РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)
Общие сведения о больном
1. Ф. И. О.
2. Возраст
3. Дата поступления больного в отделение: 11.07.2007г. 10.55
4. Диагноз при поступлении повреждение правого срединного нерва
5. Резус принадлежность Rh “+”
6. Группа крови I (0)
7. Диагноз клинический Травматическое повреждение правого срединного нерва ,
гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
8.Диагноз заключительный Травматическое повреждение правого срединного нерва ,
гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
9. Операция: Невролиз правого срединного нерва на уровне кисти(12.07.07.)
10.Осложнения: нет.
11. Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
12. Исход заболевания выздоровление
Жалобы
Жалобы при поступлении: на онемение и слабость правой кисти, на неспособность полностью сжать кисть в кулак, на повышение АД до 175/90 мм. рт. ст., головную боль, головокружение, шум в ушах. Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль, шум в ушах.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 10.07.07., когда в трезвом виде дома упала на стекло и рукой его разбила, поранив кисть с ладонной стороны. Сначала появилась боль в правой кисти, а потом появились чувство онемения и слабость правой кисти. В связи с этим обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на оперативное лечение в ГУЗ УОКБ. Гипертонической болезнью страдает с 2004 года.
|
|
|
ANAMNESIS VITAE
Родилась в 1949 году в селе Усть Урень Карсунского района вторым ребенком . Развивалась соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошла в школу, окончила 7 классов. Училась хорошо. В 1965 поступила в Книжный техникум. С 1964 работала библиотекарем в селе. В настоящее время пенсионер. Замужем, имеет 2 взрослых детей. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, ангина, гайморит. В 1985 г оперирована по поводу острого аппендицита. Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ, Lues отрицает.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Наследственность отягощена. Мама больной также страдала гипертонической болезнью.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Нарушено сгибание проксимальной и разгибание дистальной и средней фаланг I-III пальцев.При сжатии кисти в кулак отсутствуетсгибание I, II и частично III пальцев.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Травматическое повреждение правого срединного нерва
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
|
|
|
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ОАК
2. ОАМ
3.кровь на сахар
4. Биохимический анализ крови
5. ЭКГ
6. Кровь на ЭДС
7.Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки
Результаты обследования
1.Общий анализ крови 11.07.07
Заключение: все показатели в пределах нормы.
2. Биохимический анализ крови 11.07.07
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Все показатели в норме, кроме: | |||
| Холестерин | 3,64 – 5,2 ммоль/л | 5,3 ммоль/л | Гиперхолестеринемия |
| В – липопротеиды | 35 -55 ед. | 58 ед. | ГиперВ-липопротеидемия |
| Протромбин | 95 - 105 | 96 | Норма |
Заключение: гиперохолестеринемия, гиперВ-липопротеидемия.
3. Анализ крови на сахар 11.07.07
Заключение: норма .
4.Общий анализ мочи 11.07.07
Заключение: норма .
5. Анализ крови на ЭДС 11.07.07
Заключение: отрицательно
7. ЭКГ
1.Ритм синусовый
2.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL )
3.ЧСС = 79
4.ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм)
|
|
|
8. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки
Заключение: без патологии
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Травматическое повреждение правого срединного нерва
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
Травматическое повреждение правого срединного нерва на основании жалоб на онемение и слабость правой кисти; на неспособность полностью сжать кисть в кулак; на основании анамнеза, объективных данных данных лабораторных и инструментальных исследований.
Гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3 на основании жалоб, на основанииданных физических методов, на основании инструментальных исследований
II cтепень, т. к. АД до 175/90 мм. рт. ст.
II cтадия, т. к. наличие признаков поражения органов-мишеней (ГЛЖ)
ЛЕЧЕНИЕ
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Плановая операция : невролиз правого срединного нерва на уровне кисти. 12.07.07г.
12.45 - 13.30
Показания к операции: наличие клиники повреждения срединного нерва является показанием к операции невролиза.
Послеоперационные назначения
|
|
|
Стол 0,анальгетики наркотического и ненаркотического действия и в качестве терапии ГБ:В-адреноблокатор, тиазидный диуретик.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)
Результаты лабораторных исследований от 13.07.2007:
1Общий анализ крови: все показатели в пределах нормы.
2.Биохимический анализ крови:все показатели в пределах нормы.
3.Анализ мочи: все показатели в пределах нормы.
ДНЕВНИКИ
13.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 37,3С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой, акцент II тона над аортой . АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 81 в минуту.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 131; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!