Особливості заповнення облікової медичної документації
В закладі загальної практики / сімейної медицини
* В рядку "П.І.Б." зазначається код сім'ї та пацієнта
* В рядку "Заключний діагноз" крім діагнозу зазначити, чи був віднесений до групи ризику і якої. Термін зберігання – 1 рік після звітного періоду.
Консультативний висновок спеціаліста
(форма № 028/о)
“Консультативний висновок спеціаліста” (форма № 028/о) використовується лікарями-консультантами лікувально-профілактичних закладів (НДІ, обласних лікарень, консультативно- діагностичних центрів тощо), куди направляється на консультацію (обстеження) хворий.
Консультативний висновок заповнює і підписує лікар-консультант та завідуючий .поліклінічним (стаціонарним) відділенням, скріплюється печаткою лікувального закладу.
Висновок підлягає пересилці лікуючому лікарю через хворого або нарочним (поштою) і вклеюється в медичну карту амбулаторного або стаціонарного хворого.
Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого
(форма № 027/о)
Форма № 027/о заповнюється амбулаторно-поліклінічними закладами при направленні хворого на стаціонарне лікування і стаціонарами всіх профілів при виписці (або в випадку смерті) хворого.
Виписка служить для взаємної інформації амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці), про проведені дослідження, лікування, лікувальні та інші рекомендації хворому.
|
|
|
Форма № 027/о видається на руки хворому або пересилається поштою чи нарочним. Термін зберігання – 3 роки.
Журнал обліку процедур (форма № 029/о)
“Журнал обліку процедур” є оперативним документом і служить для реєстрації медичних процедур, які проводяться хворому.
Журнали заповнюються медичними сестрами в усіх кабінетах поліклініки, де проводяться процедури, а також у відділеннях стаціонару.
Для одноразових процедур можна вести журнал в більш простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа для відмітки дати проведення процедури.
У процедурних кабінетах великих лікувально-профілактичних закладів окремі журнали можна вести на кожний вид процедури.
Прізвище хворого залишається в журналі в поточному порядку тільки один раз, в день проведення першої процедури.
Якщо курс процедур більше 19, на які розрахована сторінка журналу, то слід відмічати подальшу кількість процедур без повторної реєстрації хворого.
Вимірювання температури процедурою не рахується.
Процедури, які проводяться лікарем, в журналі не враховуються; відмітки про їх проведення проводяться в медичних картах амбулаторного або стаціонарного хворого.
|
|
|
У поліклініках процедури, які проведені самим лікарем враховуються в “Щоденнику роботи відповідного відділення (кабінету)” – в форми № 039-5/о, № 039-6/о, № 039-7/о тощо.
Термін зберігання – 1 рік після звітного періоду.
ЗРАЗОК СИТУАЦІЙНИХ ЗАДАЧ
Задача №1.
У дитини віком 5 місяців, яка перебуває на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні під вечір підвищилась температура тіла до 37,8 0С
Завдання: В якій медичній документації постова медсестра повинна зробити запис про дану температуру у дитини?
Відповідь
- В температурному листку та в журналі здачі чергувань
Джерела інформації:
1. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. – Вінниця-Київ, 2001. С. 104-118.
2. Пропедевтика дитячих хвороб / навчальний посібник за редакцією проф.. О. Гнатейка. – Львів: Ліга-прес, 2004. – С. 50-66.
3. Алгоритм практичних навичок у педіатрії / Навчальний посібник за ред.. проф.. О.Є. Федорців. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. – С. 33-44.
4. Мурашко В.В., Шульганов Е.Г., Панченко А.В. Общий уход за больными. – М.: Медицина,1988. – С.18-36.
5. Загальний догляд за дітьми / Л.С. Калиновська та ін.. – К.: «Вища школа», 1993. – С. 86-90.
6. Гребнев А.А., Шептулин А.А., Основы общего ухода за больными / Учебное пособие. – М.: Медицина,1991. – С. 31-42, 89-108
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 179; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!