Данные лабораторных исследований
|
Показатель | Результаты исследования |
Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Er | муж. 4,0–5,0 х 1012 жен. 3,7–4,7 х 1012 | 4,4 х 1012 | норма |
| Hb | муж. 130-160 г/л жен. 120-140 г/л | 141 г/л | норма |
| ЦП | 0,8 - 1,1 | 0,9 | норма |
| Лейкоциты | 4,9 - 9,0 х 109 | 6,3х 109 | норма |
| Эозинофилы | 0 – 5% | 1 % | норма |
| Нейтрофилы: | |||
| Палочкоядерные | 1 – 4% | 12% | выше нормы |
| Сегментоядерные | 45 – 70% | 62% | норма |
| Лимфоциты | 18 – 40% | 22% | норма |
| Моноциты | 6 – 8% | 3% | норма |
| СОЭ | муж. 1 – 10 мм/ч жен. 2 - 12 мм/ч | 5 мм/ч | норма |
Общий анализ крови 05.10.05г.
Заключение: сдвиг лейкоформулы влево.
Коагулограмма 3.10. 05.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | в норме | ||
| Фибриноген | 200-400 | 220 | Норма |
| В-нафтоловый тест | Отр. | Отр. | Норма |
| Этаноловый тест | Отр. | Отр. | Норма |
| Фибринолитическая активность | 120-260 | 210 | Норма |
| Фибринстабилизирующий фактор | 43-73 | 45 | Норма |
Заключение: система гемостаза в норме.
Биохимический анализ крови30.09.05г.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | ||||
| в норме | у больного | |||||
| Билирубин | 1,71–21,34 мкмоль/л | 194,0 | Значительное превышение нормы | |||
| AST | 0–45 ед/л
| 58 | выше нормы | |||
| ALT | 0–68 ед/л | 259 | выше нормы | |||
| Мочевина | 2,5–8,3 ммоль/л | 2,97 | Норма | |||
| Креатинин | муж.: 53–106 мкмоль/л жен.:44–97 мкмоль/л | 84,0 | Норма | |||
| Холестерин | 3,64–5,2 ммоль/л | 5,16 ммоль/л | Норма | |||
| Протромбин | 95 - 105 | 98,6 | норма | |||
| Общий белок
| 70-90 г\л | 84 г\л | норма | |||
Общий анализ мочи 21.03.05г.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Количество | 50 мл | норма | |
| Удельный вес | 1.010 - 1.025 | 1,018 | норма |
| Цвет | соломенно-желтый | желтый | норма |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная | норма |
| Реакция | слабокислая | слабокислая | норма |
| Er | 0 – 2 в п\зр | отсутствуют | норма |
| Лейкоциты | 0 – 3 в п\зр | отсутствуют | норма |
| Цилиндры | отсутствуют | отсутствуют | норма |
| Эпителий | отсутствует | отсутствует | норма |
| Белок | следы | отсутствует | норма |
| Сахар | отсутствует | отсутствует | норма |
Заключение: показатели в пределах нормы.
|
|
|
Клинический диагноз и его обоснование
Закрытый поперечный перелом обеих костей предплечья в средней трети со смещением по ширине.
Обоснование. На основании жалоб на сильную боль в правом предплечье, усиливающуюся при движениях и нагрузке на руку, отечность предплечья и на основании анамнеза заболевания - прямой механизм травмы с нагрузкой по оси конечности при падении на отведенную руку предполагается перелом предплечья.
На основании данных локального статуса – деформация и укорочение предплечья, патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома, что является абсолютными симптомами перелома и данным лабораторных исследований и рентгенографии предплечья верифицирован диагноз: закрытый поперечный перелом обеих костей предплечья в средней трети со смещением по ширине.
Лечение
1.Стол №15
2.Режим палатный
3.Одномоментная ручная закрытая репозиция костей правого предплечья под ВПА.
4.Лечебная иммобилизация – задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча.
5. Антибиотикотерапия.
Rp.: Cefazalini 1,0
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д, развести в 5 ml воды для инъекций.
6.Обезболивающая терапия.
|
|
|
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
7. Профилактика ТЭО:
- эластическая компрессия нижних конечностей перед во время и после операции.
- подъем и активная ходьба в первые сутки после операции.
- обеспечение максимальной активности мышц нижних конечностей.
- Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3ml
D.S.: П\к 2р\день.
8. ЛФК.
Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов предплечья во время операции.
2.Тромбоэмболические осложнения.
3.Сращение со смещением отломков.
4.Замедленное сращение.
5.Ложный сустав.
6.Остеомиелит.
Дневники
4.10.05. Проведена операция - открытая репозиция костей предплечья, экстрамедуллярный остеосинтез пластинами АО.
Предоперационный эпикриз. Больной Халитов Тимур Русланович, 16 лет поступил в 3 травматологическое отделение БСМП в экстренном порядке 29.09. в 20:35, ч\з 3 часа после получения травмы с Ds: Закрытый поперечный перелом обеих костей предплечья в средней трети со смещением по ширине. Проведена одномоментная ручная закрытая репозиция костей правого предплечья под ВПА с наложением задней гипсовой лонгеты от пястно-фаланговых суставов до середины плеча.
|
|
|
В постоперационном периоде получал лечение: антибиотикотерапия, обезболивающая терапия, профилактика ТЭО. Результаты контрольной рентгенографии – неполное сопоставление костных отломков, что является показанием к операции - открытая репозиция костей предплечья, экстрамедуллярный остеосинтез пластинами АО.
Протокол операции. После обработки операционного поля по Филончикову, после ВПА произведен разрез в с\3 правой локтевой кости длинной 7см. Костные отломки отрепанированны, фиксированы накостными пластинами АО с 6 шурупами. Гемостаз. Ревизия раны. Послойное ушивание.
После обработки операционного поля по Филончикову произведен разрез в с\3 правой лучевой кости длинной 5см. Костные отломки отрепанированны, фиксированы накостными пластинами АО с 4 шурупами. Гемостаз. Ревизия раны. Послойное ушивание.
На обе раны наложена стерильная повязка. На правую конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча с оставлением п\о раны открытой.
После операции.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,8.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 74уд\мин. А\д – 110\75 мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула не было. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. На п\о раны наложена повязка; раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Небольшая болезненность в области п\о раны. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Назначения.
1.Rp.: Cefazalini 1,0
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д, развести в 5 ml воды для инъекций.
#
2.Rp.: Sol Promedoli 2%-1ml
D.S.: п\к по 1 мл в 14:00, 18:00, 23:00 и отменить.
#
3. Профилактика ТЭО:
- эластическая компрессия нижних конечностей перед, во время и после операции.
- подъем и активная ходьба в первые сутки после операции.
- обеспечение максимальной активности мышц нижних конечностей.
- Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3ml
D.S.: П\к 2 р\день.
#
6.10.05. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,6.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин. А\д – 120\85мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. П\о раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Небольшая болезненность в области п\о раны. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Назначения:
1.Перевязка с врачом.
2. Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Лечение согласно назначений.
8.10.05. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,6.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин. А\д – 120\85мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. На п\о раны наложена повязка; раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Боль в области п\о раны. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Назначения: продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений.
10.10.05. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,7.
Жалобы на умеренную боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин. А\д – 120\8мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. На п\о раны наложена повязка; раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Болезненность в области п\о раны. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Назначения: - продолжать перевязки
- контрольная рентгенография правого предплечья с захватом лучезапястного сустава.
Лечение согласно назначений.
12.10.05. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,7.
Жалобы на незначительную болезненность в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 82уд\мин. А\д – 130\90мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 14 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. П\о раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Небольшая болезненность в области п\о раны. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Назначения: - снять швы.
- продолжать перевязки.
Результаты обследований.
1.На контрольной рентгенографии правого предплечья в 2-х проекциях с захватом лучезапястного сустава в гипсе - поперечный перелом обеих костей предплечья в средней трети, фиксация отломков металлическими пластинами АО с 6 и 4 шурупами. Стояние отломков удовлетворительное.
Лечение согласно назначений.
14.10.05. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,6.
Жалоб нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 82уд\мин. А\д – 120\80мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 13 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. П\о раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением, безболезненна при пальпации. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Назначения: - отменить анальгин с димедролом.
- отменить фраксипарин и эластический бандаж ног.
Лечение согласно назначений.
Рекомендовано: выписать на амбулаторное лечение.
16.10.05. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела – 36,6.
Жалоб нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин. А\д – 125\80мм. рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 14 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. На п\о раны наложена повязка; раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Больной выписывается на амбулаторное лечение.
Эпикриз
Больной лет находился на лечении в 3 травматологическом отделении с 29.09. по 16.10. с Ds: Закрытый поперечный перелом обеих костей предплечья в средней трети со смещением по ширине. Здесь был обследован, получал лечение в полном объеме: одномоментная ручная закрытая репозиция костей правого предплечья под ВПА, обезболивающая терапия, антибиотикотерапия, лечебная иммобилизация – задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до середины плеча. Вследствие неэффективности консервативной терапии, проведена открытая репозиция костей предплечья, экстрамедуллярный остеосинтез пластинами АО с наложением той же лонгеты. В п\о периоде получал: обезболивающая терапия, антибиотикотерапия, профилактика ТЭО. Проведена контрольная рентгенография – стояние отломков удовлетворительное.
П\о период протекал нормально, динамика клиники положительная: состояние больного улучшилось, жалоб нет. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
Рекомендации
1. Лечебную иммобилизацию продолжать в теч. 10 недель, ч\з 4 нед. снять гипс в травмпункте по месту жительства.
2. Разработка суставов правой руки после снятия гипса.
3. ЛФК.
Прогноз
Для жизни благоприятный. Восстановление трудоспособности ч\з 16 недель.
Используемая литература
1. Юмашев Г.С.- «Травматология и ортопедия », - М. Медицина, 1983г.
2. Таджиев Д.Д. - «Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов длинных костей», - УлГУ, 1996г.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!