоль кальция). При ВОК возможна быстрая инъекция, при лечении аритмий – только медленная.
Бикарбонат натрия – вводить во всех случаях длительных реанимационных мероприятий (более 30 мин) для коррекции ацидоза, на фоне которого будут неэффективны другие лекарственные препараты. Кроме того, бикарбонат натрия используют для лечения гиперкалиемии, передозировки трициклическими антидепрессантами. Вводить 50-100 мл 8,4% раствора (1 ммоль/кг, не более 0.5 ммоль/кг каждые 10 мин) под контролем кислотно-основного состояния крови (артерия, центральная вена). Вводят в/в половину расчетной дозы, затем – вторую половину при необходимости, добиваясь уменьшения дефицита оснований до 5 ммоль/л.
Внутривенная инфузия – остановка кровообращения практически всегда сопровождается абсолютной или относительной гиповолемией, поэтому показана внутривенная инфузия кристаллоидов (или препаратов крови, если ВОК развилась на фоне кровопотери). Использование растворов глюкозы ухудшает неврологические исходы лечения.
|
|
|
Фибринолитические препараты применяют при ВОК, вызванной тромбоэмболией легочной артерии. Уже проводимая СЛР не является противопоказанием для фибринолиза в данной ситуации. После введения фибринолитика СЛР следует продолжать в течение 60-90 мин.
Примечания
o Типичные ошибки при проведении реанимационных мероприятий: позднее начало компрессий грудной клетки и проведение дефибрилляции, отсрочка вызова специализированной помощи; неправильная техника компрессий грудной клетки (положение рук, частота, глубина, декомпрессия, непрерывность компрессий грудной клетки); несвоевременная и неэффективная смена спасателей (что приводит к снижению эффективности компрессий грудной клетки); неэффективная работа в команде (отсутствие единого руководителя, неэффективное распределение ролей в команде, присутствие посторонних лиц, отсутствие учета и контроля проводимых реанимационных мероприятий); потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры (что приводит к необоснованным перерывам в компрессиях грудной клетки и увеличивает летальность) .
ü При проведении РРМ следует помнить о потенциально обратимых причинах остановки кровообращения и своевременно корригировать их (гипоксия, гиповолемия, гипер-/гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, интоксикация, тромбоэмболия легочной артерии).
ü Если ФЖ/тахикардия с широкими комплексами развилась в присутствии медицинского персонала, в условиях мониторинга и доступен дефибриллятор (отделение реаниматологии, отделение интервенционной кардиологии, палата пробуждения и т.д.), то после диагностики ВОК, необходимо сразу нанеси три последовательных разряда дефибриллятора, быстро оценивая после каждого разряда ритм по кардиомонитору. Если по кардиомонитору зарегистрирован организованный ритм (т.е. не ФЖ или асистолия) – проверить пульс на сонной артерии. Если неэффективны три последовательных разряда – начать СЛР 30:2 и далее следовать вышеописанному алгоритму.
ü Персистирующая ФЖ/тахикардия с широкими комплексами – является показанием к чрескожному коронарному вмешательству для устранения причины аритмии, т.е. тромбоза коронарной артерии. В данной ситуации больному выполняют чрескожное коронарное вмешательство при продолжающейся СЛР. В таком случае следует рассмотреть возможность использования устройств для механической СЛР на время транспортировки больного и проведения чрескожного коронарного вмешательства.
ü Во время проведения РРМ необходимо периодически проверять плотность контакта с кожей пластин дефибриллятора и электродов кардиомонитора – неплотный контакт может служить причиной искрения при проведении дефибрилляции и ошибок при анализе ритма.
ü Правила использования кислорода при дефибрилляции: маски или носовые канюли, дыхательные мешки следует во время проведения дефибрилляции снимать и удалять на расстояние минимум 1 м от больного; контур аппарата ИВЛ отсоединять не следует.
ü Существуют другие варианты проведения компрессий грудной клетки: открытый массаж сердца (при травме грудной клетки, во время или сразу после кардиохирургической операции), вставленные абдоминальные компрессии, активные компрессии-декомпресии, импедансное пороговое устройство, устройства для механической СЛР (жилетные или поршневые). Нет достаточных доказательств того, что использование устройств для механических компрессий грудной клетки улучшает исходы лечения. Применение подобных устройств при СЛР возможно при проведении СЛР во время транспортировки больных, при длительных реанимационных мероприятиях (например, при гипотермии), при проведении СЛР во время чрескожного коронарного вмешательства. Использование устройств для механических компрессий грудной клетки подразумевает специализированный тренинг и регулярный ретренинг персонала.
ü В специализированных лечебных учреждениях возможно проведение РРМ с использованием аппаратов искусственного кровообращения, внутриаортальной баллонной контрпульсации, обходов желудочков, экстракорпоральной мембранной оксигенации.
ü Эхокардиография, несомненно, обладает хорошим потенциалом для выявления обратимых причин остановки кровообращения. Интеграция эхокардиографии в алгоритм расширенных реанимационных мероприятий требует определённой подготовки для минимизации перерывов в компрессиях грудной клетки.
Мониторинг во время проведения расширенных реанимационных мероприятий
· Во время СЛР возможно появление таких клинических признаков, как попытки вдоха, движения и открывание глаз. Это может указывать на восстановление кровообращения, для верификации которого может потребоваться определение ритма и пульса, но также может быть следствием того, что СЛР генерирует кровообращение, достаточное для появления признаков жизни, включая сознание. При низком сердечном выбросе не всегда можно эффективно пальпировать пульс.
· Применение устройств с обратной связью. Подобные устройства могут быть портативными или интегрированными в дефибриллятор. Они дают медицинскому работнику звуковые или визуальные подсказки по глубине и частоте компрессий, степени декомпрессии, задают звуковой метроном частоты компрессий.
· Мониторинг сердечного ритма по кардиомонитору или монитору дефибриллятора. Для оценки ритма всегда приходится делать паузы в компрессиях грудной клетки. В ряде современных дефибрилляторов есть фильтры, устраняющие артефакты, связанные с проведением компрессий грудной клетки, но исследований эффективности данного алгоритма пока что недостаточно.
· Инвазивный мониторинг гемодинамики. Во время СЛР следует считать оптимальными компрессии грудной клетки, обеспечивающие диастолическое давление в аорте выше 25 мм рт. ст.
· Капнография:
o Капнография при проведении СЛР может быть информативна в следующих ситуациях: подтверждение правильного положения интубационной трубки, мониторинг частоты дыхания во время СЛР и предупреждение гипервентиляции; мониторинг качества компрессий грудной клетки (etСО2 связан с глубиной компрессий грудной клетки и частотой дыхания, увеличение глубины будет эти показатели повышать).
o В настоящее время нет доказательств того, что применение капнографии во время СЛР улучшает исходы лечения.
o Во время СЛР показатели etСО2 низкие, что отражает низкий сердечный выброс, генерируемый компрессиями грудной клетки. Капнография позволяет своевременно выявить уменьшение глубины компрессий при нарастании усталости спасателя.
o Повышение показателей etСО2 во время СЛР может указывать на восстановление кровообращения и предотвратить ненужное и потенциально вредное введение адреналина реанимированному больному.
o Низкие показатели etСО2 в конце выдоха могут быть критерием плохого прогноза. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование капнографии для принятия решения о прекращении СЛР.
· Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать обратимые причины ВОК (гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и т.д.)
· Церебральная оксиметрия позволяет неинвазивно оценивать региональную сатурацию гемоглобина в сосудах головного мозга (rSO2). Данных по использованию этого метода при СЛР пока что недостаточно.
· Забор анализов крови для оценки нарушений кислотно-основного состояния, выявления метаболических нарушений, гипо-/гиперкалиемии, интокскации и др.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!