О р г а н и з а ц и о н н ы е.
- перемещение раненых из одного лечебного учреждения в другие внутри этапа квалифицированной медицинской помощи;
- недостаточная подготовка санитарных инструкторов и слабая общехирургическая подготовка молодых врачей;
- отсутствие медицинской информации о выполненных раненому лечебных мероприятиях, что нарушало преемственность этапного лечения
2. Д и а г н о с т и ч е с к и е.
- недооценка реальной кровопотери и обезвоживания у раненных в конечности
- неполное рентгенологическое обследование раненых
- грубые дефекты первичного клинического обследования (особенно при ранениях предплечья и кисти)
3. Л е ч е б н о – т а к т и ч е с к и е.
- выполнение вмешательств на конечностях до выведения раненых из шока без инфузионной подготовки
- недостаточная первичная коррекция кровопотери
- многочисленные ошибки при выполнении первичной хирургической обработки на этапе квалифицированной медицинской помощи (чрезмерная радикальность, отказ от декомпрессивных остеотомий, удаление костных отломков, оставление салфеток с глухим швом раны и др.)
Для нас, хирургов, наиболее значимыми были погрешности и ошибки, связанные с проведением первичной хирургической обработки костно-мышечных ран, а также с нарушением принципов сберегательного лечения раненных в конечности. Опыт лечения раненых в Афганистане позволил сформулировать концепцию сберегательного лечения. Она включает:
|
|
|
- раннее и эффективное лечение шока и раневой болезни;
- коррекцию нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции.;
- экономное иссечение мягких тканей с иссечением лишь разрушенных частей;
- сохранение всех костных осколков;
- выполнение декомпрессивной фасциотомии;
- первичный функционально-стабильный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
Проведенные научные исследования зависимости течения раневого процесса от содержания хирургических мероприятий показали, что при соблюдении сберегательных принципов лечения частота гнойных осложнений уменьшилась в 3 раза (табл. 4).
Таблица 4
Характеристика раневого процесса у раненых с огнестрельными переломами длинных костей в зависимости от содержания хирургического лечения, %
| Характер раневого процесса | |||
| Содержание хирургического лечения | Без осложнений | Раневая инфекция | Всего |
| ПХО ран (стандартная) | 33,8 | 66,2 | 100 |
| ПХО ран и фасциотомия | 51,6 | 48,4 | 100 |
| Комплекс первичного интенсивного хирургического лечения (инфузии, декомпрессия, детоксикация, сберегательная ПХО) | 79,5 | 20,5 | 100 |
Таким образом, схема патогенеза гнойных осложнений в т.ч. огнестрельного остеомиелита может быть представлена следующим образом (рис.1).
|
|
|
Рис.1. Схема патогенеза огнестрельного остеомиелита
Диагностика гнойных осложнений повреждений опорно-двигательного аппарата
Диагностика гнойных осложнений, в том числе остеомиелита, у раненых в конечности представляет собой сложный и многогранный процесс, тем более, что до сих пор не существует объективных критериев, указывающих на переход раневого процесса от нагноения к развитию остеомиелита. Диагностика требует комплексного подхода и включает клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, рентгенологические и ряд инструментальных методов исследования (табл. 5).
Таблица 5
Диагностика огнестрельного остеомиелита
| Методы исследования | |
| Лабораторные | Инструментальные |
| Общеклинические. Биохимические. Иммунологические. Микробиологические. Гистологические. | 1. Лучевая диагностика (рентгенография, сцинтиграфия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, термография). 2. Электрофизиологические методы (реовазография, транскутанное определение напряжения кислорода). |
Важное значение придавали топической диагностике очага поражения с использованием общеклинических приемов, а также углубленного рентгенологического исследования (обзорной рентгенографии, рентгенографии с прямым увеличением, томографии, фистулографии, компьютерной и магнитно-ядерной томографии, ангиографии, сцинтиграфии).
|
|
|
На ранних стадиях развития гнойных осложнений наиболее информативными были исследования цитокинового звена иммунитета. Было выявлено, что уровень провоспалительных цитокинов (в частности ИЛ(интерлейкин) – 1 α; ИЛ – 1 β; ИЛ – 8; ФНО (фактор некроза опухоли) – α) повышается в 2 – 5 раз по сравнению с нормой в сыворотке крови, и в десятки раз – в раневом отделяемом, за 5 – 6 дней до появления изменений в клинической картине крови (нарастания СОЭ, лейкоцитоза, сдвига формулы белой крови влево) (табл. 6).
Таблица 6
Уровень цитокинов в сыворотке крови и в отделяемом из раны при нормальном и осложненном (нагноением) течении раневого процесса
| Показатель, пкг/мл | Контроль (n=51) | Группа (n=51) | |
| сыворотка крови | отделяемое из раны | ||
| ИЛ – 1 α; | 12,5 ± 1,2 | 25,1 ± 2,3 | 227,1 ± 11,2 |
| ИЛ – 1 β | 8,7 ± 0,9 | 45,3 ± 5,1 | 284,3 ± 18,4 |
| ИЛ – 8 | 98,8 ± 2,5 | 119,4 ± 9,1 | 393,8 ± 21,3 |
| ФНО – α | 16,5 ± 3,2 | 39,1 ± 3,3 | 235,1 ± 12,3 |
|
|
|
Такая ранняя диагностика давала необходимый резерв времени для усиления медикаментозного воздействия на очаг поражения, выполнения ревизии, дренирования раны, стабилизации костных отломков.
При исследовании микробного пейзажа была установлена сменяемость микрофлоры огнестрельной раны в зависимости от периода раневой болезни. Так, если первичная микрофлора огнестрельной раны была представлена, в основном, грамположительными микроорганизмами, то уже через 1 – 2 суток в ране, подвергнутой первичной хирургической обработке, обнаруживали ассоциации, состоящие из первичной флоры и отдельных колоний «госпитальных» микроорганизмов. Еще через 3 – 4 суток после ПХО из раны высевали преимущественно «госпитальные» штаммы вирулентных бактерий: антибиотикорезистентные энтеробактерии, стафилококки, неспорообразующие анаэробы и др. (табл. 7).
Таблица 7
Сменяемость микрофлоры современной огнестрельной раны
| Период | Время с момента ранения | Микрофлора огнестрельной раны |
| 1 (ранний) | 1-е сутки (до ПХО) | ПЕРВИЧНАЯ МИКРОФЛОРА Грам+ микроорганизмы: стрептококки, пенициллиназоотрицательные стафилококки, коринебактерии, микрококки, клостридии, аэробные спрообразующие палочки |
| 2 (переходный) | 1 – 2-е сутки (после ПХО) | ПЕРВИЧНАЯ МИКРОФЛОРА + ГОСПИТАЛЬНЫЕ ШТАММЫ |
| 3 (госпитальный) | 3 – 4-е сутки (после ПХО) | ГОСПИТАЛЬНЫЕ ШТАММЫ Антибиотикорезистентные энтеробактерии, пенициллиназообразующие стафилококки, неферментирующие бактерии, неспорообразующие анаэробы |
Что касается общеклинических и биохимических показателей крови, то у всех раненых с гнойными осложнениями, поступивших в клинику имели место анемия, гипоальбуминемия и гипопротеинемия, что свидетельствовало о неадекватном восполнении кровопотери на предыдущих этапах медицинской эвакуации.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 254; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!