ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ (HDRS) 7 страница
Сахарный диабет Тиреотоксикоз Болезнь Кушинга Болезнь Аддисона Гипопитуитаризм Сердечно-сосудистая и легочная системы Ишемическая болезнь сердца Бронхиальная астма Хроническая недостаточность кровообращения Хроническая легочно-сосудистая недостаточность Пищеварительная система Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Энтероколиты Гепатиты Циррозы Желчнокаменная болезнь Суставы и соединительная ткань Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Склеродермия Кроветворная и свертывающая системы Злокачественная пернициозная анемия Онкологические заболевания Рак Саркома Диссеминированный карциноматоз Иммунная система СПИД Гинекологическая патология Миома матки Мочеполовая система Хронический пиелонефрит Органы зрения Глаукома Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму астенической депрессии с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. Особенно четко коморбидность астении и аффективных расстройств выступает в рамках депрессии у больных гепатитом С [Dwight M. M. et al, 2000]. Среди психопатологических расстройств, свойственных соматогенным депрессиям, могут наблюдаться ангедония и психомоторная заторможенность, слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявления, жалобы на шум и звон в ушах, головные боли, головокружения. В ряде случаев преобладает тревожность со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная требовательность, капризность), иногда достигающей уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему. По данным специально проведенных исследований [Ciaramella A., Poli P., 2001], при онкологической патологии депрессии наблюдаются у 28 % больных, причем их частота зависит от наличия метастазов и интенсивных болей и повышается до 50 и 49 % соответственно. Клинические проявления депрессий у больных онкологическими заболеваниями различаются в соответствии со стадией болезни. При раке поджелудочной железы депрессия может быть одним из ранних симптомов основного страдания [Joffe R. T. et al., 1986]. На первый план в картине депрессии в этих случаях выдвигается тревога, сопровождающаяся предчувствием приближающейся смерти [Fras J. et al., 1967; Klatchko В., Gorzynski J., 1982]. При других онкологических заболеваниях в начальной стадии наблюдаются астенодепрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния [Семке В. Я., 1999], а в дальнейшем присоединяются более тяжелые психопатологические нарушения: аффективные расстройства с преобладанием ангедонии, безразличием, потерей интереса к окружающему, суицидальными мыслями и планами осуществления самоубийства. Важно отметить, что в подобных случаях симптомы депрессии, относящиеся к соматовегетативным ее проявлениям (анорексия, потеря массы тела, энергии, нарушения сна), во многом совпадают с симптоматикой онкологического заболевания. Чаще всего депрессии возникают на отдаленных стадиях развития злокачественных новообразований, их выраженность, достигающая уровня большого депрессивного эпизода, нарастает пропорционально тяжести состояния. По данным J. Bukberg с соавт. (1984), полученным на материале онкологического стационара, частота депрессий у длительно болеющих раком достигает 77 %. Выделяют ряд факторов, повышающих риск развития депрессии у онкологических больных [Breitbart W., 1995], которые можно объединить в 3 категории, связанные с самим онкологическим заболеванием, с его терапией, социальными факторами. Следует отметить, что среди них наибольшее значение придается психотравмирующему воздействию установления диагноза раковой опухоли и побочным эффектам консервативных методов лечения — радио- и химиотерапии. Перечень этих неблагоприятных воздействий приводится ниже. Депрессии наблюдаются после полостных операций (операция на открытом сердце, пересадка органов). Манифестация депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств в связи с операцией АКШ отмечается во многих публикациях [Rabiner C. J. et al, 1975; Flemming В. et al, 1982; Morgan D. et al, 1984; Lindal E., 1990]. Депрессивные расстройства после операции АКШ встречаются в 21-54 % случаев [Lindal E. et al., 1990; Junior R. F. et al., 2000]. Депрессии в этих случаях представлены как состояниями субклинического уровня с незначительно выраженным снижением настроения и тревожными опасениями, так и очерченными психопатологическими образованиями [Зайцев В. П. и др., 1990; Скачкова Н. И., 1996]. Отмечены корреляции между возникновением гипотимии, женским полом и высоким уровнем ситуативной тревоги [Burker E. J. et al., 1995]. С. В. Прохорова (1996) выделяет 3 основных периода динамики психического состояния больных после операции АКШ: период выраженной астении (1-3-и сутки), неврозоподобный (3-14-й день после операции), период обратного развития неврозоподобных нарушений. Неврозоподобный этап характеризуется синдромом раздражительной слабости с общей гиперестезией, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью, опасениями по поводу здоровья, ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях, нарушениями сна, снижением аппетита. Преобладающий аффект— пониженное настроение с оттенком раздражительности и недовольства. Период обратного развития неврозоподобной симптоматики включает в себя либо нормализацию психического состояния, либо усиление психических расстройств, наблюдавшихся еще на дооперационном этапе (раздражительности, тревоги, депрессивно-ипохондрических, психоорганических). R. F. Junior с соавт. (2000) рассматривает раздражительность как одну из характерных особенностей депрессий, манифестирующих как перед операцией АКШ, так и в послеоперационном периоде. В некоторых случаях раздражительность, выдвигаясь в первый ряд психических расстройств, маскирует картину депрессий. Факторы риска развития депрессии у больных раком [по данным D. S. Passik, M. V. McDonald, M. William, 1997] Связанные с онкологическим заболеванием: * отдаленные стадии заболевания; * функциональные ограничения; * болевой синдром; * тип и локализация опухоли (поджелудочная железа, легкие); * нарушения питания/эндокринные аномалии; * неврологические нарушения; * семейное отягощение онкологический патологией. Связанные с терапией: * кортикостероиды; * опиоиды; * химиотерапия (винкристин, винбластин, L-аспарагиназа и др.); * биостимуляторы (интерферон и др.); * противовирусные средства; * противогрибковые средства. Социально-психологические: * актуальный стресс, включая установление диагноза; * недостаточная социальная поддержка. Большинство отечественных и зарубежных авторов [Кузьмишин Л. Е., 1988; Виноградов С. В. и др., 1995; Rodis E. et al, 1985; Goeminne H. M., 1989; McGree H. et al., 1993] отмечают выраженное негативное влияние психических и прежде всего депрессивных расстройств на социальный прогноз пациентов, перенесших операцию АКШ. Так, отмечается, что депрессия в предоперационном периоде является предиктором возникновения послеоперационных осложнений ИБС, когнитивных нарушений после операции [Folks D. G. et al., 1988] и тяжелого течения всего послеоперационного периода [Carney R. М. et al., 1988]. Психопатологическая структура депрессий различна. В раннем послеоперационном периоде формируются острые тревожные депрессии с явлениями помрачения сознания и психомоторным возбуждением [Прохорова С. В., 1996]; наряду с этим наблюдаются, особенно в случаях затяжного течения, депрессивно-ипохондрические и эндо-морфные варианты аффективных расстройств. Очерченные депрессии возникают и при явлениях хронической почечной недостаточности (ХПН). По данным Н. Н. Петровой (1977), в процессе гемодиализа, проводимого в связи с ХПН, депрессии выявляются у 38 % больных. В других исследованиях [Smith M. D. et al., 1985; House A., 1987] приводятся более низкие цифры — 5-13 %. Высокая частота депрессии может быть связана с оценкой в качестве аффективных ряда симптомов, ассоциированных с уремией (астения, апатия, инсомния и др.). Среди депрессивных расстройств доминируют аффект ангедонии, подавленность, деперсонализационно-анестетическая симптоматика, астения, раздражительность, слезливость [Петрова Н. Н., 1977]. При усугублении состояния тяжелой сердечнососудистой недостаточностью возможно нарастание тревоги и явлений психомоторного возбуждения [Цивилько М. А., 1977]. В ряде исследований [May М., 1996; Lyketsos С. G. et al., 2001] приводятся свидетельства о достаточно высокой частоте депрессий у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Это обстоятельство в определенной степени связано с обнаруживающейся еще до инфицирования склонностью к манифестации аффективных расстройств. По данным S. С. Kalichman с соавт. (2000), у лиц с высоким риском заражения ВИЧ (наркоманы, использующие инъекционный способ введения наркотических веществ, гомосексуалисты и др.) депрессивные эпизоды на протяжении жизни встречаются в 7 раз чаще, чем среди остального населения. Частота аффективных нарушений (преимущественно депрессии) среди поступающих в клинику ВИЧ-инфицированных, по данным N. P. Hunt G. Y. Treisman (1999), достигает 18-22 %. S. R. Penzak с соавт. (2000) приводит для этого контингента еще более высокий показатель — 45 %. Установлено [Lyketsos С. G. et al., 2001], что с течением ВИЧ-инфекции частота депрессий возрастает не менее чем вдвое, причем резкий рост совпадает с клинической манифестацией СПИДа. Среди проявлений депрессий доминируют признаки негативной эффективности — психомоторная заторможенность, потеря интереса к окружающему, а также повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушения сна. S. R. Penzak с соавт. (2000) относит астению, снижение аппетита и либидо к общим для депрессии и основного (СПИД) заболевания симптомам. Наряду с этим (особенно на поздних этапах болезни) отмечаются когнитивные нарушения — забывчивость, нарушения внимания, падение активности и мотивации, которые в соответствии с данными ряда исследований связаны с органическим поражением мозга. Иногда депрессивные эпизоды манифестируют на фоне мнестико-интеллектуальных расстройств. Психогенный комплекс депрессии представлен идеями виновности в форме руминаций с самоупреками в связи с поступками, повлекшими заражение вирусом иммунодефицита, а также мыслями о самоубийстве. Раздел V. Депрессия и преципитирующие факторы. Депрессии позднего возраста, коморбидные с соматической и неврологической патолог Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Поздние депрессии, коморбидные патологии внутренних органов, являются составной частью структуры болезненности лиц пожилого возраста [Пятницкий А. Н., 1997]. По данным С. L Katona (1994), депрессии у неврологически и соматически больных пожилых людей встречаются в 2 раза чаще, чем у физически здоровых лиц того же возраста; при этом психопатологические нарушения обычно выступают на фоне затяжных либо хронически протекающих неврологических и соматических заболеваний (опухоли мозга, церебральный атеросклероз, нарушения мозгового кровообращения, ИБС, гипертоническая болезнь, заболевания органов дыхания, хронические инфекции, онкологические заболевания и др.). Взаимосвязи психической и соматической патологии у лиц пожилого возраста, в отличие от молодых людей, как правило, более сложные. Аффективные расстройства у пожилых пациентов с признаками патологии внутренних органов чаще всего протекают с преобладанием соматизированной симптоматики и стойкой ипохондрической фиксацией даже на незначительных нарушениях функций организма. Среди манифестных симптомокомплексов — многообразные телесные сенсации (головокружения, головные боли, боли в области сердца, жжение в области желудка и др.), не связанные непосредственно с соматическим заболеванием. При этом жалобы на тоску, подавленность, плохое настроение, отражающие собственно аффективную составляющую состояния, отступают на второй план. Среди частых симптомов — не всегда связанная с биоритмами соматической болезни бессонница (среди симптомов инсомнии преобладают прерывистый ночной сон и раннее пробуждение с плохим самочувствием по утрам) с депрессивными руминациями, а также тревога с двигательным беспокойством, иногда достигающим степени ажитации. В части случаев картина депрессии определяется угрюмым, ворчливо-раздражительным настроением с брюзжанием и вспышками недовольства по любому, самому незначительному поводу (брюзжащая депрессия). В других случаях среди проявлений депрессии доминируют заторможенность, апатия, ангедония (ничто не радует, не доставляет удовольствия), чувство безнадежности, беспомощности, потери энергии. Большую часть суток больные проводят в постели, не интересуются происходящим вокруг, пренебрегают правилами личной гигиены. Содержательный комплекс депрессии представлен негативной самооценкой с пессимистическими представлениями о собственном будущем. Нередко на первый план выступают размышления о бессмысленности существования, которые недостаточно квалифицированный специалист может расценивать как рационально обоснованные (психологически понятные) суицидальные мысли. Течение и исход депрессии во многом определяются природой аффективной патологии (депрессии как проявление начальных этапов деменции, эндогенного заболевания, реактивные депрессии и др.), а также закономерностями развития соматического заболевания (особенно при нозогенных и симптоматических депрессиях). В случаях осложненной или неблагоприятной динамики соматической патологии депрессии чаще приобретают затяжное либо рецидивирующее течение. В клинической картине гипотимия может сочетаться (или чередоваться) с явлениями спутанности. Депрессии при эндокринных заболеваниях Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Психическая патология — аффективные и тревожно-фобические расстройства, повышенная возбудимость, астения и др. — часто сочетается с патологией эндокринной (сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, синдром Кушинга, нарушения обмена пролактина и др.). М. Bleuler (1948) объединял психические нарушения, перекрывающиеся с эндокринной патологией, понятием «эндокринный психосиндром». Автор отмечает многообразие относящихся к этому синдрому психопатологических и соматовегетативных проявлений. В ряду наиболее существенных составляющих эндокринного психосиндрома наряду со снижением психической активности и изменением влечений и инстинктов (нарушения элементарных влечений — внезапное чувство голода, жажды, расстройства сна, либидо и др.) значительную роль играют и расстройства аффективной сферы. Характерны как остро возникающие «эмоциональные эпизоды», так и более затяжные расстройства с частой сменой настроения от подавленности до эйфории, чаще всего протекающие в форме смешанных состояний. Нередко на первый план выступают явления дисфории с раздражительностью, злобностью, бессонницей, плаксивостью. По данным литературы, у 71-92,7 % страдающих одним из наиболее широко распространенных эндокринных заболеваний — сахарным диабетом обнаруживаются аффективные и пограничные психические расстройства [Иванов А. В., 1998]. Депрессии, как об этом свидетельствуют данные о распространенности, одна из наиболее часто встречающихся форм психической патологии, перекрывающейся патологией желез внутренней секреции (рис. 3). Аффективные расстройства могут выступать как на начальных, так и на последующих этапах эндокринных заболеваний (сахарный диабет, болезнь Кушинга, поражение щитовидной железы с явлениями гипо- или гипертиреоза и др.). Частота депрессий среди больных эндокринными заболеваниями, % [по данным Е. В. Boswell et al., 1997] Клиническая картина депрессии у больных с гипертиреоидизмом наряду с изменениями настроения и нейровегетативными расстройствами (потеря массы тела, анорексия), включает повышенную раздражительность, тревожность, бессонницу, нарушения концентрации внимания. В ряду аффективной патологии, коморбидной гипотиреоидизму, преобладают стертые непсихотические формы; среди соматических симптомов наряду с увеличением массы тела, снижением либидо превалируют явления атонии кишечника (запоры и др.), среди психопатологических расстройств — психомоторная заторможенность и апатия. Круг аффективных симптомокомплексов, сопровождающих синдром Кушинга, чаще всего ограничен тревожно-депрессивными состояниями. Депрессии при сахарном диабете Как свидетельствуют данные ряда эпидемиологических исследований, частота депрессий среди больных диабетом по крайней мере в три раза превышает таковую в населении. У женщин, страдающих диабетом, депрессии встречаются в два раза чаще, чем у мужчин, что соответствует соотношению по полу при аффективных заболеваниях, также составляющее 2:1 [Griffith L. S., Lustman P. J, 1997]. При анализе генеза депрессий придается значение наследственному фактору — в семьях депрессивных больных, страдающих диабетом, обнаруживается накопление аффективных расстройств. Рассматриваются также механизмы, отражающие влияние как органических, так и психогенных факторов: с одной стороны, устанавливаются связи как с формирующимися при диабете метаболическими изменениями, изменениями в церебральной сосудистой сети, так и с нарушениями функции мозга вследствие гипогликемии [Grandinetti A. et al, 2000]; с другой стороны, приводятся указания на возможность развития депрессий в рамках нозогений — реакций на ситуацию хронической болезни, резко нарушающей качество жизни (ограничения в диете, систематическая глюкометрия, инъекции инсулина и др.), чреватой опасностью тяжелых осложнений, инвалидности. Нередко диабет развивается параллельно с депрессией, являющейся проявлением самостоятельного аффективного заболевания либо психогении (реактивные, чаще нозогенные депрессии). В клинической картине депрессий у больных диабетом преобладают астенические расстройства с повышенной утомляемостью, жалобами на раздражительность, трудности сосредоточения, концентрации, снижение памяти, нарушениями сна и аппетита; характерны также выраженные сексуальные дисфункции (утрата либидо, нарушения эрекции, эякуляции). При усложнении картины диабета (явления ретинопатии со снижением зрения и другие осложнения) возможно формирование депрессивно-ипохондрических состояний. На первом плане в этих случаях ипохондрические фобии — страх гипогликемии, которая может развиться в условиях, когда медицинская помощь окажется невозможной. Иногда на высоте тревоги могут развиваться панические атаки; наряду с ипохондрической фиксацией характерна выраженность соматоформных расстройств (чаще парестезии, стойкие алгии) [Корнилов А. А. и др., 1989]. Аффективные расстройства при диабете могут достигать выраженности большого депрессивного эпизода. В этих случаях преобладают подавленность, чувство безнадежности, суицидальные мысли. Однако чаще (особенно в первые годы болезни) психопатологические образования представлены затяжными истеродепрессивными состояниями в картине невротической депрессии либо дистимии [Friedman S. et al, 1998]. В ряде случаев депрессии обнаруживают тенденцию к рецидивированию; при этом очередной рецидив может сопровождаться обострением эндокринного заболевания. Манифестация депрессий у пациентов, страдающих диабетом: • значительно утяжеляет течение соматического заболевания; • увеличивает риск осложнений (ретинопатия, церебральные микро- и/или макроваскулярные нарушения); • усугубляет нарушения обмена глюкозы; • негативно сказывается на соблюдении обязательного для больных диабетом режима (диета, отказ от курения, алкоголя); • приводит к ухудшению социального функционирования, снижению трудоспособности, качества жизни. Алкогольная депрессия Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Депрессии при алкогольной зависимости — явление достаточно частое. Сочетание алкоголизма с депрессией имеют ряд негативных последствий:
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 154; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!