ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ (HDRS) 12 страница
В табл. 10 представлены отнесенные к препаратам первого и второго ряда транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. Характеристика последних обсуждается отдельно. Таблица 10 Психотропные средства первого и второго ряда Препараты первого ряда Препараты второго ряда Класс: Анксиолитики (транквилизаторы) Производные бензодиазепина: алпразолам (ксанакс); бромазепам (лексотан); диазепам (реланиум); клоназепам (антелепсин); дикалий клоразепат (транксен); лоразепам (ативан); медазепам (рудотель); мидазолам (дормикум)*; нитразепам (радедорм)*; оксазепам (нозепам, тазепам); тофизопам (грандаксин); триазолам (хальцион)*; феназепам; флунитразепам (рогипнол)*; хлордиазепоксид (элениум) Препараты разных химических групп: гидроксизин (атаракс); мепробамат (андаксин); зопиклон (имован)*, золпидем (ивадал)* — не рекомендуется применять в период лактации Класс: Антидепрессанты СИОЗС: флуоксетин (прозак, портал, профлузак); сертралин (золофт); паро-ксетин (паксил); флувоксамин (фева-рин); циталопрам (ципрамил) ИМАО: ниаламид (нуредал) ОИМАО-А: пиразидол ОИМАО-А: моклобемид (аурорикс) СБОЗН: миансерин (леривон) СБОЗН: мапротилин (лудиомил) СИПС: тразодон (азона) СИОЗСиН: венлафаксин (эффексор); милнаципран (иксел) НССА: миртазапин (ремерон) ССОЗС: тианептин (коаксил) ТЦА: амитриптилин; имипрамин (мелипрамин); дезипрамин (петилил); доксепин (синекван); кломипрамин (анафранил) Препараты разных химических групп: адеметионин (гептрал) Класс: Антипсихотики (нейролептики) Производные фенотиазина: промазин (пропазин); перфеназин (этаперазин) Производные фенотиазина: левомепромазин (тизерцин); хлорпромазин (аминазин); перициазин (неулептил); пипотиазин (пипортил); тиопроперазин (мажептил); трифлуоперазин (трифтазин) Производные тиоксантена: хлорпротиксен флупентиксол (флуанксол) Производные бутирофенона: галоперидол (галдол); трифлуоперидол (триседил) Атипичные нейролептики: оланзапин (зипрекса)**; рисперидон (рисполепт)**; кветиапин (сероквель) Атипичные нейролептики: клозапин (азалептин, лепонекс) Препараты пролонгированного действия: галоперидол деканоат (сенорм); флуфеназин деканоат (модитен-депо) Бензамиды: сульпирид (эглонил); тиаприд (тиапридал) * Обладают преимущественно гипнотическими свойствами; ** отнесены к первому ряду условно на основе предварительных данных. Методика психофармакотерапии депрессий Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети, как уже говорилось выше, является психофармакотерапия [Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., 1998]. Наряду с медикаментами можно использовать фито- и психотерапию с элементами психокоррекции. Проводимая совместно с лекарственным лечением психотерапия обычно симптоматическая, она помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. Значительно реже, преимущественно при неглубоких психогенных (нозогенных) депрессиях, соучастие в их генезе неразрешенных интрапсихических конфликтов и недостаточность психологических средств их переработки позволяет использовать психотерапию как патогенетический метод лечения. Однако основное место в арсенале лечебных воздействий принадлежит антидепрессантам. Как показало специально проведенное нами исследование [Смулевич А. Б. и др., 1999], большинство больных с депрессиями в многопрофильном стационаре общего типа нуждаются в лечении тимоаналептиками. Пациенты, которым показаны антидепрессанты, составляют 21,2 % всех госпитализированных. В зависимости от клинических проявлений аффективных расстройств (особенно при резистентных депрессиях, когда монотерапия антидепрессантами не дает результатов), можно использовать и препараты других психофармакологических классов. Необходимо также помнить, что в условиях общемедицинской сети следует назначать минимум психотропных средств (1-2 препарата). Это связано с возможной интеракцией психотропных средств, не всегда известной врачу общей практики, а также с вероятностью побочных эффектов. Одно- или двукратный прием медикаментов, не нарушающий существенным образом распорядка дня пациентов и не препятствующий профессиональной деятельности, наиболее целесообразен в лечебных учреждениях общего типа и особенно в амбулаторных условиях. Эффективность терапии зависит не только от свойств препарата (спектр психотропной активности), но и от способа его введения, дозы, режима приема и таких, казалось бы, менее очевидных факторов, как отношение больного и его родственников к проводимому лечению. При подборе лекарств необходимо учитывать прошлый опыт больного (при эпизодах психических расстройств в анамнезе), а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников в случае, если они лечились психотропными средствами. На выбор антидепрессантов существенное влияние оказывает соматическое состояние пациента, наличие заболеваний внутренних органов. Нейрохимические механизмы, на которые воздействуют антидепрессанты, обладают инертностью, в связи с этим тимолептический эффект в ряде случаев развивается постепенно. Это обстоятельство необходимо иметь в виду и не прерывать терапию, если ее результат не проявляется в первые же дни. Вместе с тем, при отсутствии эффекта на протяжении 1-2 недель неизбежно возникает вопрос о модификации лечения. При достижении желаемого эффекта суточные дозы препарата снижают постепенно: резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния. В ряде случаев даже при полной редукции аффективных расстройств необходимо продолжать лечение. При циркулярных (рекуррентных) депрессиях (с учетом тяжести, длительности и кратности депрессивного эпизода), дистимиях, а также затяжных депрессивных состояниях другого генеза для профилактики обострений показан длительный (2-6 месяцев и более) прием психотропных средств в поддерживающих дозах. При выборе методики лечения в каждом отдельно взятом случае необходимо опираться на приводимые ниже критерии. Критерии выбора антидепрессантов Общие (свойства препарата) * Спектр психотропной активности * Эффективность при предыдущих депрессивных эпизодах у пациента или его близких родственников * Удобство титрации доз Индивидуальные * Возраст пациента * Толерантность (индивидуальная чувствительность) к психофармакологическим препаратам * Соматическое состояние * Предпочтения пациента Общую схему дозирования обычно определяет период полувыведения препарата (время, в течение которого из организма выводится половина принятой дозы препарата). Однако индивидуальные особенности пациента вносят серьезные поправки в схему терапии, поэтому порядок приема препаратов может не совпадать у разных больных и меняться в ходе лечения одного и того же больного. Подбор адекватной дозы тимоаналептиков остается одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий. Рекомендации, содержащиеся на этот счет в инструкциях по применению того или иного средства, дают лишь самые общие сведения о «терапевтическом окне», основанные на усредненных данных, полученных в процессе клинических испытаний. При этом не учитывается ни индивидуальная чувствительность, ни возможность коморбидной патологии внутренних органов, определяющей соматическое состояние пациента. В общей практике, особенно при сочетании аффективной и соматической патологии, суточные дозы антидепрессантов должны быть ниже используемых в психиатрии. При необходимости увеличения суточной дозы препарата ее повышение (титрация) проводится постепенно при тщательном контроле изменений как в психической, так и в соматической сфере. Систематика антидепрессантов Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Антидепрессанты (как и другие психотропные средства) подразделяются на препараты, предпочтительно применяемые в общемедицинской и специализированной психиатрической сети. К антидепрессантам первого ряда относятся современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью. В эту группу включаются препараты различной химической структуры, разработанные с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К их числу относятся: • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): — флуоксетин (прозак, профлузак), — сертралин (золофт), — пароксетин (паксил), — флувоксамин (феварин), — циталопрам (ципрамил); • некоторые представители селективных блокаторов обратного захвата норадреналина (СБОЗН): — миансерин (леривон); • эквипотенциальные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): — венлафаксин (эффексор), — милнаципран (иксел); • норадренергические специфические серотонинергические антидепрессанты (НССА): — миртазапин (ремерон); • обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): — перл индол (пиразидол), — моклобемид (аурорикс); • селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): — тианептин (коаксил), • адеметионин (гептрал). Общие положительные свойства рассматриваемых препаратов подчеркиваются в литературе и верифицированы клиническими исследованиями, проведенными в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. К числу таких свойств, обеспечивающих антидепрессантам первого ряда успешное применение в общемедицинской практике, наряду с достаточно выраженным тимоаналептическим действием1 относится прежде всего отсутствие тяжелых побочных эффектов, ухудшающих соматическое состояние или угрожающих жизни больных, а также ограниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных побочных явлений. Препараты первого ряда не оказывают существенного влияния на соматическое и неврологическое состояние, не нарушают существенным образом деятельность внутренних органов и систем организма. Важным с точки зрения использования в общемедицинской практике качеством антидепрессантов первого ряда является также минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с сомато-тропными средствами (схемы 3 и 4). Соответственно антидепрессанты первого ряда (в отличие от препаратов второго ряда — см. ниже) безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.), страдающих легочными заболеваниями (острый и хронический бронхит, пневмонии), заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденоме предстательной железы, а также физически ослабленным людям и лицам пожилого возраста. Существенным преимуществом антидепрессантов первого ряда является и отсутствие (или минимальная выраженность) в отличие от антидепрессантов второго ряда такого значимого для соматического состояния, качества жизни и самооценки больных депрессиями Основные неблагоприятные сочетания ССОЗС с соматотропными препаратами в сравнении с ТЦА [Psychotropic Drug Directory, 1997; Mocquard M. T. et al., 1999] Основные неблагоприятные сочетания СИОЗС с соматотропными препаратами в сравнении с ТЦА [Psychotropic Drug Directory, 1997] побочного эффекта, как увеличение массы тела, что наглядно показано на рис. 6. Изменения массы тела (в условных единицах: 0,5; -1; 1 и далее) при длительном лечении антидепрессантами [Psychotropic Drug Directory, 1997; Guelfi J. D. et al., 1992] Отчетливые преимущества в плане минимизации риска тератогенных эффектов, как это показано ниже, обнаруживаются при применении антидепрессантов первого ряда в период беременности (стратегия лечения в подобных случаях изложена отдельно, см. с. 175 — «Антидепрессанты при беременности и лактации»). К достоинствам психотропных средств этого ряда относится также возможность назначения в фиксированных суточных дозах (СИОЗС, ССОЗС) либо минимальная потребность в титрации (СИОЗН). Иначе обстоит дело с влиянием антидепрессантов на сексуальные функции (табл. 11). Соответствующие нарушения могут возникать в процессе терапии у значительного (по некоторым данным, в 45 % случаев [Baton R. et at., 1993]) числа пациентов. Некоторые препараты группы ССОЗС — тианептин (коаксил), а также из группы СИОЗСиН — ремерон не оказывают нежелательного действия на сексуальную сферу. По данным отдельных авторов [Loo H. et al., 1988; Guelfi J. D. et al., 1992], в процессе терапии тианептином возможно даже повышение полового влечения. Вместе с тем применение антидепрессантов из числа СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и др.) вызывает ряд нежелательных явлений со стороны сексуальной сферы — ослабление эрекции, отставленная эякуляция, частичная или полная аноргазмия. Негативные влияния на сексуальные функции зависят от дозы и обычно возникают не в первые дни, а на более поздних этапах лечения. Сочетанное применение в этих случаях антидепрессантов и транквилизаторов может усугубить ситуацию. Таблица 11. Сексуальные дисфункции при лечении психотропными средствами [Guelfi J. D., 1992; Psychotropic Drug Directory, 1997] Препараты Снижение либидо Ослабление эрекции Задержка эякуляции Аноргазмия ТЦА • • • • СБОЗН • • СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам) • • • • • • ССОЗС (тианептин) СИОЗСиН - - - - «•» — наличие дисфункции; «-» — отсутствие дисфункции. При нерезко выраженных сексуальных нарушениях у некоторых больных можно ожидать спонтанной ремиссии. Однако в большинстве случаев требуются активные мероприятия. Наиболее существенные из них: снижение доз антидепрессантов до минимально эффективных и смена антидепрессантов — назначение препаратов с другим механизмом действия: ССОЗС — тианептин (коаксил), ОИМАО-А — перлиндол (пиразидол), СИОЗН — миансерин (леривон) и др. Иногда эффективны перерывы в терапии: периодически назначаемые 1-2 «выходных дня» от лекарств, но при такой тактике необходимо учитывать возможность экзацербации симптомов депрессии. Используются также дополнительные фармакологические средства, корригирующие сексуальные дисфункции. К антидепрессантам второго ряда относятся: • ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): — ипрониазид, — ниаламид, — фенелзин2; • тимоаналептики трициклической структуры (ТЦА): — амитриптилин, — имипрамин (мелипрамин), — кломипрамин (анафранил), — доксепин (синекван); • отдельные представители СИОЗН: — мапротилин (лудиомил). Препараты этого ряда обладают высокой психотропной активностью. Тимоаналептики трициклической структуры можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий и аффективных расстройств средней тяжести. Вместе с тем использование этих средств больными общемедицинской сети сопряжено с рядом затруднений. Среди них: • выраженность побочных эффектов, • высокий риск нежелательной интеракции с соматотропными средствами (включая (3-блокаторы и блокаторы гистаминовых рецепторов, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, антикоагулянты, производные метилксантена), • тератогенный эффект. Клинические эффекты антидепрессантов Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Антидепрессанты применяются при широком круге аффективных расстройств, наблюдающихся в общемедицинской сети — при нозогенных, соматогенных, невротических, реактивных, эндогенных депрессиях и дистимиях. Выбор препаратов зависит в первую очередь от типологической структуры депрессий (схема 5). Систематика антидепрессантов в соответствии с типологией депрессивных расстройств Лечение при типичных депрессиях При типичных (витальных) депрессиях, психопатологические симптомокомплексы которых исчерпываются проявлениями позитивной эффективности, используется общее тимоаналептическое действие антидепрессантов, которым обладают все препараты этого класса. Как показано на рис. 7, на котором представлены данные сравнительного мета-анализа эффективности антидепрессантов различных групп, можно видеть, что линия тренда, объединяющая доли респондеров в каждой из тестируемых групп антидепрессантов, находится примерно на одном уровне и не обнаруживает существенных достоверных различий. Выбор психотропных средств в этих случаях зависит в первую очередь от тяжести состояния. Положительный результат в процессе купирования аффективных расстройств большой выраженности (тяжелые депрессии) можно прогнозировать при применении антидепрессантов три- и гетероциклической структуры (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, мапротилин). Как показал опыт, накопленный в клинике по изучению пограничных состояний и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, совпадающий с данными ряда европейских клиник [Kasper S., 1997; Anderson I. M., 2000] (схема б), купирование остро возникших депрессивных эпизодов (подавленность с чувством безнадежности и суицидальными мыслями (или тенденциями), тревога, достигающая степени ажитации, либо двигательное торможение с явлениями депрессивного ступора) проводится с помощью таких препаратов, как имипрамин, кломипрамин, амитриптилин и мапротилин, при необходимости вводимых парентерально (внутримышечно, внутривенно. капельно — см. с. 161: «Альтернативные способы введения психотропных средств»). В подтверждение более высокой эффективности ТЦА (и прежде всего амитриптилина) сравнительно с СИОЗС при терапии депрессий, требующих в связи с их тяжестью (меланхолический уровень расстройства, высокий риск суицидального поведения) госпитализации, приводятся данные мета-анализа, обобщающего материалы 102 исследований (свыше 10000 больных) [Anderson I. M., 2000]. Сопоставление эффективности антидепрессантов различных групп при витальных депрессиях: данные мета-анализа; n — число исследований. Разность между суммарными долями респондеров на тестируемую группу антидепрессантов и тимолептиками сравнения, % [Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care, 1993] Критерии выбора антидепрессантов при типичной депрессии [Kasper S., 1997; Смулевич А. Б. и др., 2001] Трициклические (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) и гетероциклические (мапротилин) антидепрессанты наряду с тимоаналептическим обнаруживают и выраженное ноцицептивное (противоалгическое) действие, способствуя редукции острых и хронических болей различной этиологии [Fishbain D., 2000]. Соответственно препараты этой группы эффективны при депрессиях с явлениями фибромиалгии, а также при сочетании депрессии с болями в рамках соматической и/или неврологической патологии (невралгии, пояснично-крестцовый радикулит, артралгии). Использование ТЦА при терапии депрессий у онкологических больных снижает потребность в наркотических анальгетиках. При легких депрессиях и депрессиях средней тяжести (тоска, сниженная самооценка, соматизированные и другие расстройства, выраженность которых варьирует в соответствии с патологическим циркадным ритмом — ранние пробуждения с пиком плохого самочувствия, приходящимся на утренние часы) применяются,(см. схемы 5 и 6) психотропные средства первого ряда (СИОЗС, ССОЗС, СИОЗСиН и др.), обладающие элективным действием (стимулирующим либо седативным). Выбор того или иного антидепрессанта в этих случаях производится с учетом возможных побочных эффектов, коморбидной соматической патологии, предпочтительной чувствительности к антидепрессантам, обнаружившейся в период лечения предшествующих депрессивных эпизодов, а также у других членов семьи. Эти препараты с успехом используют как при рекуррентных, так и при затяжных депрессиях. Лечение атипичных депрессий Лечение атипичных депрессий, формирующихся как путем акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома — тревожная, ипохондрическая, самоистязающая депрессии, так и путем видоизменения психопатологических проявлений собственно гипотимии — апатическая, адинамическая, астеническая, анестетическая, деперсонализационная, депрессия с отчуждением соматочувственных влечений (см. соответственно депрессии типов bi и А, разд. III, с. 41-46) требует более дифференцированного подхода, учитывающего избирательную психотропную активность (элективный клинический эффект) антидепрессантов (см. схемы 5 и 6).
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 146; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!