ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ (HDRS) 5 страница
Смешанные состояния Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Смешанные состояния впервые выделены Е. Kraepelin (1896). Патологические изменения эффективности в этих случаях не сводимы к полярным фазовым расстройствам: депрессивные и маниакальные проявления в структуре синдрома могут сосуществовать одновременно. Выделенные Е. Kraepelin типы смешанных состояний имеют следующие особенности: Типология смешанных состояний Тип синдрома Аффект Идеаторная сфера Активность Депрессивная или тревожная мания Дисфорический Беспорядочное мышление Повышена Ажитированная депрессия Печальный Речевой напор Повышена Депрессия со скачкой идей Тоскливый Ускоренное мышление Снижена S. Mentzos (1967) различает стабильные и нестабильные смешанные состояния. Клиническая картина стабильных смешанных состояний представлена синхронным сочетанием симптомов депрессии и мании, характеризуется замещением одного или нескольких элементов мании (гипомании) признаками депрессии и наоборот (например, возбуждение при депрессии или заторможенность при маниакальном состоянии). Так, в период наибольшей выраженности аффективных расстройств тревога может сопровождаться двигательным беспокойством (больные напряжены, не находят себе места, не могут ни сидеть, ни лежать) и речевым возбуждением со стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией — многократным монотонным повторением однообразных коротких фраз и выражений (ажитированная депрессия). Нестабильные смешанные состояния формируются при быстрой смене полярных аффективных фаз в рамках «короткого цикла». При этом депрессивные и маниакальные проявления перекрываются в различных, подчас весьма хаотичных сочетаниях. Соответственно их психопатологическая структура в отличие от «чистых» депрессий и гипомании определяется большим полиморфизмом; многообразие проявлений связано как с формированием общих симптомов (раздражительность, тревога, идеомоторное беспокойство, внутреннее напряжение, нарушения концентрации внимания, инсомния), так и с присоединением психопатологических расстройств других регистров (обсессивно-компульсивных, панических атак, деперсонализации). психиатрическими службами, и не могут соответствовать показателям для населения в целом. В частности, в населении России в последнее десятилетие резко возросла частота суицидов [Гурович И. Я. и др., 1995]. Данные статистики, касающиеся причин смертности депрессивных больных, свидетельствуют о том, что приблизительно в 1/6 — Vs случаев это завершенный суицид. Уровень завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале 35-49 лет [Лапицкий М. А., Ваулин С. В., 1997]. Больные депрессией составляют 32-47 % совершивших самоубийство. Среди них мужчин, страдающих депрессией, в 2-4 раза больше, чем женщин [Жариков Н. М., 1997; Puzynski S., 1996]. Такое обратное распределению депрессивных расстройств по полу соотношение может быть связано с феноменом маскирования депрессий у мужчин дипсоманическими расстройствами, повышающими суицидальный риск. В этих случаях диагноз депрессии впервые устанавливается только после суицидальной попытки. Чтобы оценить частоту суицидов среди больных крупной многопрофильной больницы (ГКБ № 1), сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН сплошным методом изучена документация (10000 историй болезни) пациентов, поступивших в стационар за один квартал 1997 г. Из их числа зарегистрировано 331 поступление по поводу суицидальной попытки (0,33 %). В свою очередь суициденты подразделены на 2 группы: 1-я группа (основная) — 63 больных депрессиями (22 мужчины и 41 женщина, средний возраст 40,8±1,99 года); 2-я группа (контрольная) — 268 больных (119 мужчин и 149 женщин, средний возраст 28,7+0,67 года), у которых суицид был мотивирован иными причинами, что составило соответственно 19 и 81 % всех суицидальных попыток. Распределение по полу больных депрессиями соответствует соотношению мужчин и женщин при аффективной патологии, тогда как в контрольной выборке таких различий не выявлено. Из представленных в табл. 1 данных можно видеть, что основным способом самоубийства (примерно у половины как депрессивных больных, так и пациентов контрольной выборки) является отравление, причем больные депрессиями достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства. Таблица 1 Сравнительная характеристика суицидентов с депрессией и без признаков аффективной патологии по выбору отравляющего вещества (n = 331) Отравляющие вещества Больные с депрессиями (n = 63) Больные без депрессий (n = 268) Р* абс. % абс. % Психотропные средства: 42 66,6 132 49,25 <0,05 снотворные 7 11,1 5 1,87 <0,001 антидепрессанты 4 6,3 2 0,75 <0,01 нейролептики 2 з,1 1 0,37 <0,05 Едкие растворы 3 4,7 1 0,37 <0,01 * Рассчитано с помощью t-критерия. Важно подчеркнуть, что среди пациентов, совершивших суицид, лишь 15 % (51 человек) прежде наблюдались в специализированных психиатрических учреждениях. Статистических различий по этому признаку между больными депрессиями и контрольной выборкой не обнаружено. Ряд симптомокомплексов депрессий коррелирует с высоким суицидальным риском: • генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства; • дисфорический аффект; • психогенный комплекс, включающий: — чувство отчаяния, безнадежности; — представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала; — убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни; — чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений; • бред нигилистического содержания; бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к аутодеструкции; • мучительная бессонница. [Simon R. L, 1989]. Врачу необходимо распознать клинические признаки суицидального поведения, владеть техникой расспроса больных. Особенно большие сложности в этом плане возникают при стертых, соматизированных, маскированных депрессиях, а также при дистимиях. Некоторые больные могут долго скрывать мысли о самоубийстве, диссимулировать суицидальные тенденции. При расспросе больного, который проводится в деликатной форме, врач, начав издалека, постепенно продвигается к основной теме беседы. Первыми могут быть вопросы, позволяющие установить чувство безнадежности, обнаруживающееся у пациента при оценке актуальной ситуации и дальнейших перспектив (как вы оцениваете свое положение, как вы видите будущее и т. д.). Затем врач должен осторожно уточнить, не чувствует ли больной, что жизнь для него потеряла смысл. Нет ли у него желания, отправляясь вечером спать, утром не проснуться. Не желает ли он внезапной смерти или гибели в результате несчастного случая. При обстоятельствах, позволяющих предполагать суицидальное поведение, необходимо выяснить, нет ли у больного намерений покончить счеты с жизнью. Обдумывает ли он способы самоубийства? Не планирует ли он совершить суицид! При этом вопреки расхожим представлениям не следует опасаться, что разговор о самоубийстве может спровоцировать суицидальные попытки. Напротив, обсуждение этой проблемы может хотя бы на время облегчить состояние больного, предотвратить проявления аутоагрессии. В большинстве случаев пациенты в той или иной форме обнаруживают свои намерения: некоторые прямо говорят о нежелании жить, о том, что хотели бы «уснуть навсегда», избавиться от всех проблем, освободить близких, другие проводят даже соответствующие приготовления (накапливают лекарства, подыскивают прочную веревку и т. п.). На суицидальные тенденции могут указывать внешне абстрактные рассуждения о бессмысленности существования, о способах ухода из жизни, о проблемах смерти. Опосредованным проявлением суицидальных намерений может стать и тематика сновидений (смерть, экзекуции, похороны и т. п.). Большим подспорьем при определении риска суицидального поведения могут служить данные о самоубийствах в семье и ближайшем окружении больного. Раздел IV. Нозологическая фференциация депрессий. Циклотимия. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Циклотимия проявляется легкими и умеренно тяжелыми аффективными расстройствами. В ряду психопатологических симптомокомплексов чаще всего выступает витальная депрессия; наблюдается также тревожная депрессия, в частности один из ее вариантов — депрессия с навязчивостями (ананкастическая циклотимия [Glatzel J., 1973]). Навязчивости в этих случаях приобретают черты кататимных, связанных с депрессивным самоощущением образований — навязчивые идеи греховности, самообвинения и др. [Андрющенко А. В., 1994]. Возможны (особенно на начальных этапах заболевания) ипохондрические и соматизированные циклотимические фазы (соматическая циклотимия [Плетнев Д. Д., 1927]) по типу маскированных депрессий. В этих случаях физические симптомы (не связанные с патологией внутренних органов ощущения телесного дискомфорта, физической слабости, тяжести в области сердца, бессонница, анорексия, потеря массы тела, снижение либидо) представляют относительно изолированный сомато-вегетативный комплекс, определяющий клиническую картину фазы. Дебют заболевания обычно приходится на зрелый возраст, но аффективные расстройства могут впервые проявиться как в юности, так и в позднем возрасте. Манифестация первых фаз может быть связана с психогенной или соматогенной провокацией. Чаще всего циклотимические депрессии развиваются одновременно с дебютом сахарного диабета, реже — в связи с другими заболеваниями (язвенная болезнь желудка, псориаз, экзема). В дальнейшем аффективные расстройства и соматическое заболевание могут развиваться независимо друг от друга; иногда же обострение патологии внутренних органов может ускорить манифестацию аффективной фазы, и наоборот, депрессия утяжеляет течение соматического заболевания. В ряде случаев депрессии возникают спонтанно, без видимых внешних поводов. Развитие циклотимии определяется либо чередованием депрессий и маний1 — биполярное течение, либо ремиттирующими депрессивными фазами — монополярное течение. Аффективные фазы, как правило, разделены ремиссиями, сопровождающимися на первых этапах заболевания полной редукцией психопатологических расстройств (интермиссии). В некоторых случаях прослеживается сезонность (чаще весенние и осенние обострения заболевания). Наблюдается также последовательная (без светлых промежутков) смена полярных фаз («сдвоенные фазы»). Наименее благоприятно безремиссионное развитие заболевания — течение по типу continua. Дистимия Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Дистимия — затяжная (длительностью не менее 2 лет), униполярная непсихотическая депрессия. Дистимия чаще всего (в 70 % случаев) начинается в пубертатном (до 21 года) возрасте (первичная дистимия [Барденштейн Л. М., 2000; Akiskal Y. S., 1983; Markowitz J. C., 1997]); хотя дебют заболевания возможен в среднем и инволюционном возрасте. Клиническую картину дистимии отличают спонтанность возникновения, манифестация вне связи с какими-либо травмирующими событиями и хроническое течение при минимальной выраженности витальной гипотимии и преобладании соматовегетативных и патохарактерологических симптомокомплексов. Возможно также сочетание дистимического аффекта с тревожными расстройствами (панические атаки, генерализованная тревога, социофобии и др.). После 2 лет, в течение которых персистируют стертые аффективные расстройства, к дистимии могут присоединяться более выраженные депрессии. В этих случаях говорят о двойной депрессии. Двойные депрессии в течение жизни наблюдаются более чем у 2/3 больных дистимией. Соответственно по особенностям соотношения с большой депрессией выделяют следующие варианты течения дистимии. Аффективные проявления (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм) обычно перекрываются соматоформными или личностными расстройствами. В соответствии с этим выделяют два основных типа дистимии: • соматизированную, • характерологическую. Соматизированная (катестетическая) дистимия [Колюцкая Е. В., 1993]. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов общемедицинской сети, по данным A. Lobo с соавт. (1996), чаще встречается соматизированная дистимия. В клинической картине уже на инициальных этапах доминируют соматовегетативные и астенические симптомокомплексы. Типичны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиения, одышку, запоры, слеаливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Собственно аффективные проявления лишены витальности («матовая тоска» без первичного чувства вины и идеаторного торможения) и отличаются преобладанием тревоги и подавленности. Аффективные симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм и др.) тесно связаны с соматоформными расстройствами, интегрированными в структуру депрессивного синдрома, и субъективно оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. В ряде случаев перекрывание аффективных и соматоформных расстройств приводит к формированию общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, «леденящий холод» под ложечкой, «щемящий овал» в эпигастрии). На. первых этапах дистимический аффект наиболее интенсивен: тревожные опасения за свое здоровье сочетаются с внутренним напряжением, бессилием, массивными вегетативными расстройствами (тахикардия, дисгидроз, головокружения, тремор, потливость, абдоминальный дискомфорт). В дальнейшем (по мере хронификации состояния) снижается острота тревожных и аффективных расстройств, внешние события все меньше сказываются на динамике клинических проявлений. При этом определяется два основных направления развития болезненных проявлений. В одних случаях на первый план выступают явления астении (тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чувством физического бессилия, напряженность — вялостью). Усиливается склонность с самощажению, экономии сил. В других случаях доминирующими становятся явления невротической ипохондрии. Расширяется круг аномальных телесных ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Стойкие патологические телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному самонаблюдению и сопровождаются усилением фобий ипохондрического содержания (кардио-, канцеро-, нозофобии). Характерологическая дистимия (конституционально-депрессивное [Ганнушкин П. Б., 1933], депрессивное расстройство личности [Akiskal H. S., 1983,1987; Gunderson J. G. et al., 1994]). В клинической картине преобладают стойкие, сохраняющиеся на протяжении жизни расстройства — ангедония, склонность к хандре, пессимистическая трактовка индифферентных событий, мысли о бессмысленности жизни. Хотя эти расстройства и относятся к аффективному спектру, но они имеют отчетливый персонологический, а не чувственный характер. Как указывает П. Б. Ганнушкин, «картина мира для этих лиц как бы покрыта траурным флером — всякое радостное событие сейчас же отравляется мыслью о непрочности радости и грядущих несчастьях». Вечно угрюмые, с потухшим взглядом и выражением скуки на лице, мрачные, недовольные и малоразговорчивые, они невольно отталкивают от себя даже сочувствующих им друзей и знакомых. С годами формируется депрессивное мировоззрение, в центре которого «комплекс неудачника» — недовольство собственной судьбой, представления о своей неуспешности, обреченности на страдания. Постоянное чувство безысходности приписывается «сверхчувствительности», неспособности противостоять угнетающим обстоятельствам. Постепенное перекрывание патохарактерологических и аффективных расстройств происходит уже на ранних этапах динамики; при этом чаще всего формируется картина истерической [Klein D. F., Davis J., 1969; Liebowitz M. R., Klein D. F., 1981] или хронической [Steward J. W., Klein D. F., 1997] дисфории. В структуре дисфорического аффекта преобладают брюзжание, сварливость с недовольством и придирчивостью. Мрачный пессимизм неотделим от саркастической и даже нигилистической оценки действительности и происходящих событий. Внешние проявления депрессии явно гиперболизируются. Преувеличенные жалобы на подавленность (характерны высказывания типа «Я — самое несчастное существо на свете», «Мое состояние — это полный каталог депрессивных симптомов» и т. д.) подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками эксплозивности и сочетаются с грубыми притязаниями, гневными упреками в адрес друзей, повышенной требовательностью к родственникам. Вся ответственность за неблагоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению депрессии, возлагается на окружающих. Невротическая депрессия Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Невротическая депрессия [Лакосина Н. Д., 1994; Roth M., Mount-joy С. Q., 1997] в качестве самостоятельной нозологической единицы в МКБ-10 не выделяется. Состояния, объединяемые этим термином, в зависимости от особенностей динамики рассматриваются при фазовом течении в рамках рекуррентных депрессий (F33), при затяжном — в пределах дистимии (F34.1). В формировании невротической депрессии существенная роль принадлежит неблагоприятным внешним воздействиям, а также личностному предрасположению; вклад генетических факторов незначителен (среди родственников первой степени родства аффективных заболеваний, как правило, не обнаруживается). Манифестация аффективных расстройств чаще всего сопряжена с теми или иными травмирующими событиями. Интенсивность стрессового воздействия большей частью невелика, не многим отличается от событий обыденной жизни (семейные или служебные неурядицы, материальные затруднения и т. п.), но субъективно значима. Существенная роль в ряду психогенных факторов принадлежит длительно существующим неразрешимым ситуациям, порождающим состояние фрустрации (хроническое заболевание ребенка, алкоголизм одного из супругов и связанные с этим постоянные конфликты); среди таких ситуаций— вынужденная эмоциональная изоляция [Лакосина Н. Д., 1994] — невозможность выразить привязанность в связи с длительной разлукой с близкими или вынужденная необходимость подавлять эмоциональные реакции в связи со сложившейся структурой семейных отношений. Значительная роль в формировании невротических депрессий принадлежит личностной уязвимости, предрасположенности к «нервному срыву». С одной стороны, характерна выраженная лабильность настроения, сопровождающаяся аффективно окрашенными реакциями, с другой — ригидность, сдержанность, склонность к фиксации на отрицательных эмоциях. Как указывают М. Roth и С. Q. Mountjoy (1997), речь идет о лицах, которые легко приободряются, воодушевляются в связи с приятными событиями, но так же легко впадают в уныние, разочаровываются, «зацикливаются» на неудачах, неприятных жизненных коллизиях. Гипотимия, выступающая в клинической картине невротической депрессии, лишена свойств эндогенной депрессии — аффекта тоски, идей самообвинения, идеаторной и моторной заторможенности. Не наблюдается и нарушений циркадного ритма. Депрессия больше звучит в высказываниях больных, не отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. По мере течения болезни пониженное настроение не приобретает свойств стойкой подавленности, а, напротив, подвержено значительным колебаниям, амплитуда которых тесно связана с изменениями жизненных обстоятельств. Среди клинических проявлений, чаще всего наблюдающихся в картине невротической депрессии, наряду с подавленностью выступают: • расстройства сна (инициальная инсомния, прерывистый сон, раннее пробуждение); • слезливость; • варьирующая по интенсивности тревога; • жалобы на слабость, разбитость; • снижение активности; • жалость к себе, нередко сочетающаяся с тенденциями к обвинению окружающих. Реактивные (нозогенные) депрессии и посттравматическое стрессовое расстройство Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Реактивные (психогенные) депрессии — группа дезадаптивных расстройств, включающая широкий спектр аффективных нарушений, манифестация которых связана с неблагоприятным воздействием психосоциального стресса. При этом свойства психической травмы чаще всего приобретают события («удары судьбы» [Schneider К.]), которые и вне рамок психической патологии вызывают депрессивные реакции. Это в первую очередь необратимые утраты — смерть родственников, развод, разрыв или разлука с любимым человеком, а также служебные конфликты, материальные потери (финансовый крах, банкротство и др.), судебное разбирательство1.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!