Акустико-гностическая сенсорная афазия

ГЛАВА 13. АФАЗИЯ

Афазия — полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозго­вого кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате раз­рыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболии, вызван­ных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого воз­раста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозго­вого кровообращения, наиболее часто наблюдается моторная афазия(Е. В.Шмидт, Т. А. Макинский, 1979; Э. С. Бейн, 1964). У детей афазия возникает реже, как результат черепно-мозговой травмы, опухолевого образования или осложнения после инфек­ционной болезни.

Афазия — одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии за­висит от локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позво­ляет надеяться на спонтанное восстановление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве. Реак­ция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функции (например, степень автоматизации чте­ния) определяют фон восстановительного обучения.

В основе любой формы афазии лежит та или иная первично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая пред­посылка (например, нарушение динамического или конструктив­ного праксиса, фонематического слуха, апраксии артикуляционного аппарата и т. п.), которая ведет к специфическому системному нарушению понимания речи, письма, чтения, счета. При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т.д.). Большой вклад в понимание нарушения речи при афазиях внесен как нейрофизиологией, так и нейропсихологией и нейролингвистикой.

В 1861 г. французский врач П. Брока продемонстрировал мозг больного афазией с обширным размягчением в области левой средней мозговой артерии, захватывающим задние отделы третьей лобной извилины. Брока считал, что получил доказательство локализации центра устной речи в лобных отделах мозга. В 1874 г. Вернике описал 10 больных с поражением височных отделов коры головного мозга слева с нарушением понимания речи и своеобразными расстройствами экспрессивной речи, письма и чтения. Это дало ему основание связать развитие сенсорной афазии с локализацией патологического очага в задней трети верхней височной извилины.

Открытия Брока и Вернике положили начало дискуссии ученых двух направлений: «локализационистов» и «антилокализационистов». Дискуссия длилась в течение пятидесяти лет. Первые привязывали сложные психические функции к определенным участкам мозга (Лихтгейм, 1885; Либманн, 1905). Они стояли на прогрессивных позициях. Однако среди «локализационистов» были и параюксальные узколокализационистские направления. Так, Клейст локализовал не только целые функции — счет, письмо, чтение — в от­дельных областях мозга, но и «личное и общественное Я», «любовь "Родине» и т. п. Несомненно, что ранние работы Клейста и других

узких «локализационистов» породили бурные выступления «антилокализациолокализационистов», ряд которых также высказывал рациональ­ные возражения. Но среди них, в свою очередь, были и ортодоксальные взгляды, например П. Мари считал больных с афазией дементными, душевнобольными. Крупнейший афазиолог Гольдштейн считал, что нарушения сложных функций нельзя соотносить отдельными участками коры и что мозг человека работает как единое целое. Он связывал нарушение сложных психических функций при заболеваниях головного мозга с изменениями интеллектуальной деятельности, с поражением глубинных «инстинктов», с нарушением «абстрактной установки» и «категориального пове­ления».

Особый вклад в понимание сложных психических функций внесен Джексоном, который еще в 1863 г. показал, что каждая функцию имеет сложную «вертикальную» организацию, и утверждал, что можно локализовать симптом, но нельзя локализовать функцию, так как она имеет сложное иерархическое строение от низшего звена к высшему.

Проводились специальные исследования частных проявлений нарушений высших психических функций, например различных видов апраксии, в том числе апраксии артикуляционного аппарата (Либманн), аграмматизма (А. Пик); нарушению сложных форм речевой деятельности (пониманию сложных логико-грамматических оборотов), проявляющемуся при семантической афазии, посвящены труды X. Хэда.

В России изучению проблем локализации высших психических функций предшествовал выход монографии И. М. Сеченова «Реф­лексы головного мозга», которая оказала большое влияние на работы В. М. Тарковского, Н. Д. Родосского, С. И. Давиденкова, М. И. Астваиатурова, М. Б. Кроля и других русских ученых.

Существуют различные классификации афазии: классическая, неврологическая классификация Вернике—Лихтгейма, лингвисти­ческие классификации X. Хэда, В. К - Орфинской и других, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психологи­ческой, физиологической и лингвистической наук, характерный для того или иного исторического периода развития учения о речи. В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия.

Нейропсихологический подход к организации высших корковых функций А. Р. Лурия является продолжением нейрофизиологичес­ких открытий И. П. Павлова, Н. А. Бернштейна и П. К. Анохина о системной организации функций и «обратной афферентации», а так­же нейропсихологических и психологических взглядов Л. С. Выготс­кого, А. Н. Леонтьева и других психологов. В 1947 г. А. Р. Лурия формулирует принцип системного строения и динамической, поэ­тапной локализации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений психической деятельности, различных познавательных процессов человека. Нейропсихологическая методи­ка, предложенная А. Р. Лурия, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возни­кающие при поражении тех или иных структур мозга; применение этой методики позволяет не только делать заключение оналичии той или иной формы афазии, но и диагносцировать место пораже­ния головного мозга. Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализация речевой деятельности.

В основу современной нейропсихологии и нейролингвистики лег­ло учение о роли внутренней речи и мышления. У истоков психо­лингвистики стоят имена Ф. де Сосюра и И. А. Бодуэна де Куртенэ, положивших начало дифференциации понятий «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтагматические» отношения, «статика» языка и «динамика» речи.

Под парадигматическими единицами речи подразумеваются все признаки языка: фонемы, слоговая система, лексика, приставки, суффиксы, определенные словосочетания, т. е. то, что характеризует тот или иной язык. Каждая парадигма, например фонема, имеет определенное число признаков, при замене которых меняется смыс­ловое качество фонемы, поэтому парадигматические признаки ха­рактеризуются принципом взаимозаменяемости «или» — «или»: или ротовой, или носовой, или губной, или язычный, или звонкий, или

глухой. Этими противопоставительными признаками отличаются фонемы, лексемы {приехать — уехать, домик — домище и т. п.). В речи все парадигматические единицы взаимосвязаны синтагмати­чески по принципу «и» — «и», не допускающему взаимозаменяе­мости; так, в слове фонемы имеют свой жесткий, линейный порядок, в предложении предлог не может стоять перед глаголом или наре­чием и т. п., т. е. парадигматические отношения построены по про­странственному, симультанному принципу, а синтагматические — по временному, линейному, сукцессивному принципу. При разных формах афазии по-разному нарушается «парадигматическая» и «синтагматическая» организация импрессивной и экспрессивной ре­чи (А - Р. Лурия, 1975).

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическаяи акустико-мнестическая афазии,возникающие при пораже­нии височных отделов коры головного мозга, семантическая афазияи афферентная моторная афазия,возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентная мо­торная афазияи динамическая афазия,возникающие при пораже­нии премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижне­теменных зон, входящих во второй функциональный блок (А. Р. Лу­рия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок, называются «передними» афазия­ми. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соот­ношения.

При поражении речевых зон происходит нарушение так назы­ваемой первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и ре­чи, т. с. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, экспрессивной речи, чтения и письма зависят, прежде всего, не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разно­му вносят свой вклад в реализацию различных речевых процес­сов.

Акустико-гностическая сенсорная афазия

 

Сенсорную афазию впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (рис. 18, после 22). Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Длительное время причины нарушения понимания при этой форме афазии оставались неясными. Лишь в 30-е годы нашего века советскими психологами было установлено, что в основе рече­вой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха.

Нарушение понимания.На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понима­ния речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный по­ток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слова догадками: различные слова звучат для такого человека одинаково (например: хвост — гвоздь — кость — трость). Одно и то же слово может восприниматься по-разному, смешиваются слова дом — том, бочка — почка, точка — дочка и др.

В, связи с тем что звуковой состав флексий, приставок и суффиксов однороден и они являются в потоке речи более частот­ными, чем звуковой состав разнокорневых слов (например, са­харница, чернильница, учительница), при сенсорной афазии с тру­дом улавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая, часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его пред­метной отнесенности. Однако категориальная отнесенность слова может быть воспринята, например, "услышав слово колоколь­чик, такой больной говорит: «Это что-то маленькое, а что, не знаю».

В некоторых случаях при поражении обеих (левой и правой) височных долей мозга возникает картина тяжелой акустико-гностической афазии в сочетании с акустической агнозией, нарушается не только фонематический слух, но не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки: звонки, гудки, шелест бумаги, звук льющейся воды и т. д.

Нарушение экспрессивной речи.В связи с нарушением фоне­матического слуха, непостоянством восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слухо­вой контроль за своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазий. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии» или «речевой окрошки». Так, больной М. на вопрос: «У вас голова болит?» — отвечал: «Раз нас это и грамажим, ну мы их и так это давно было лет пять то же было а последних годах. Что очень болезня теня ну голова на вот надима».

В связи с нарушением фонематического слуха вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслуши­вании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает и рит-мнко-мелодическую его основу.

Период жаргонафазии держится не более 1,5—2 месяцев, посте­пенно уступая место логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. На среднем этапе восстановления речи литераль­ные парафазии наблюдаются реже, однако отмечаются обильные вербальные парафазии.

Э. С. Бейн (1964) и И. Т, Власенко (1972) показали разнооб­разие вербальных парафазии, возникновение которых связано как со схожей акустико-фонематической структурой слов, так и с семан­тической организацией их значения. Выбор определенного значения слова обусловлен контекстом, что создает необходимость отторма­живания побочных смысловых ассоциаций. Так, близкие по значе­нию слова смелый, героический, отважный, пасмурный, холодный, дождливый и т. п. требуют своего точного отбора в зависимости от контекста. Нарушение этого механизма оттормаживания побоч­ных связей может привести к заменам одного слова другим, не адекватным в контексте данного высказывания; например, вместо чемодан — «шкаф» или «колодец» лишь на основании того, что оба предмета имеют общие признаки углубления и хранения. Приведем еще несколько примеров: «Волк увидел охотников и деликатно(вместо потихоньку) скрылся в кустах», «Ребятенок(теленок) бегал вокруг коровы и не подчинялся пастуху». Эти дефекты выбора лексических средств оформления мысли при акустико-гностической афазии проявляются на фоне сохранной ритмико-мелодической, интонационной основы высказывания.

 При исследовании номинативной функции при сенсорной, акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наб­людаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст. Например, при назывании яблока произносится: «ну, как же... я отлично знаю, что это груша, нет, не груша, а апельсин, апельсин... не апельсин, а кисленькое яблоко... в лесу растет и в саду растет».

На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, заменах существительных личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существи­тельных.

Нарушение чтения и письма.При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи, с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсор­ной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения опти­ческого и кинестетического контроля.

Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

На раннем этапе после инсульта при грубой акустико-гности­ческой афазии нарушено не только письмо под диктовку, но и списывание слов. Больные, не осознавая свои речевые дефекты, зрительно схватив образ списываемого слова, бесконтрольно на­чинают его воспроизводить. При таком бесконтрольном воспроиз­ведении слова при списывании они пишут вместо трех букв, входя­щих, например, в слово дом, восемь — десять букв, непрестанно произнося неопределенный набор звуков. Привлечение сохранного оптического контроля постепенно приводит к точному копированию буквенного состава слова, однако в слуховых диктантах длительное время наблюдаются литеральные параграфии.

Грубые нарушения счетапри сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счетные операции. Боль­ные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списы­вать примеры, не совершая арифметических операций, могут не­правильно записать число, например: 4+1=4+1, 4+1=15, 5+2=3.

 

Акустико-мнестическая афазия

Процесс слухового, акустического запоминания является пря­мым продолжением процесса восприятия, т. е. акустико-гностического анализа звукового состава слова. Любое внешнее воздей­ствие, а тем более необходимость запомнить следующее слово, по смыслу не связанное с предыдущим словом, отвлечение на него внимания, неизбежно тормозит и блокирует акустико-мнестические процессы.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении сред­них и задних отделов височной области (А. Р. Лурия, 1969, 1975; Л. С. Цветкова, 1975). (См. рис. 18, поля 21 и 37.)

А. Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слухо­вых следов. При восприятии каждого нового слова и его осозна­нии больной утрачивает предыдущее слово. Это нарушение прояв­ляется также при повторении серий слогов и слов.

Нарушение понимания.Для акустико-мнсстической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способ­ностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторения трех-четырех не связанных по смыслу слов (например: рука — дом — небо; ложка — диван — кот; лес — дом — ухо и т. д.). Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторном прослушивании они также не удерживают либо их последователь­ность, либо опускают одно из них.

Нарушение слухоречевой памяти наблюдается и при других формах афазий, однако при акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основным дефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая актив­ность, компенсирующая трудности коммуникации.

Л. С. Цветкова (1975) объясняет невозможность удержания речевого ряда не только тормозимостью слухоречевой памяти, но и сужением ее объема.

Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти — семи слов: человек может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает его акустико-мнестическая дезориентированность, с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседника­ми, «отключается* в сложной речевой ситуации, не может посе­щать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радио­передач.

При втором варианте акустико-мнестической афазии, так назы­ваемой оптической афазии, трудности удержания на слух смысло­вой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух слова с его зрительным представлением. Объясняется эта слабость зрительных представлений тем, что задневисочные отделы (поле 37, по Бродману) являются смежными с затылочными, оптико-гности­ческими отделами. Снижение оптико-мнестических процессов приво­дит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускаются, недорисовываются значимые для их опознания детали. Так, человек может недорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что недорисовываются те элементы предме­тов, которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой — связаны с многозначностью слова (например, слова: носик, гребешок, ручка). Больной вместо петуха рисует неопреде­ленной формы птицу, вместо чайника нечто похожее не сахарницу, вместо чашки миску или стакан и т. д.

Нарушение экспрессивной речи.При этой форме афазии экс­прессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, не­обходимых для организации высказывания. Речь при акустико-мнестической афазии, как и при акустико-гностической афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер.

Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компо­нента. Семантическая размытость значения слов приводит к воз­никновению обильных вербальных парафазий, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно, например «ножалка» (нож + вилка).

Нарушение номинативной функции речи при акустико-мнестической афазии проявляется не только в трудностях при называ­нии, но и в подборе слов в собственной речи, в рассказах по картин­кам и т. д. При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоиме­ниями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазии характе­ризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе.

В отличие от акустико-гностической афазии высказывание при акустико-мнестической афазии отличается большей закончен­ностью, в речи нет «речевой окрошки».

Нарушение чтения и письма.При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экс­прессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным обра­зом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют больше вре­мени для подбора слов, выбора синонимов, а также фразеологиз­мов, способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов, изред­ка наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем).. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержа­нии в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов,

при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фраг­мент фразы.

При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти.

Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении ариф­метических примеров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет «2» и произносит «один в уме», и даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к следующим слагаемым.

Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушения слухоречевой памяти вторично приводят к трудностям нормаль­ной реализации письма, чтения и счета.

                                                        

Семантическая афазия.

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария (поле 39 см. рис. 18). При поражении теменно-затылочных (или задних нижнетеменных) отделов левого полушария головного мозга сохра­няется плавная синтагматическая организация речи, не отмеча­ется никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явле­ния снижения слухоречевой памяти или нарушения фонемати­ческого слуха.

При семантической афазии наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождения лексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предмета синтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим (вербальные парафазии), а заменяют слово целой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут", «...это то, чем режут» и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.

Импрессивный аграмматизм и амнестические трудности при семантической афазии имеют много общего с выраженной прост­ранственно-конструктивной апраксией, так как первично нарушен­ной предпосылкой при этой форме афазии является ориентировка в пространственно организованных семантических координатах, характерных для сложных парадигм, парадигм-синонимов: например, брат отца — дядя (инвариантом значения слова дядя является мужчина, а не определенный родственник отца, находящийся в сложном семантическом пространстве родственных взаимоотноше­ний).

Нарушение понимания.Нарушение понимания сложных смыс­ловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных предлогами и флексиями, получило название импрессивного аграмматизма. При семантической афазии сохраняется понимание обыч­ных фраз, передающих «коммуникацию событий». Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут каран­даш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции: «Положите ножницы справа от вилки и слева от карандаша». Еще большие трудности они испытывают при расположении геометрических фигур, не в состоянии решить такую логико-грамматическую задачу, как нари­совать крест под кругом и над квадратом, и не могут сориентиро­ваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши а ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий? Такие же трудности возникают у них при понимании сравнительных словосочетаний с наречиями дальше — ближе, слева — справа и т. д.

Не менее грубо нарушена при семантической афазии расшиф­ровка флективных инвертированных словосочетаний, включенных в инструкцию: «Покажите расческу ручкой, покажите ручку каран­дашом». При выполнении этих заданий происходит соскальзы­вание на прямой порядок действия с предметами, игнорируются флективные семантические признаки пространственной направлен­ности действия. Такие же трудности в определении направленности действия возникают при понимании предложений: Колю ударил Петя (Кто драчун?), при нахождении аналогичного предложе­ния из двух предъявленных: Солнце освещается Землей; Земля освещается Солнцем или Земля освещает Солнце; Солнце осве­щает Землю.

Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих «коммуникацию отношений» типа «брат отца» — «отец брата», ко­торые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями: дядя—брат — отец.

Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты Так, они затрудняются в понимании предложений типа Я отправил­ся в столовую после того, как поговорил с сестрой, не обнаружи­вают алогичности предложений типа Шел дождь, потому что было мокро.

При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов, не обнаруживается в них переносный смысл. Так, метафоры «каменное сердце», «железная рука», пословица «Не плюй в колодец, пригодится водицы напить­ся» понимаются в прямом, конкретном смысле.

Нарушение устной и письменной речи.Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амностичсские трудности, подсказка первого слога или звука слова помогает больномузаменяются описанием функции предмета: «Ну, это то, через что смотрят на улицу» или «Это то, что показывает время».

В основе амнестических трудностей при семантической афазии лежит нарушение так называемого «закона силы» (А. Р. Лурия), позволяющего в норме безошибочно выбирать слово из серии слов, близких по категориальной отнесенности, по - смыслу. Нарушение этого «закона силы» как бы блокирует поиск слова как парадиг­мы в определенном семантическом поле, в связи, с чем больные прибегают к синтагматическому приему описания функции или ка­тегориальной принадлежности предмета: *То, чем едят рыбу», «То, чем режут (пишут и т. д.)». Вербальные парафазии не ха­рактерны для семантической афазии, так как больные на замещают одну парадигму другой. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в от­сутствии поисков точного или «меткого» слова.

При этой форме афазии письменная речь отличается бедно­стью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложно­сочиненных и сложноподчиненных предложений, сокращается упот­ребление прилагательных.

При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направление действий при решении арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. Например, вместо числа 1081 человек записывает 1801, 1108, так как затрудняется в определении раз­рядности числа. Нарушения счета проявляются в трудностях понимания текста задач, так как они включают те же логические элементы больше — меньше, дальше — ближе, на столько, во сколь­ко раз и т. д., что также объясняется нарушением симультативного анализа и синтеза тех же логико-грамматических конструкций.

Афферентная моторная афазия

 

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вто­ричных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры голов­ного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландо-аой, борозды (поля 7, 40 см. рис. 18). Вторичные поля постцент­ральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строе­ние. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противополож­ных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны, нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, — в нижних постцентральныхотделах. Эта проекция до­строенане по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д.. тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотолическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена влевом, доминантном по речи полушарии

Известно, что каждый речевой звук произносится одномомент­ным включением или выключением определенной группы простран­ственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в органи­зации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении м и нявляется менее напряженной, чем при б и л, д. и т. Наиболее напряженной является смычка при произношении глухих фонем к и г, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определе­ния этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.

Нарушение экспрессивной речи.А. Р. Лурия отмечает (1969 1975), что существуют два варианта афферентной моторной афа­зии. Первый характеризуется нарушением пространственного, си­мультанного синтеза движений различных органов артикуляционно­го аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клиникеназвание «проводниковой афазии», отличается значительной со­хранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной моторной афазии характеризуется преиму­щественно нарушением дифференцированного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комп­лексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной моторной афазии выражен­ная апраксия артикуляционного аппарата может привести к пол­ному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повто­рения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смешение звуков м — п— б, н— д — г — л, и — с, о — у и т. п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, дезинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» или «ходат», дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематиче­ская парадигма заменяется другой.

Для афферентной моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-тъ», «та-мъ», «во-тъ», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д.

По мере восстановления произносительной стороны речи выяв­ляется сохранность синтагматической стороны речевого высказы­вания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляци­онные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппа­рата), в других — легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких соглас­ных, в редких литеральных парафазиях.

Нарушение понимания.На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое наруше­ние понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.

Период значительного непонимания речи у больных с афферент­ной моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические осо­бенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со зву­ками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции губные: б — м-— п., переднеязычные: д. — л — г — н., сонорные щелевые: н. — х. — Ш., сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пыта­ется его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинес­тетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к не­четкости восприятия на слух речи, при афферентной моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отноше­ния. К ним относится, прежде всего, характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности понимания значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например, положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания свойственные для семантичекой афазии.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками(завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоиме­ний, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсут­ствием в них предметнойотнесенности, наличием различной про­странственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне — меня —- мною).

При афферентной моторной афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором вариан­те—и пространственная дезориентированность. Последняя усу­губляет представление о плохом понимании больным речи; напри­мер, больные испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке.

Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью "ситуации, что и создает карти­ну относительной сохранности у них понимания речи.

Нарушение чтения и письма.При афферентной моторной афа­зии степень нарушения чтения и письма зазисит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при грубой апраксии всего артикуляционного аппарата Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опере жать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные) При втором варианте афферентной моторной афазии больны с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зер­кально {вода — «даво», окно—«онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.

В некоторых случаях при грубой афферентной моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими. Эта сохранность письменной речи объясняется наличием преимущественной апраксии лишь глотки и горте­ни, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех apтикуляционных движений (Н. И. Жинкин, 1958) и осуществляющие фонацию гласных и звонких согласных.

По мере восстановления чтения и письма число литеральных параграфий уменьшается.

Второй вариант афферентной моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.

 

Эфферентная моторная афазия.

Линейная, временнаяорганизация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. Образуются синтаг­матические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения: в слове дом обязате­лен лишь такой, а не иной порядок звуков, впредложений прила­гательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием и т. п.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении пе­редних ветвей левой средней мозговой артерии (поля 44, 45; см. рис. 18). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологиче­скую инертность речевых стереотипов, приводящую к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверациям, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают пол­ностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

Нарушениеэкспрессивной речи.При грубой эфферентной мотор­ной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового крово­обращения может полностью отсутствовать собственная речь.

Апраксин артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе повторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте эвукопроизношения. Это самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии. При нем полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизи­рованное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога, например, называя предметные картинки, больной, получив слоговую подсказку мо, вместо слова молоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (стал, ложка).

При другом варианте эфферентной моторной афазии при спон­танном восстановлении речи и общении нередко формируется вы­раженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаго­лы, с трудом употребляют предлоги, флексии существительных — выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного сти­ля», который возникает вследствие нарушения предикативной функ­ции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения. Например, при рассказе по серии сюжетных картинок «Случай на реке» был произнесен следующий текст:

«Это мальчик... мальчик и вот речка и плот и мальчик как это... падать в воду и плот туда позвать далеко... И мальчик пионер ботинки снимать надо... зовет как это... помогите...»

При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблю­дается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инерт­ность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные пау­зы, персеверации, вербальные парафазии, произнесение слов ста­новится растянутым.

Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, харак­терные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным нарафазиям, которые обусловлены инерт­ностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей». Например, составив фразу: «Мальчик удит рыбу», страдаю­щий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картинке и вместо фразы «Мальчик купается в реке», произносит; «Мальчик удится, ловится в речке» или вместо «Кузнец кует под­кову» произносит «Кузнец кузнечит что-то».

И наконец, среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нару­шений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологи­ческого предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи. Нарушение чтения и письма.При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возмож­на лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стече­ниях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово ком­ната записывается как «кмата», «комата», окно — как «нко», «онко», «коно», «нок» и т. п. Часты персеверации букв из предыду­щих слов, персеверации одного и того же слога: машина — «ма-шишина», молоко — «момолоко», «момко» и т. д.

На поздних этапах восстановления при самостоятельном состав­лении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род. Аграмматизм в письменной речи больных с эфферентной моторной афазией преодолевается с большим трудом.

В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий харак­тер, доступен показ того или иного написанного слова, подклады­вание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирования звукобуквенного состава слова. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформ­ленное письменное составление фраз. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой. При нарушении лишь ритмико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение оста­ются сохранными.

Нарушение понимания,В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувст­ва языка» и предикативной функции внутренней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела или лица возникают персеверации. Несколько лучше, но все же с большим трудом больные показывают при повторных просьбах предметные картинки. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок, при показывании из 10 3 или 4 рисунков персеверируются предыдущие задания.

При эффектной моторной афазии на слух не различаются грамматически правильно построенные высказывания и непра­вильные.

Плохо понимается при этой форме афазии переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А. Р. Лурия, 1975), отме­чается нарушение понимания многозначности слов, таких, напри­мер, как коса, ключ, идти — больные воспринимают как неправиль­ные. Это также объясняется трудностью переключения с конкретного лексического значения слова на другое.

Премоторные отделы доминантного по речи полушария явля­ются завершающими процесс кодирования речевого высказывания. С одной стороны, они осуществляют плавное переключение сформи­рованных в постцентральных отделах артикуляторных и лексических комплексов, с другой — завершают процесс планирования и грам­матического оформления замысла высказывания, программируемого в лобных и заднелобных отделах.

 

Динамическая афазия       

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока — блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развер­тывания высказывания. При динамической афазии правильно про­износятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных труд­ностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выра­женности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.

Нарушение экспрессивной речи.Существует несколько вариан­тов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой ком­муникации. В основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отли­чается примитивностью синтаксической структуры, наличием рече­вых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизма.

Центральным звеном при динамической афазии является на­рушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые зве­нья; например: «Вот... у хозяина была курица... и золотые яйца... и он ее убил... вот!» (пример А. Р. Лурия, 1975).

При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамнести-ческие трудности при назывании предметов и, особенно при вспо­минании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико-мнестической и семанти­ческой афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологи­ческого описания функций предмета, подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность про­текания речевого поиска слов. Из-за инертности протекания ре­чевых процессов испытываются значительные трудности при зада­нии произвести обратный порядковый счет, например от двадцати к одному.

При более массивных поражениях левой лобной доли выявля­ется глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения {А. Р. Лурия, 1969, 1975), не проявляется интерес к окружающему, не формулируются никакие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать.

Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника, при этом придается ей правильная грамматическая форма. Например, на вопрос: «Вы сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали». В речи наблюдается много персе­вераций. Например, назвав карандаши с помощью подсказанного слова цветные, больной продолжает называть следующие предъяв­ленные ему предметы «душистые карандаши», «чайные карандаши» (вместо слов цветы, ложки).

Нарушение понимания речи.При поражении премоторных сис­тем нарушается не только процесс развертывания речевого замыс­ла, но и свертывания речевых структур, необходимых для по­нимания смысла текста.

При легкой степени динамической афазии понимание элемен­тарной ситуативной речи, особенно предъявляемой внесколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается со­хранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при по­казе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персе­верации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова.

При выраженной динамической афазии, как и при эфферент­ной моторной афазии, обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз, особенно ин­вертированных, требующих для своего понимания перестановки
элементов предложения.                  

Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточной активностью больных, инертной фиксацией их внима­ния на значении отдельных элементов с нарушением понимания грам­матических средств языка.

При динамической афазии чтение и письмо остаются сохран­ными и служат задаче восстановления плана высказывания.

Элементарный счет при динамической афазии остается со­хранным даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий (А. Р. Лурия, Л. С, Цветкова, 1966),

Нередко встречаются больные с так называемыми комплекс­ными афазиями: афферентно-эфферентной, эфферентной с динами­ческим компонентом, сенсомоторной афазией и т. п., обусловлен­ными тем, что при травме или нарушении мозгового кровообра­щения страдают рядом лежащие речевые зоны или имеется несколь­ко очагов поражения.

Исследование высших корковых функций при афазии прово­дится по следующей схеме:

1. Исследование общей способности к речевой коммуникации — беседа с целью выяснения полноты собственной речи больного, понимания им ситуативной, обиходной речи, степени речевой актив­ности.

2 Исследование понимания речи. Предъявляются на слух спе­циальные одно и многозвеньевые инструкции; задания по нахож­дению предметов; предлагается пересказ прослушанных коротких текстов; решение логико-грамматических конструкций. Исследуется фонематический слух; слухоречевая память; понимание смысла пословиц.

3 Исследование, экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения звуков, слогов, слов различной степени сложности, называния предметных картинок, называния действий, составления фраз и текстов по сюжетным картинкам, пересказ прочитанного текста.

4. Исследование чтения, письма и счета.

5. Исследование орального, пространственного и динамического праксиса.

6. Исследование акустического и оптического гнозиса.

При подведении итогов обследования высших корковых функ­ций больного составляется общая характеристика его речи при соблюдении следующего плана: степень контактности страдающего афазией, ориентированность его в окружающем, его истощаемость. Характеризуется степень нарушения понимания речи, того, что преоб­ладает в картине нарушения понимания: фонематический слух, импрессивный аграмматизм, персевераторность при выполнении зада­ний, понимание сложных инструкций и отдельных слов, фразеологи­ческих оборотов, особенности слухоречевой памяти. Фиксируется сте­пень распада экспрессивной речи, наличие персевераций, характер вербальных и литеральных парафазии; возможность повторения от­дельных звуков, слов, серий слов и предложений; возможность называния, составления фразы по простой сюжетной и по серии сю­жетных картинок. Отмечается возможность чтения про себя, выпол­нения письменных инструкций, узнавания отдельных слов при гру­бом нарушении чтения, запись букв, слов и фраз под диктовку, самостоятельное письмо, обязательно отмечается наличие литераль­ных и вербальных парафазии, пропусков и перестановок букв, слогов, и слов в предложении, наличие персевераций.

Проверяется выполнение больным плана математических дей­ствий, возможность перехода через десяток, наличие оральной и артикуляторной апраксии, динамической или конструктивно-про­странственной апраксии, сохранность оптического и акустического гнозиса. Проводится тщательное обследование больного (опрос, тесты, наличие левшества).

На основании анализа нейропсихологического комплексного (врач, психолог, логопед) обследования делается результатирующее заключение о форме афазии, степени распада всех функций.

                       

                Коррекционно-педагогическая работа по преодолению афазии.

 

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступ­ность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстанов­ление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего чело­века организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ре­бенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться также следующих положений:

1. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зави­сит от этапа, или стадии, восстановления речевых функций. В пер­вые дни после инсульта работа ведется при относительно пассив­ном участии больного в процессе восстановления речи. Исполь­зуются методики, растормаживающие речевые функции и преду­преждающие на раннем этапе восстановления такие речевые рас­стройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эф­ферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазий приафферентной моторной афазии. На более поздних этапах восста­новления речевых функций больному объясняется структура и план
занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания, и т. п.

2. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстано­вить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной полом­ке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функций:
Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нару­шенного кинестетического контроля акустическим для восстановле­ния письма, чтения и понимания, а развитие сохранных перифе­рийно расположенных анализаторных элементов, постепенное на­копление возможности их использования для деятельности дефект­ной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фоне­матического слуха осуществляется путем использования сохран­ной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифферен­циации слов, близких по звучанию.

3. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа   над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

4. При всех формах афазии восстанавливается коммуникатив­ная функция речи, развивается самоконтроль за речью. Лишь припонимании больным характера своих ошибок можно создать усло­вия для его контроля за своей речью, за планом повествования, за коррекцией литеральных или вербальных парафазий и т. п.

5. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочета­ния.

6. В работе используются развернутые внешние опоры и постепен­ная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нару­шенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восста­навливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора способов артикуляции при произ­вольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, исполь­зуемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня боль­ного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь убольных восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосу­дов головного мозга или травмы мозга. Афазические расстрой­ства у 5—6-летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых не­дель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальныеи групповыелого­педические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет ре­чевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большуювозможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этане после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день,на поздних этапах — 30-40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три — пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относитель­но одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45—50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности боль­ного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных приме­рах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 2933; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!