История состояния здоровья пациента
Клиническая задача
для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса специальности "5В130100- Общая медицина", направление подготовки «Врач общей практики»в2017-2018 учебном году
Номер клинической задачи 17
Задача:
Вы – врач общей практики районной поликлиники.
К вам на прием экстренно поступил ребенок 8 лет.
Задание:
1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации.
2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние и установить контакт с пациентом и дать заключение по результатам опроса.
3. Интерпретировать результаты осмотра пациента на доступном пациенту языке.
4. Выставить предварительный диагноз (навык резюмирования).
5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту в доступной форме какие исследования и для чего нужны.
6. Разъяснить пациенту в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования.
7. Сформулировать и объяснить пациенту окончательный диагноз.
8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)
Объективно:
Анамнез morbi: Боли в ухе периодически беспокоили в течение несколько месяцев. Головная боль, рвота, повышение температуры появились вчера вечером. Ранее не обследовался.
Анамнез vitae:туберкулез, гепатит, кожно-венерические, аллергические заболевания не отмечались. Наследственность не отягощена.
|
|
|
Объективно:Состояние средней тяжести. Сознание сохранено. АД 100/70 мм рт. ст. ЧСС 90 ударов .в минуту. Температура -38,4 С. Кожные покровы гиперемированы. Со стороны внутренних органов без патологии. Общемозговые симптомы в виде цефальгии, рвоты. Ригидность мышц затылка 3 поперечных пальца, симптомы Кернига и Брудзинского положительные с 2–х сторон. Лицо симметричное, язык по средней линии. Сила, тонус мышц конечностей не изменены. Рефлексы равномерно оживлены. Патологических знаков, расстройств координации и чувствительности нет.
Данные клинико-лабораторных методов обследования(загружается в компьютер, выдается только при запросе интерна)
Общий анализ крови:лейкоциты 12,0х109, СОЭ –24мм/ч, эритроциты – 4,0х1012
Рентгенография органов грудной клетки – патологии нет
Компьютерная томография:
КТ головного мозга: отсутствие очаговых изменений при менингите
Консультация ЛОР. Диагноз: Гнойный средний отит справа
Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ): внутричерепное давление- 300 мм вод.ст., мутная, желто-серого цвета, плеоцитоз: нейтрофилы – 570 в поле зрения, белок – 0,99 г/л, глюкоза – 1,8 ммоль/л.
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА (СП)
Номер клинического случая: 17
Наименование клинического случая: Вторичный гнойный менингит.
Имя:АлибаевАзамат
Возраст: 8 лет
Пол:муж
Ключевые образовательные задачи/цели:
• навыки сбора жалоб, анамнеза, объективный осмотр пациента с менингитом
• назначение и интерпретация данных лабораторно-инструментальных данных, выделение изменений, характерных для данной нозологии
• выбор, обоснование и назначение лекарственной терапии в соответствии с диагнозом, функциональным классом и осложнениями
• Коммуникативные навыки интерна: умение вызывать доверие пациента, доступно объяснять ему особенности заболевания и назначаемую терапию
Налаживание оптимального контакта с ребенком и его родителями и снятие тревожности.
Средства оценки и обучения: СП дает обратную связь, экзаменатор делает заметки, видеозапись.
Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием, сценарий для актера, критерии оценки шагов
2. Результаты клинико-лабораторных исследований – загружается в компьютер
3. Оценочный и чек листы каждому экзаменатору
|
|
|
4. Неврологический молоточек
5. Стол – 1 шт.
6. Стулья – 2 шт.
7. Кушетка – 1 шт
Актер – пациент(ребенок).
Окружающая обстановка: поликлиника, кабинет ВОП
Подробное описание случая
История состояния здоровья пациента
Основные жалобы/вступительное заявление: (Детализация главной проблемы, первое, что говорит пациент в ответ на приветствие учащегося)
Со слов мамы ребенок вчера вечером жаловался на сильную головную боль распирающего характера, многократную рвоту на высоте головной боли, повышение температуры тела, светобоязнь, боли, выделения из правого уха, снижение слуха справа.Кашля с мокротой не замечала. После этого случая решилась обратиться в поликлинику.
Анамнез болезни:
(Предыстория.Соответствующие симптомы и последующие события, ведущие к данной ситуации или проблеме)
Боли в ухе периодически беспокоили в течение несколько месяцев. Головная боль, рвота, повышение температуры появились вчера вечером. Ранее в поликлинику не обращались, не обследовались.
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, кожно-венерические, аллергические заболевания не отмечались. Наследственность не отягощена.
|
|
|
Состояние пациента:
Поведение:
Ребенок сидит на стуле рядом с матерью. Ведет себя вяло, прижимается к матери. В контакт вступаетнеохотно, на вопросы не хочет отвечать, раздражения и агрессии нет. Настроение относительно стабильное.
Ожидания:
· Врач мне поможет, в короткие сроки проведет нужное обследование и выставит точный диагноз.
· Но надеюсь, что мне не сделают больно.
· Я вылечусь от этой болезни и буду вполне здоров.
Чувства:
· Обеспокоенность и тревога
Обучение Стандартизированного Пациента/ Инструкции по игре:
Инструкции по игре:
Одежда – на вас синие брюки и футболка; настроение – настроение относительно стабильное – при разговоре с врачом встревожены, волнуетесь, невнимательно слушаете врача, надеетесь на благополучный исход.
Ø Как отвечать на эмоциональные темы и вопросы – ответы должны быть построены таким образом, чтобыпациент был убежден, что необходимо пройти нужные обследования. Хочет услышать от врача, что все хорошо.
Ø Как отвечать на вопросы о страхах, беспокойствах и убеждениях пациента, касающихся его болезни – нужно убедить пациента, что пока он на стадии обследования, только после получения всех результатов будет ясно какая у него проблема и что нужно будет делать в дальнейшем.
Ø Физикальные симптомы, которые нужно играть – в данном случае нужно играть мальчика 8 лет, обеспокоенного, и при этом понимающего, что обязательно нужно пройти необходимые обследования для постановки точного диагноза.
Физические показатели:Состояние средней тяжести. Сознание сохранено. АД 100/70 мм рт. ст. ЧСС 90 ударов .в минуту. Температура -38,4 С. Кожные покровы гиперемированы. Со стороны внутренних органов без патологии. Общемозговые симптомы в виде цефальгии, рвоты. Ригидность мышц затылка 3 поперечных пальца, симптомы Кернига и Брудзинского положительные с 2–х сторон. Лицо симметричное, язык по средней линии. Сила, тонус мышц конечностей не изменены. Рефлексы равномерно оживлены. Патологических знаков, расстройств координации и чувствительности нет.
Вопросы, которые могут задаваться (список вопросов, которые может спросить пациент во время встречи):
· Почему у меня боль не проходит?
· Во время осмотра будут уколы и еще болезненные действия?
· Можно ли безболезненно лечить головную боль?
Вопросы, которые должны задаваться:Список вопросов, которые должен спросить пациент во время встречи. Пожалуйста, укажите, есть ли установленное время для вопросов (после того как учащийся отметил необходимость лечения)
· Когда пройдет эта боль?
· Почему появились эти симптомы?
· Нужно ли будет ложиться в больницу?
· Сколько времени займет лечение?
Запрограммированные (согласованные) ответы(если необходимо) –
| Вопросы | Ответ |
| Когда появилась головная боль? | Головная боль распирающего характера появилась вчера вечером |
| С чем связано появление головной боли? | С повышением температуры тела, болями в области правого уха |
| Когда появилась рвота? | Рвота многократная. Появилась на высоте головной боли |
| Повышалась ли у пациента температура? | Да, температура тела повысилась вчера вечером |
| Отмечались ли ранее боли в ухе, кашель с мокротой? | Да, боли в ухе в течение нескольких месяцев, кашля с мокротой не было |
| Назначалось ли ранее лечение? | Лечение не получал |
Вы ранее уже проходили обследование и осведомлены о результатах.
1. ОАК- Повышенный лейкоцитоз (12000), ускоренная СОЭ (24 мм в час)
2. Рентгенография органов грудной клетки- без патологии
3. Консультация невролога-менингит?
4. Консультация ЛОР- гнойный отит справа
5. КТ головного мозга- патологии не выявлено
6. Люмбальная пункция-СМЖ: повышено внутричерепное давление, желтовато-серого цвета, мутная, нейтрофильныйплеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация, снижение сахара.
Дата добавления: 2018-08-07; просмотров: 138; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!