Принципы комплексного лечения больных с гнойными осложнениями огнестрельных ранений конечностей

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

30 летний опыт работы единственного в Вооруженных Силах отделения костной гнойной хирургии нашей клиники убедительно доказал, что лечение больных с гнойными осложнениями, в том числе огнестрельным остеомиелитом должно быть комплексным и включать:

1. Коррекцию гомеостаза.

2. Подавление патогенной микрофлоры.

3. Санацию гнойного очага и реконструктивно-восстановительные операции.

Коррекция нарушений гомеостаза включала борьбу с интоксикацией, анемией, гипоксией тканей, улучшение регионарного кровотока и повышение резистентности организма (табл. 8).

Таблица 8

Схема коррекции гомеостаза

Нарушения гомеостаза	Методы коррекции	Компоненты лечения
Интоксикация	Сбалансированная инфузионная терапия	Коррекция волемических, электролитных нарушений, метаболического ацидоза, энергетического баланса
Анемия	Ранние гемотрансфузии	Переливание преимущественно обедненных лейкоцитами эритроцитарных взвесей (фильтрованные и отмытые эритроциты)
Гипоксия	Нормализация кислородного баланса тканей	Введение антигипоксантов; оксигенобаротерапия

С целью улучшения регионального кровотока, помимо восполнения кровопотери и ОЦК применяли лекарственные комплексы, устраняющие сегментарный ангиоспазм и улучшающие реологические свойства крови.

Для пассивной иммунизации применяли гипериммунную плазму, гамма глобулин, иммуноглобулин (табл. 9). Для активной - наряду с общепринятыми препаратами использовали аутовакцину, приготовленную из раневого отделяемого раненого, достигая в процессе вакцинации повышения титра антител в 8 раз. С целью иммунокоррекции с успехом применяли ВИЛОН - бипептид, являющийся последним представителем группы препаратов, воздействующих на вилочковую железу.

Таблица 9

Средства иммунотерапии гнойных осложнений

Специфическая активная иммунотерапия	Специфическая пассивная (заместительная) иммунотерапия
1. Вакцины (живые, убитые)	1. Антистафилококковая (антисинегнойная и др.) донорская плазма
2. Стафилококковый (и др.) анатоксин	2. Антистафилококковая сыворотка
3. Адъюванты (продигиозан и др.)	3. Иммуноглобулин человеческий

Для подавления патогенной микрофлоры антибактериальную терапию проводили как путем внутримышечного и внутривенного введения препаратов, так и путем региональной внутриартериальной и эндолимфатической перфузии в течение 10 – 14 дней.

Антибиотики применяли в острой стадии заболевания и при обострении хронического процесса. При этом мы придерживались следующих принципов антибиотикотерапии:

1. Раннее начало (3 – 6 часов после ранения).

2. Повторные паравульнарные блокады с антибиотиками (в период развития микрофлоры в ране).

3. Подбор антибактериальных препаратов с учетом данных антибиотикограммы.

4. Сочетание местного, внутривенного, внутриартериального и эндолимфатического способов введения.

5. Комбинация антибиотиков и пенетрантов (растворы диоксидина, фуригина и др.).

Общая продолжительность антибиотикотерапии при остром процессе составляла 21 день, при хроническом – 45 суток.

В разработке стратегии и тактики хирургического лечения огнестрельного остеомиелита главенствующая роль принадлежит радикальной санации остеомиелитического очага, пластическому заполнению его хорошо кровоснабжаемыми тканями, полноценному дренированию, иммобилизации. В ряде наблюдений приходится прибегать к резекции пораженных костей на протяжении с восстановлением длины конечности, а также реконструктивно-восстановительным операциям повышенной категории сложности с применением микрохирургической техники. Для повышения качества санации гнойно-некротического очага доказана высокая эффективность физических методов санации, таких как промывание обработанных полостей пульсирующей струей антисептических растворов под давлением, вакуумирование, ультразвуковая кавитация, активное дренирование, использование поверхностно активных веществ, препаратов серебра, сорбентов, перфторуглеродов, ГБО и лазеротерапии.

Хирургическое лечение раненых с острым огнестрельным остеомиелитом и параоссальными гнойными затеками должно быть направлено на купирование гнойного процесса, что достигается полноценным вскрытием гнойных очагов с адекватным дренированием, лучше в сочетании с длительным постоянным орошением раны и надежной иммобилизацией конечности. Своевременно начатое и адекватно проводимое лечение позволило добиться выздоровления у 70,9% раненых с гнойными осложнениями огнестрельных ранений конечностей.

Восстановительные операции можно проводить только после нормализации общего состояния пострадавшего, ликвидации острого гнойного процесса или после перехода его в хроническую стадию.

В хронической стадии тактика хирургического лечения определяется фазой процесса, локализацией остеомиелитического очага, консолидацией перелома наличием ложного сустава или дефекта кости, а также состоянием покровных тканей, степенью нарушения иннервации и кровообращения конечности.

Опыт лечения больных в стадии хронического остеомиелита позволил предложить следующую рабочую классификацию (В. М. Шаповалов, 1983 г.) (табл. 10):

Таблица 10

Классификация хронического огнестрельного остеомиелита

Формы хронического огнестрельного остеомиелита
Локальная	Распространенная	Сочетающаяся
Краевой Мелкоочаговый	Крупноочаговый Многоочаговый Тотальный	с ложным суставом	с дефектом кости

Наиболее типичные оперативные вмешательства при различных формах огнестрельного остемиелита представлены в таблице 11.

Таблица 11

Стандарты оперативного лечения

хронического огнестрельного остеомиелита

Форма хронического огнестрельного остеомиелита	Локализация патологического процесса и объем оперативных вмешательств
1. Локальная	- кюретаж; - кюретаж + постоянное орошение; - краевая резекция + кожно-фасциальная пластика; - секвестрэктомия + мышечная пластика; - секвестрэктомия + маргинальная пластика в сочетании с внешней фиксацией аппаратом.
2. Распространенная	Диафиз трубчатой кости - секвестрэктомия + мышечная пластика (1- 3 лоскута); - секвестрэктомия + костная пластика (редко); резекция пораженного участка кости на протяжении и билокальный остеосинтез КДА Идизарова вторым этапом; Метаэпифиз - секвестрэктомия + мышечная пластика; - секвестрэктомия + итальянская пластика; - секвестрэктомия + костная пластика; - секвестрэктомия + мышечная пластика свободным лоскутом на сосудистой ножке. Суставы - артротомия + резекция суставных поверхностей - артротомия + резекция суставных поверхностей + внешний остеосинтез КДА Плоские кости - секторальная резекция (экстирпация).
3. Сочетающаяся с ложным суставом	- внешняя фиксация, КДА Илизарова без вмешательства на очаге поражения; - секвестрэктомия с резекцией пораженных концов отломков + внешний остеосинтез в КДА Илизарова
4. Сочетающаяся с дефектом кости на протяжении	- при дефектах < 3 см – секвестрэктомия с адаптационной резекцией пораженных концов костных отломков + внешний остеосинтез в режиме компрессии; - при дефектах > 3 см: 1 этап - секвестрэктомия с резекцией пораженных концов отломков + внешний остеосинтез КДА с сохранением длины сегмента; 2 этап - после заживления раны, кортикотомия более длинного костного отломка и несвободная костная пластика

При локальном огнестрельном остеомиелите хирургическая тактика заключается в санации гнойного очага и адекватном дренировании. При необходимости выполняют некрсеквестрэктомию, краевую резекцию, реже мышечную или кожно-фасциальную пластику.

При распространенном огнестрельном остеомиелите выполняют некрсеквестрэктомию и мышечную либо костную пластику; моно-, би- или полилокальный остеосинтез аппаратами Илизарова, резекцию кости на протяжении и несвободную костную пластику.

Заключение и выводы

Таким образом, социально-медицинскую и биологическую значимость проблемы лечения больных с гнойными осложнениями ранений конечностей и в том числе огнестрельным остеомиелитом невозможно переоценить. Это подтверждается многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов, указывающих на необходимость дальнейшего совершенствования организационно-лечебных мероприятий по комплексной реабилитации данной категории пострадавших.

Однако, несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы, лечение больных с гнойными осложнениями ранений и травм продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем в хирургии. Многочисленные исследования последних лет показали, что лечение гнойных осложнений должно носить комплексный, патогенетически обоснованный характер, а программа лечения должна быть индивидуальной и уникальной для каждого конкретного пациента. И подтверждением тому служит опыт клиники Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, убедительно свидетельствующий, что соблюдение указанных принципов лечения позволяет добиться хороших анатомических и функциональных результатов лечения более чем у 90% раненых и пострадавших.

Начальник кафедры военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы В.М.ШАПОВАЛОВ

«___» _________ 2003 г.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 23

Мы поможем в написании ваших работ!