Общий анализ крови 05.10.07г.
Заключение: норма
Общий анализ мочи 5.10.07г.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Количество | 60 мл | норма | |
| Удельный вес | 1.010 - 1.025 | 1,010 | норма |
| Цвет | соломенно-желтый | желтый | норма |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная | норма |
| Реакция | слабокислая | слабокислая | норма |
| Er | 0 – 2 в п\зр | отсутствуют | норма |
| Лейкоциты | 0 – 3 в п\зр | 0-1 в п/з | норма |
| Цилиндры | отсутствуют | отсутствуют | норма |
| Эпителий | отсутствует | отсутствует | норма |
| Белок | Следы | отсутствует | норма |
| Сахар | отсутствует | отсутствует | норма |
Заключение: показатели в пределах нормы.
Клинический диагноз и его обоснование
Рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Обоснование.
1.На основании жалоб: на наличие раны правой надколенной области.
2. на основании анамнеза заболевания: при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор.
3.На основании данных локального статуса – рана в правой надколенной области.
Лечение
1.Стол №18
2.Режим палатный
3.ПХО раны правой голени
4.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
|
|
|
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
5. Физиотерапия. УВЧ на в/3правой голени, №5
Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов голени во время операции.
2.Замедленное заживание.
Дневники
| 2.10.07.Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст 3.10.07 Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст | Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\о раны. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме. Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\о раны. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин Дыхание вези-кулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме. Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена. | 1.Перевязка с врачом. 2. Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml D.t.d. № 15 S.: в\м 3 р\д . Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml D.t.d. № 15 S.: в\м 3 р\д . Лечение:согласно назначений. Назначения: продолжать перевязки. Лечение согласно назначений |
| 5.10.07 Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст | Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в области п\о раны. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме. Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный. Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена. | Назначения: - продолжать перевязки - контрольная рентгенография левого предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов. Лечение согласно назначений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпикриз
Больной ФИО, 26 лет находился на лечении в 4 травматологическом отделении с 25.09.07 по 10.10.07 с Ds: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Поступил с жалобами на наличие раны правой надколенной области.
24.09 в 23:30 при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор. По этому поводу обратился в травмпункт МСЧ УАЗ, откуда на машине скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Здесь после осмотра травматологом выставлен диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
Протокол операции. 25.09 в 1:50-2:20 проведена первичная хирургическая обработка раны правой голени. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%- 40,0 мл произведена первичная хирургическая обработка раны, дренирована. Асептическая повязка.
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия (анальгин с димедролом). Постоперационный период протекал без осложнений. 25.09 в 9:50 введена разведенная 1:100 противогангренозная сыворотка.
П\о период протекал нормально, динамика клиники положительная: состояние больного улучшилось, жалоб нет. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
Прогноз
Для жизни благоприятный.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 128; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!