Данные лабораторных исследований
Общие данные
1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 26 лет
3.Пол: муж
4.Национальность:
5.Место работы: .
6.Место жительства:
7.Дата и час получения травмы: 24.09, 23:30
8.Дата и час поступления в клинику: 25.09, 1:00
9.Предварительный диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
10.Клинико-рентгенологический диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
14.Постоперационный диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: Полное клиническое выздоровление.
Жалобы больного.
При поступлении: на наличие раны правой надколенной области.
На первый день курации: на тянущие боли в области послеоперационной раны.
Анамнез заболевания
24.09 в 23:30 при попытке перелезть через ограду профилактория «Радуга» зацепился за металлический забор. По этому поводу обратился в травмпункт МСЧ УАЗ, откуда на машине скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Здесь после осмотра травматологом выставлен диагноз: рваная рана правой голени с повреждением мышц.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение: 25.09 в 1:50-2:20 первичная хирургическая обработка раны правой голени
Протокол операции. 25.09 в 1:50-2:20 проведена первичная хирургическая обработка раны правой голени. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%- 40,0 мл произведена первичная хирургическая обработка раны, дренирована. Асептическая повязка.
|
|
|
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия (анальгин с димедролом). Постоперационный период протекал без осложнений. 25.09 в 9:50 введена разведенная 1:100 противогангренозная сыворотка.
Анамнез жизни
Родился в 1981 г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина. Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;
верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 120\70 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
|
|
|
ЧДД – 20 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
|
|
|
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
| Стороны измерения | Относительная длинна в\к | Абсолютная длинна | Относительная длинна н\к | Абсолютная длинна | ||
| плечо | предплечье | бедро | голень | |||
| Правая | 74 | 34 | 33 | - | - | - |
| Левая | 74 | 34 | 34 | 98 | 45 | 48 |
| Разница | 0 | 0 | 0 | - | - | - |
Измерение окружности сегментов конечностей.
| Стороны измерения | плечо | предплечье | бедро | голень | ||||||||
| в\3 | с\3 | н\3 | в\3 | с\3 | н\3 | в\3 | с\3 | н\3 | в\3 | с\3 | н\3 | |
| Правая | 33 | 31 | 28 | 30 | 27 | 23 | - | - | - | - | - | - |
| Левая | 33 | 31 | 28 | 30 | 27 | 23 | 53 | 47 | 44 | 34 | 31 | 25 |
| Разница | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | - | - | - | - | - | - |
Измерение объема движений в суставах конечностей.
| Стороны измерения | Плеч. сустав | Локтевой сустав | Кистевой сустав | Т\бедр. сустав | Коленный сустав | Г\стоп. сустав | ||||||
| сгиб. | разгиб | сгиб. | разгиб. | сгиб. | разгиб. | сгиб. | Разгиб | сгиб. | разгиб. | сгиб. | разгиб. | |
| Правая | 110 | 45 | 45 | 180 | 60 | 40 | - | - | - | - | - | - |
| Левая | 110 | 45 | 45 | 180 | 60 | 40 | 60 | 180 | 45 | 180 | 60 | 40 |
| Разница | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | - | - | - | - | - | - |
Предварительный диагноз
рваная рана правой голени с повреждением мышц
Данные лабораторных исследований
|
Показатель | Результаты исследования |
Интерпретация
 Мы поможем в написании ваших работ! | |||