VI. Местный статус ( St.localis)
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра «Госпитальной хирургии с курсом урологии и детской хирургии»
Зав. курсом: А.П. Шмаков
Преподаватель: А.П. Шмаков
Учебная история болезни
Ф.И.О.: Фёдорова Милана Артёмовна, 3 недели
Диагноз: Врождённая двухсторонняя сухожильно-мышечная косолапость.
Куратор: студентка 5 курса
лечебного факультета 23 группы
Период курации: 4.10-10.10.2012г.
Витебск 2012г.
I. Паспортные данные
ФИО: Фёдорова Милана Артёмовна
Дата рождения: 12. 09. 12г.
Домашний адрес: Витебская область, Толочинский р-н, а/г Райцы ул. Зелёная д.30 кв. 1
Предварительный диагноз: Врождённая двухсторонняя сухожильно-мышечная косолапость.
Дата поступления в клинику: 28.09.12 в 11.20
II. Жалобы
При поступлении в отделение: Жалобы родителей на деформацию стоп и голеностопных суставов.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
С рождения установлен диагноз: Врождённая двухсторонняя сухожильно - мышечная косолапость. Назначено лечение с наложением этапных гипсовых повязок.28.09.12г. госпитализирована в травматологическое отделение ВОДКБ.
IV. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Ребёнок от 3 беременности, 1 родов. В первой половине беременности у матери - острый пиелонефрит. Осложнений во время беременности и родов не было. Родилась в сроке 38 недель. Рост -48 см, вес – 2940 гр. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорождённого по шкале Апгар нет. Вскармливается грудным молоком матери. Туберкулёз, вирусный гепатит, сахарный диабет, контакт с инфекционными больными мать отрицает. Наследственность: у матери – врождённая двусторонняя сухожильно-мышечная косолапость. Аллергоанамнез не отягощен. Хронических заболеваний у родителей нет.
|
|
|
V.Настоящее состояние (при поступлении в отделение)
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. На окружающее реагирует активно, не капризничает. Рост 46,5 см. Вес 3180 гр. Кожный покров обычной окраски. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена, тургор хороший. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа в норме. Ширина глазных щелей одинакова. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно.
Костно-суставная и мышечная системы
Форма головы, грудной клетки и позвоночника - обычные. Обе стопы в положении приведения, супинации и эквинуса. При ручной коррекции полностью не устраняется.
Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.
|
|
|
Сердечнососудистая система
Выпячивания в области сердца нет. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет.
Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках, Ps – 130уд/ мин. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, дефицита пульса нет. Ад - 80/45 мм.рт.ст.
Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Границы сердца:
Границы относительная тупости:
Верхняя – верхний край 2-го ребра
Левая – на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии
Правая – на 2 см кнаружи от правой стернальной линии
Абсолютной тупости :
Верхняя – верхний край 3 ребра
Левая – по наружному краю среднеключичной линии.
Правая– по левому краю грудины
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
Дыхательная система
Грудная клетка симметричная, подключичные ямки выражены, межреберные промежутки сглажены. Лопатки контурируются. Надчревный угол около 90 градусов. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания - смешанный. ЧД – 48 /мин.Дыхание глубокое ,ритмичное. Дистанционные хрипы, шумы, одышка отсутствуют.
|
|
|
При пальпации грудная клетка безболезненна.
При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверхностью легких.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия тела | Справа | Слева |
| Среднеключичная | VI ребро | |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VII ребро |
| Задняя подмышечная | IX | IX |
| Лопаточная | Х | Х |
Аускультация легких: на симметричных участках лёгких по всем линиям дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Шума трения плевры нет.
Система органов пищеварения
Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний. Язык влажный, имеется налет белого цвета, творожистой консистенции. Десны без патологических изменений.
Живот симметричен, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 5*4*3 см.
|
|
|
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 5*3 см.
Стул слизистой консистенции, цвет желтый, без патологических примесей. Несколько раз в сутки.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное. Выпячивания в области почек, над лобком нет. Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненные.
Эндокринная система
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются.
Органы чувств
Состояние органов зрения, слуха, обоняния и вкуса специальными методами исследования не определялись. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
VI. Местный статус ( St.localis)
На момент поступления обе стопы в положении приведения, супинации и эквинуса. При ручной коррекции полностью не устраняется.
План обследования:
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Копрологическое исследование
4) УЗИ головного мозга, брюшной полости, сердца.
5) ЭКГ
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1172; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!