Основна медична документація медичної сестри педіатричного відділення
Практичне заняття №2
Тема 2. Медична документація, порядок її ведення.
Основні обов'язки медичної сестри педіатричного відділення. Організація роботи поста медичної сестри. Документація, що заповнюється постовою сестрою, та правила її ведення. Правила передавання чергувань наступній зміні.
Місце проведення заняття: міська дитяча клінічна лікарня, відділення СМДКЛ, учбова кімната.
Кількість годин 2
Актуальність: Однією з основних галузей охорони здоров’я населення України є охорона материнства і дитинства. Надання кваліфікаційної медичної допомоги дітям в педіатричному відділенні дитячого стаціонару – невід’ємна частина цієї галузі. Чітка організація роботи медичної сестри медсестринського посту, маніпуляційного та процедурного кабінетів педіатричного відділення сприяє підвищенню ефективності роботи з дітьми, їх швидкому одужанню, правильність ведення медичної документації забезпечує належний контроль за діяльністю даної установи.
Мета:Вивчити функціональні обов‘язки та основні законодавчі і нормативні акти, що регламентують роботу медсестри педіатричного відділення; оволодіти навичками організації роботи медичної сестри педіатричного відділення; набути професійні навички роботи медичної сестри педіатричного стаціонару
КОНКРЕТНІ ЦІЛІ
Студент повинен знати:
1. особливості деонтології в роботі медсестри
|
|
|
- законодавчі та нормативні акти з організації роботи поста медичної сестри педіатричного відділення (накази №288, 916)
- основні обов‘язки медсестри
- документацію, правила її ведення
- правила передавання чергувань наступній зміні
Вміти:
1. дотримуватися правил деонтології в роботі медсестри
2. користуватися в роботі законодавчими та нормативними актами
3. виконувати основні обов‘язки медсестри
4. правильно заповнювати документацію постової медсестри
5. підготувати здачу чергування наступній зміні
БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ НАВИЧКИ,НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ (міждисциплінарна інтеграція)
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навички |
| Еиика та деонтолгія Догляд за дітьми | особливості деонтології в роботі медсестри. законодавчі та нормативні акти, особливості санітарно-гігієнічного режиму для дітей різного віку |
ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПРАЦІ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТА ДО ЗАНЯТТЯ:
Теоретичні питання до заняття:
1. особливості деонтології в роботі медсестри
2. законодавчі та нормативні акти
3. основні обов‘язки медсестри
4. документацію, правила її ведення
КОРОТКИЙ ВИКЛАД МАТЕРІАЛУ
Етика, деонтологія і професійні якості медичної сестри
|
|
|
Нині роль медичної етики та деонтології набуває особливого значення у зв'язку з необхідністю зростання культури медичного обслуговування населення в нашій країні, підвищення рівня вимог до охорони здоров'я. Кожен вид діяльності медичного працівника має дві сторони — технічну (методичну) й етичну (моральну).
Тільки при їхній органічній єдності праця лікаря, фельдшера, акушерки, медичної сестри стає максимально ефективною.
Медична сестра — це не просто перший помічник лікаря, вона—опорна ланка охорони здоров'я, її робота вимагає чіткого виконання призначень лікаря, спостережливості, винахідливості в складних ситуаціях, чуйності, співчуття і милосердя.
Безумовно, кожен медичний працівник повинен мати добру професійну підготовку, багато знати й уміти. Проте професіональні якості невіддільні від внутрішньої культури: моральної чистоти, скромності, стриманості, поваги до людини.
Найважливішими професійними якостями середнього медичного працівника є душевна чулість і увага до потреб і запитів хворого. Мабуть, найбільш неприпустимим для медичного працівника є байдужість — ознака інтелектуальної обмеженості й емоційної тупості. Етика праці середнього медичного працівника несумісна з черствістю і грубістю, бюрократизмом і чванливістю, егоїзмом і користолюбством. Мораль радянського медичного працівника повинна бути позбавлена забобонів, шкідливих звичок і нездорових традицій. Обов'язок медичного працівника — постійно й активно боротися з усім тим, що негативно позначається на психічному і фізичному здоров'ї людини.
|
|
|
Необхідними професійними якостями середнього медичного працівника е уважність і спостережливість, пунктуальність і акуратність, уміння постійно контролювати свої дії та вчинки. Спостережливий середній медичний працівник — добрий помічник лікаря. Помічені ним зміни в стані і настрої хворої дитини можуть допомогти лікареві у вирішенні важливих питань діагностики та лікування. Неприпустимі самовпевненість і недбалість. Особливого значення ці якості набувають при роботі з дітьми, коли медичний персонал повинен постійно дбати про здоров'я дитини і правильні взаємовідносини з батьками.
Важливим завданням медичних сестер є систематичне підвищення теоретичного рівня і технічної майстерності, впровадження в практику всього нового і передового. Постійні самоосвіта і самовиховання дають змогу медичному працівникові набувати знань та вдосконалювати свою майстерність. При цьому корисною є допомога більш досвідчених колег, підтримка наставників.
|
|
|
Середній медичний працівник повинен брати активну участь у громадському житті колективу. Це допоможе йому завоювати авторитет серед колег і пацієнтів.
Перелічені вище основні моральні та ділові якості, необхідні середньому медичному працівникові, лише частково характеризують вимоги, що їх ставлять до нього на сучасному етапі розвитку медичної науки і практики. Насправді робота середнього медичного персоналу дуже складна І багатогранна, тому доводиться постійно протягом усього життя вдосконалювати свою професійну майстерність і дбати про вироблення тих якостей, які конче потрібні при лікуванні дітей.
Обслуговування дітей у стаціонарі. Медична сестра в стаціонарі будує свою роботу суворо за планом, її робота повинна бути добре продуманою, чітко відрегульованою і узгодженою з діями іншого персоналу.
Основні функціональні обов'язки палатної медичної сестри полягають у проведенні туалету хворих дітей, вимірюванні температури тіла, годуванні дітей, спостереженні за їхнім дозвіллям і сном, організації прогулянок, поданні допомоги лікарям під час обходу; виконанні призначень лікаря, прийманні в палату нових хворих, нагляді за санітарним станом палат, особливо за їхнім провітрюванням, контролюванні роботи молодшого медичного персоналу, в постійному стеженні за станом тяжкохворих дітей.
Медична сестра проводить виховну роботу з дітьми і санітарно-освітню серед дітей та їхніх матерів.
Палатна сестра починає свою роботу з прийому чергування, причому обов'язково біля ліжка хворої дитини. Між сестрами повинна бути повна узгодженість і наступність під час здавання чергування, щоб сестра, яка прийшла на чергування, могла докладно поінформувати лікаря про стан хворих, насамперед про тяжкохворих і дітей, які нещодавно прибули у відділення. Прийнявши чергування, сестра перевіряє виконання призначень лікаря, якість ранкового туалету хворих і порядок у тумбочках, ознайомлюється з документацією (кількістю медичних карт стаціонарного хворого, записами призначення на лабораторні дослідження, індивідуальними щоденниками хворих, листками призначень). Вона приймає лікарські препарати та медичний інструментарій, які знаходяться в спеціальних шафах.
У палатах для немовлят медичні сестри повинні особливо старанно перевіряти стан посуду, призначеного для годування дітей (градуйовані пляшечки, соски), і молочні продукти. Сестра розписується про прийняття чергування в спеціальному зошиті. Під час обходу сестра одержує від лікаря чіткі вказівки відносно режиму для кожної хворої дитини.
Старша медична сестра, лікар і завідуючий відділенням контролюють роботу палатної сестри щодо виконання призначень хворим.
Особливу увагу медична сестра приділяє суворому дотриманню санітарно-протиепідемічного режиму у відділенні, здійснює контроль за роботою молодшого персоналу. Вона бере участь у розміщенні хворих у палатах за видом захворювань, віком і статтю, стежить за циклічністю заповнення палат і додержанням розпорядку дня (годин сну і неспання, харчування, обходу лікаря і виконання його призначень).
Тяжко хворі діти потребують великої уваги. Чергова сестра стежить за диханням, пульсом, станом ротової порожнини, очей, шкіри таких дітей, зручно укладає, перевертає, бере їх на руки, фіксує будь-які зміни в їхньому стані, змінює пелюшки та білизну. У разі погіршання стану тяжко хворої дитини вона повинна негайно викликати лікаря і до його приходу подати медичну допомогу.
Медична сестра стежить за правильною організацією харчування хворих дітей (воно повинно відповідати вікові, характерові захворювання, індивідуальним смакам дитини). Навіть невелика погрішність у годуванні може спричинити погіршання стану здоров'я дитини.
Перед тим як здати чергування, медична сестра наводить порядок у шафі з лікарськими засобами, підклеює в картах стаціонарного хворого результати лабораторних досліджень, стерилізує медичний інструментарій, поправляє постелі хворих і записує свої спостереження за хворими в зошит здачі чергувань.
Зазначимо, що робота медичної сестри в різних відділеннях має певні особливості. Функціональні обов'язки сестри, яка працює у відділенні для дітей старшого віку, дещо відрізняються від обов'язків сестри, яка працює у відділенні для дітей раннього віку або в дитячому відділенні інфекційної лікарні. В інструкціях МОЗ України викладено необхідні вимоги, що їх ставлять до роботи медичного персоналу в тому чи іншому дитячому стаціонарі.
Основна медична документація медичної сестри педіатричного відділення
- Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару;
- Медична карта стаціонарного хворого;
- Температурний листок;
- Історія розвитку дитини;
- Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого;
- Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів;
- Консультативний висновок спеціаліста;
- Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результати обстежень;
- Журнал обліку маніпуляцій та процедур.
Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару” форма .№007/о, заповнюється в кожному відділенні, виділеному в складі лікарні відповідно з кошторисом і наказом вищестоящого органу охорони здоров’я.
У відділеннях, які мають в своєму складі виділені наказом у лікарні ліжка вузького профілю (наприклад, онкологічні ліжка в складі хірургічного або гінекологічного відділення тощо), у листку записуються першим рядком відомості про число ліжок і рух хворих у цілому у відділенні (включно і відомості про ліжка вузьких спеціальностей); у наступні рядки зазначаються дані щодо ліжок і руху хворих за вузькими спеціальностями.
При заповненні рядків, які відносяться до ліжок вузьких спеціальностей, що виділені в складі будь-якого відділення, вказується рух хворих із захворюваннями, відповідними профілю ліжок, які виділені в даному відділенні, незалежно від того, на яких ліжках даного відділення вони лежали.
Наприклад, у складі хірургічного відділення виділені наказом в лікарні 3 ліжка для урологічних хворих; фактично в окремі дні у відділенні перебувають не 3, а 5 і більше урологічних хворих – рух цих хворих вказується за урологічними ліжками. У той же час хворі з урологічними захворюваннями можуть бути госпіталізовані і в інші відділення, в складі яких урологічні ліжка не виділені. Відомості про таких хворих вказуються за ліжками того відділення, в яких вони були госпіталізовані і не включаються сумарно в відомості щодо урологічних хворих, які лежать у відділенні, що має урологічні ліжка.
У графі 3 листка вказуються фактично розгорнуті в межах кошторису ліжка, включно і ліжка тимчасово згорнуті на ремонт, і ті, які тимчасово не працюють з інших причин, у тому числі із-за відсутності фінансування. У це число не включаються тимчасові приставні ліжка, які розгорнуті у палатах, коридорах у зв’язку з перевантаженням відділення.
Із числа ліжок, фактично розгорнутих, зазначених у графі 3 – у графі 4 виділяються в тому числі ліжка тимчасово згорнуті в зв’язку з ремонтом та іншими причинами.
У графах 5-13 зазначаються відомості щодо руху хворих за минулу добу з 9-ої години ранку попереднього до 9-ої години ранку поточного дня; (про число хворих, які поступили у відділення; число переведених із відділення у відділення, виписаних і померлих); у графах 14 і 15 – щодо кількості хворих, які були у відділенні на 9-ту годину ранку поточного дня.
Кількість хворих, яке зазначено в графі 14 попереднього дня повинно бути переписано в графу 5 поточного дня. Необхідно щоденно вести контроль за балансом числа хворих за відповідними графами, тобто, щоб кількість хворих, які зазначені на початок поточного дня (графа 14) повинні дорівнювати кількості хворих, які перебували на початок попереднього дня (графа 5), плюс які поступили (графа 6), плюс переведені із інших відділень (графа 9), за мінусом кількості хворих, переведених в інші відділення (графа 10), виписані (графа 11) і померлі (графа 13), тобто, графа 14= підсумку граф 5+6+9 – графа 10-11-13.
- Медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/о)
“Медична карта стаціонарного хворого” (форма № 003/о) являється основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.
Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об’єктивних обстежень та призначень.
Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).
Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні.
Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.
Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7, 13, 15, 17 слід вписати необхідну цифру.
Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці медичної карти стаціонарного хворого вказується дата (місяць, число, години) операції, її назва, метод знеболювання та ускладнення. Докладний опис операції проводиться в “Журналі запису оперативних втручань в стаціонарі” (форма № 008/о).
При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.
В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форму № 003/о про стан здоров’я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма № 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.
При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.
В разі смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний епікриз. Патологоанатомом заповнюється “Виписка з протоколу патологоанатомічного обстеження”.
виписний або посмертний епікризи підписуються лікуючим лікарем.
Основний клінічний та патологоанатомічний діагнози повинні бути закодовані лікуючим лікарем.
Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару” (форма № 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.
Примітка: при наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов’язково зазначити результат побічної дії в формі № 003/о як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого аналогічний запис зробити в формі № 066/о “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару“.
Термін зберігання – 25 років.
Температурний листок (форма № 004/о)
Температурний листок” (форма № 004/о) являється оперативним документом для графічного зображення деяких основних даних, які характеризують стан здоров’я хворого: пульс, артеріальний тиск, температура тощо.
Щоденно лікуючий лікар записує в медичній карті стаціонарного хворого (історії пологів, карті розвитку новонародженого) дані про стан хворого (роділлі, породіллі, новонародженого). Палатна медична сестра переносить дані про температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання в температурний листок і викреслює відповідні криві щодо цих показників.
Крім того, в температурний листок заноситься частота дихання, вага, кількість випитої рідини, добова кількість сечі, випорожнення, число ванн.
Після виписки (смерті) хворого з стаціонару температурний листок підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма № 003/о) і зберігається разом з нею протягом 25 років.
Історія розвитку дитини (форма № 112/о)
“Історія розвитку дитини” (форма № 112/о) є основним медичним документом дитячої поліклініки, дитячих садків, будинків дитини. Форма призначена для ведення записів щодо розвитку і стану здоров’я дитини, його медичного обслуговування від народження до 14 років включно (школярам – до закінчення середньої школи).
Історія розвитку дитини заповнюється на кожну дитину при взятті її на облік: в дитячій поліклініці – при першому патронажі (виклику додому) або при першому зверненні в поліклініку; в дитячих садках і будинках дитини – з моменту надходження дитини в дошкільний заклад.
Паспортна частина історії розвитку дитини, в тому числі відомості про склад сім’ї, заповнюється в реєстратурі поліклініки при взятті дитини на облік на підставі даних пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого (форма № 113/о) “Обмінна карта пологового будинку, (пологового відділення лікарні)” або “Медичного свідоцтва про народження” (форма № 103/о), і опитування батьків.
Відсутність медичного свідоцтва про народження або даних про прописку не є підставою для відмовлення в обслуговуванні дитини.
У дитячих садках, будинках дитини паспортна частина заповнюється медичною сестрою.
Медична сестра (в дитячій поліклініці – дільнична) заповнює також розділ “Дані про сім’ю” при першому відвідуванні дитини вдома або при першому зверненні в дитячу поліклініку в частині, що стосується наявності хронічних захворювань в сім’ї. Для реєстрації даних поточного нагляду за дитиною патронажною медичною сестрою розрахований останній розділ історії розвитку дитини “Листок поточних спостережень дитини патронажною сестрою”.
Всі інші записи “Листок для запису заключних (уточнених) діагнозів”, “Облік рентгенологічних досліджень”, “Первинний лікарський патронаж до новонародженого”, “Етапні епікризи”, “Профілактичні огляди і результати оглядів дитини 2-го, 3-го, з 3-х до 7 років” проводяться лікарями. Всі записи, зроблені лікарями, повинні бути ними підписані.
Історії розвитку дитини зберігаються в картотеці реєстратури за роками народження і передаються лікарю в день відвідування дитиною поліклініки або при відвідуванні лікарем дитини вдома.
Історії розвитку дитини на дітей до 1 року, як правило, зберігаються в кабінеті дільничного лікаря для оперативного використання їх з метою забезпечення систематичного нагляду за дитиною і своєчасного проведення профілактичних засобів.
Коли дитина вибуває з-під нагляду даної дитячої поліклініки – на титульному листку “Історії розвитку дитини” в пункті 7 робиться відповідна відмітка: вказується дата зняття з обліку і причина (переїзд, смерть, вибув(ла) із дитячого закладу). При переїзді обов’язково вказується – куди вибув (адреса). В такому разі, з метою забезпечення послідовності в нагляді за дитиною “Історія розвитку дитини” відповідно запитам з нового місця проживання повинна передаватись в відповідну дитячу поліклініку. При відсутності запиту “Історія розвитку дитини” зберігається в картотеці реєстратури 3 роки, а потім здається в архів.
При досягненні дитиною віку 15 років (або після закінчення школи) “Історія розвитку дитини” передається в поліклініку для дорослих за місцем проживання.
“Історія розвитку дитини” є не тільки медичним, але і юридичним документом. В ній не дозволяється робити підчистки, закреслювання, зміни і доповнення в записах поточних наглядів.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1157; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!