Диагноз: «Лептоспироз, безжелтушная инфекционно-токсическая форма,неосложненная, среднетяжелое течение, поставлен на основании

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

клинико-эпидемиологических данных:

начинается остро,характаризуется цикличностью течения, постепенное прогрессирование ,предпологаемый ИП- 7 дн,

начальный период проявляется :

- с. Интоксикации в теч.2 дн:тепмератуоа 39, озноб, головные боли, бессонница;

- с. Миалгии: боли в икроножных мышцах, мышцах живота, рук

- с. Гепатомегалии :Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5-2,0 см

- с. Пораж.ССС: Пульс 106 ударов в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца чистые. АД 105/55 мм. рт. ст.

- С. НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ КАПИЛЛЯРОТОКСИКОЗА: Сосуды конъюнктив инъецированы, симптом капюшона

§ эпид. Анамнез:. Неделю тому назад возвратился из отпуска; был в деревне, помогал косить сено на заболоченной местности, купался в озере.( лет-осен сезон,вода)

План обследования:

1.Специфическая диагностика:

Т.к. больной поступил на 2 день заболевания, то

1) бактериоскопич: раздавленная капля в темном поле, микроскопия цитратной крови

2)бактериолог:посев крови на сывороточную питат. Среду

3)пцр днк лептоспир

4)заражение животных.

2.Неспецифическая диагностика

§ Полный анализ крови

§ ОАМ

§ Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К⁺, Na⁺, Cl^-, КЩР)

§ Анализ мочи по Нечипоренко

§ Проба по Зимницкому

§ Коагулограмма

§ Контроль учета введенной и выделенной жидкости

§ Контроль АД

План лечения

Строгий постельный режим
Диета – стол №5,

ПрПенициллин по 1 млн. ЕД 6 раз в день в/м. весь период лихорадки +2-3дн

Патогенетическая терапия:

2. Дезинтоксикационная терапия:

§ 5% глюкоза – 200,0 вв

§ Ацесоль- 200,0

§ Фуросемид 40 мг

2. Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции:

§ Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД

§ Оксигенобаротерапия

3. Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут

Дифференциальная диагностика

	лептоспироз	глпс	грипп	Сыпной тиф
Начало	Острое, бурное	Острое, бурное	Острое,	Острое,подостр
Лихорпдка 38 и б	+	+	+	+
Озноб	сильный	характерн	В 1 дн болезни	Познабл в 1-2
Мышеч.боли	Выраж, в икрон.м	разбитость	Ломота в мышцах	+/-
Боли в поянице	+	сильные	-	-
Гиперемия лица, иньекция склер	+	выражен	Умер.выраж	выражен
Катар.явл.	-	-	+	-
Сыпь	Может быть эфемерная,пятн-папул с 3-5 дня	Может быть петехиальн на груди, в подмышках	-	Обильная. Розеол-петех с 4-6 дня
Увел.печени	+	-	-	+ с 3-4 дня
Сезонность	Лето, осень	Лето.осень	Оснь, зима	Зима, весна

Ситуационная задача № 12

Больной Ш. 50 лет заболел 3 дня назад. В 1-й день болезни отмечал познабливание, головную боль в височно-теменной области, чувство разбитости в теле. Температура тела была 37,5Сº. В течение последующих двух дней сохранялась головная боль, временами она была нестерпимой («пронзительная» боль в висках), нарушился сон во время короткой дремоты возникали яркие сновидения. За медицинской помощью не обращался.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 39,6 С º. Кожа сухая, горячая на ощупь, сыпи нет. Лицо гиперемировано, глаза блестят. Сосуды конъюнктив инъецированы. На переходной складке левого нижнего века имеются два точечных кровоизлияния. Слизистая оболочка мягкого нёба гиперемирована, у основания язычка определяются элементы петехиальной энантемы (около четырех). Нёбные миндалины не увеличены, без признаков воспаления. Периферические лимфатические узлы не изменены. Пульс 116 ударов в 1 мин. АД 100/55 мм. рт. ст. Границы сердца не увеличены. На верхушке сердца выслушивается громкий первый тон. Дыхание везикулярное, число дыханий – 24 в 1 мин. Язык высовывает толчками, сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется край мягкой печени, ее размеры, по Курлову, 12:10:8 см. Селезенка перкутируется на уровне VII-IX ребер. Стул задержан. Мочеиспускание редкое.

Из эпид.анамнеза: социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей.

Решение 12

Диагноз: «Эпидемический сыпной тиф, период разгара, ср.ст.т течение,» поставлен на основании:

Цикличность течения,подосторое начало

Начальный период:на 3 д.б.

§ Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 37,4°C потом 39,6 сильные головные боли, познабливание,разбитость, пронзит боль в висках

§ Период разгара

§ Синдром экзантемы –гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия слизистой мягкого неба, у основания язычка определяются элементы петехиальной энантемы (около четырех) (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа).,симпом киари – авцына- На переходной складке левого нижнего века имеются два точечных кровоизлияния. , симптом говорова- годелье- Язык высовывает толчками, сухой, обложен серым налетом

§ Синдром поражения нервной системы – выраженная головная боль, нарушился сон во время короткой дремоты возникали яркие сновидения.

§ Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки

§ Синдром поражения ССС – тахикардия, гипотонии, первый тон выслушся

Эпиданамнеза: социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей.

3..

План обследования: необходимо установит в первые3-4 дн,т.к.вошь становится заразной

Специфическая диагностика ()

РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках
РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)
РНИФ, ИФА
Р. ВЕЙГЛЯ- р.агглютинации рикетций- 1:160
пцр

Неспецифическая диагностика:

Полный анализ крови
ОАМ
Биохимический анализ крови (ФПП)
Коагулограмма
ЭКГ

План лечения:

1.режим постельный

2.диета –стол №15

3.Этиотропная терапия:

4. Доксициклин по 0.1 2/д,второй день—0,1 1р/д

5.Патогенетическая терапия

§ Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9% –- 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно

§ Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

§ Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.

§ Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Эпидемический сыпной тиф	Брюшной тиф
Общие признаки
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей., вши	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи.
подОстрое начало	Постепенное начало
Не характерно	Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания
Лицо гиперемировано, симптом капюшона, Симптом кроличьих глаз, симптом Розенберга	Лицо чаще бледное
У данной пациентки лишь фулигинозный язык , стул задержан	Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея
В легких хрипов нет	В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита)
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ	В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз
Болезнь Брилля-Цинссера	Эпидемический сыпной тиф
Общие признаки
Схожая клиническая картина , цикличность заболевания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии	Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д.
Характерно легкое течение и средней тяжести	Характерно более тяжелое течение, выраженное поражение нервной системы
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)
Эпидемический сыпной тиф	Эндемический сыпной тиф
Общие признаки
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей.	Особенности эпиданамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д.
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов.
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках
Поражение нервной системы	Не характерно

Ситуационная задача № 14

Больной У. 24 года заболел вечером. Первые признаки заболевания характеризовались внезапным повышением температуры до 39 Сº с ознобом, ломотой в суставах, недомоганием, незначительной головной болью в лобной области. Выпил таблетку аспирина, однако ночью плохо спал, познабливало. Наутро с подъема сохранялась общая слабость, появилась сухость во рту, затруднение носового дыхания, присоединился сухой кашель, першение в зеве.

Объективно: температура тела 38,6 Сº. Кожа лица незначительно гиперемирована, сосуды конъюнктив инъецированы. Слизистая оболочка мягкого нёба красная, с мелкими прозрачными пузырьками («зернистая»); слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, раздражена. Миндалины рыхлые, слегка отечные, без налетов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 ударов в 1 мин. АД – 110/70 мм. рт. ст. Первый тон на верхушке сердца ослаблен. Над легкими определяется нормальный перкуторный звук, дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было сутки. Мочеиспускание не нарушено.

Решение 14

Диагноз: «Грипп, , средней степени тяжести,неосложненая» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

§ заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов инфекцион-токсич. синдрома– повышение температуры тела до 39,1, ломотой в суставах, недомоганием, незначительной головной болью в лобной области. Выпил таблетку аспирина, однако ночью плохо спал, познабливало. Наутро с подъема сохранялась общая слабость, появилась сухость во рту

§ развитие с 1 д.б. симптомов геморрагического синдрома - энантема на мягком небе , симптом капюшона , сосуды конъюнктив инъецированы.

§ 2. Эпид. анамнеза: болен 1 день, заболел остро,

§ План обследования:

1.Специфическая диагностика:

§ обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА

§ обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР

2.кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней).

3.Неспецифическая диагностика:

§ ОАМ

§ Полный анализ крови

§ Коагулограмма

Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях.

План лечения

§ постельный режим на дому

§ молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником.

§ Этиотропная терапия:

Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней

Рибавирин 0,2 г 3 р/д

Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д

§ Патогенетическая терапия:

§ 1. Дезинтоксикационная терапия:

раствор гидрокарбоната натрия 1000 мл в/в капельно

2. Десенсибилизирующая терапия:

Супрастин 25 мг 2 р/д

3. Витаминотерапия

Аскорутин 100 мг 2 р/д

Симптоматическая терапия:

1. Жаропонижающее:

Парацетамол 200 мг при повышении температуры тела выше 38,0

Дифференциальная диагностика

У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Парагрипп, катаральная форма псевдотуберкулеза, паратиф А.

1. Парагрипп

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

§ развитие с 1 д.б. симптомов респираторного синдрома по типу "сухого катара"- сухой кашель, заложенность носа, ограниченная гиперемия зева, зернистость на задней стенке глотки,миндалины рыхлые, отечные- сходство данных эпид.анамнеза: болен 1 день, заболел остро, больной заболел 28.01, зимне-весенняя сезонность

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерна более интенсивная выраженность симптомов, и повышение температуры до высоких цифр (39,1), для парагриппа - менее интенсивно выраженные симптомы, температура тела субфебрильная

- различия в проявлениях респираторного синдрома: для гриппа характерен сухой кашель, для парагриппа "лающий" кашель с осиплостью голоса

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для парагриппа- синдром геморрагический

2. катаральная форма псевдотуберкулеза

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

§ - сходство данных эпид.анамнеза: болен 1 день, заболел остро

§ Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для катаральной формы псевдотуберкулеза - нет

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для катаральной формы псевдотуберкулеза- синдром геморрагический

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для катаральной формы псевдотуберкулеза и не характерные для гриппа - синдрома поражения ЖКТ и синдром экзантемы.

- различие данных эпид. анамнеза: для гриппа характерен предшествующий контакт с больным человеком, переохлаждение, для катаральной формы псевдотуберкулеза - контакт с дикими грызунами и продуктами их жизнедеятельности; для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для катаральной формы псевдотуберкулеза - весенняя

3. Паратиф А

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

§ - начало с развитием интоксикационного синдрома - повышение температуры, сильная головная боль, ломота во всем теле, лицо одутловатое, гиперемировано, небольшая инъецированность склер, тоны сердца слегка приглушены, язык обложен белым налетом.

- наличие с 1 д.б. респираторного синдрома в виде кашля, заложенности носа, ограниченной гиперемии зева, зернистости на задней стенке глотки

- сходство данных эпид. анамнеза: часто болеют люди мужского пола в возрасте 15-45 лет, больной мужчина 36 лет.

§ Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

§ - различия в течении заболеваний: для гриппа характерно острое начало, для паратифа А - постепенное; для гриппа характерно параллельное развитие интоксикационного и респираторного синдромов, при паратифе А интоксикационный синдром развивается позже респираторного

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для паратифа А- нет; для гриппа характерна высокая лихорадка (39,1), для паратифа А - субфебрильная

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для паратифа А - синдром геморрагический

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для паратифа А и не характерные для гриппа - синдрома поражения ЖКТ и синдром экзантемы.

- различие данных эпид. анамнеза: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для паратифа А - летне-осенняя

Ситуационная задача № 15

Больной И. 42 лет в течение последних четырех дней болеет среднетяжелой формой гриппа. Сопутствующее заболевание – гипертоническая болезнь II ст. По поводу гриппа принимал антигриппин, витамины. От госпитализации категорически отказался. На 4-й день болезни, несмотря на субфебрильную температуру тела (37,5 Сº) совершил кратковременную прогулку, в конце которой состояние резко ухудшилось.

Доставлен в приемное отделение инфекционной больницы в сознании на руках сопровождавших с жалобами на резчайшую слабость, удушье, чувство стеснения за грудиной. Занял вынужденное сидячее положение. Температура тела 37,5 С °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи. Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета. Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы. Язык обложен негустым серым налетом. Живот мягкий, равномерно болезненный во всех отделах даже при поверхностной пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Имеется болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. Объем движений полностью сохранен. Диурез и функция кишечника не нарушены. Менингиальных знаков и других неврологических очаговых признаков нет.

Диагноз: «Грипп, типичное течение, тяжелой степени тяжести, осложненная отеком легких и пневмонией?» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

§ Инфекционно-токсический синдрома– Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.

§ симптомов геморрагического синдрома - На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи

§ - синдромы отека легких:

§ Синд.пораж респираторного тракта :вынужденное сидячее положение, чувство стеснения за грудиной, Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета. . В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы.

С.пораж.ССС: Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм. рт. ст.

2. Эпид. анамнеза: Больной И. 42 лет в течение последних четырех дней болеет среднетяжелой формой гриппа. Сопутствующее заболевание – гипертоническая болезнь II ст. По поводу гриппа принимал антигриппин, витамины. От госпитализации категорически отказался. На 4-й день болезни, несмотря на субфебрильную температуру тела (37,5 Сº) совершил кратковременную прогулку, в конце которой состояние резко ухудшилось.

План обследования:

4.Специфическая диагностика:

§ обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА

§ обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР

5.кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней).

6.Неспецифическая диагностика:

§ ОАМ

§ Полный анализ крови

§ Коагулограмма

Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях.

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелая степень тяжести)

§ постельный режим

§ молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником.

§ Этиотропная терапия:

Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней

Рибавирин 0,2 г 3 р/д

Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д

§ Патогенетическая терапия:

§ Полусидящ.положние, отсасывание слизи из ВДП

§ Ингаляция паров спирта ч/з ингалятор, нос катетер

§ Веноз жгуты на нижн конечности

§ Лазикс 1% 4-6 мл сут

§ Эуфиллин 2,4%-5-10 вв

§ Строфантин0,05% 1,0развести вв стр

§ Преднизолон 2мг/кг вв

§ Аскор.кислот 5%-10мл вв

§ Натрия гидрокарбонат 4%-2-4мл/кг

§ Нет эфф_ ивл. Гбо,кордиамин

Дифференциальная диагностика

§ Грипп с отеком легких- Инфекционно-токсический синдрома– Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.

§ - синдромы отека легких:

§ Окс: 1)сходство:слабрсть, одышка,беспокойство, Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.

Тахипноэ.

2)Различие:интенсивные боли сжимающего, давящего харра за грудиной,иррад. В лев руку,нет пенистой ржавой мокроты.

* ТЭЛА –1) сходство: одышку, тахикардию , тахипноэ , , цианотичный цв.кожи,гипотония, обмороки, загрудинная стенокардич. боль

2)Раличие: внезапно возникшую одышку, пепельно-серый цвет кожи, реже возникает кашель, кровохарканье.сыпи нет., боль в груд. Клетке, потоотделение

* БА –1)сходство- одышка, тахикардия, тахипноэ, вынужденное положение,цианоз, кашель.

2)Различие, сезонность, симптомы появлятся после контакта с аллергеном, приступудушья,проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей; свистящие хрипы, коробочный звук( при ОЛ- тимпанит)

Ситуационная задача № 16

Больной А. 26 лет заболел 3 дня назад: остро повысилась температура до 38,5 С°, появились боли в горле при глотании, умеренно болела голова. В связи с тем, что боли в горле не прекращались, сохранялась фибрильная лихорадка (37,5-38,0 С°), несмотря на прием жаропонижающих средств, обратился за медицинской помощью.

Объективно: температура тела 37,3 С º. Носовое дыхание несr затруднено, лицо одутловато, бледное. Слизистая оболочка мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, миндалины отечны, увеличены до II степени, с желтоватым налетом, исходящими из лакун. Тонзилярные лимфоузлы увеличены размером до «грецокго» ореха, контурируемые, подвижные. Отека шейной клетчатки нет. Глотание болезненное.

Пульс ритмичный, 88 ударов в 1 мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, исходящими из лагун, ритмичные. Дыхание везикулярное, 18 в 1 мин, хрипы не выслушиваются. Органы брюшной полости не изменены. Физиологические отправления в норме.

Патологических признаков со стороны ЦНС и периферической нервной системы нет.

Решение 16

Диагноз: лакунарная ангина , сред.ст. тяж, обоснован:

· Клин-анамнестич. Данных:

· - острое начало

· -синд.интоксикации – темп 38,5, умерен гол.боли,

· - тонзиллярный синд.- Слизистая оболочка мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, миндалины отечны, увеличены до II степени, с желтоватым налетом, исходящими из лакун.глотание болезненое, боль в горле

· - регионар. Лимфаденит - Тонзилярные лимфоузлы увеличены размером до «грецокго» ореха, контурируемые, подвижные.

План обследрвания:

· Спец: 1) бактериолог:- посев с миндалин на баккт, гриб. Флору-

· - исслед посева на BL с опред-м токсигенности

· 2)серолгия: - АТ к А-ПСХ, АСЛ-О, ДНК-зе

- АГ : А-ПСХ,белково-рибосомные, L-форм

- опред.дифтерийн.антитоксина( ИФА, РПГА)

· Оак с л/ф

· Бактериоскопия мазка с миндалин

· Смыв из носоглотки на вирусы

План лечения:

- изоляция больного

- полупостел

- диета №15

- амоксациллин 0,5 г 3р/д, в теч 10 дн

-обильное питье до 2 л

- супрастин25 мг 2 р/д в теч 5 дн

- вит С

- местно: полоскание 2%р- ром соды,/ 15% рром димефосфона,/ фурациллин 1:5000

-фитотерапия( анис, бузина, шалфей)

Диф.диагностика

		ангина		Дифтерия локализ
С. интоксикации		Темпер.38-39, гиперемия кожи,гол.б		Норм., субфеб, бледность кожи
Увеличение миндалин		Засчет инфильтрации рельеф сохранен		За счет отека - сглажен
Гиперемия миндалин		Яркая, разлитая		Умерен, с циан оттенк
Боль в горле		сильная		слабая
лимфоузлы		Увел, болез		Умер увел и болез
налеты		легко		Снимаютя с трудом
Эфф от а/б- терапии		+		-
	ангина		аденовирусная		ИМН
НАЧАЛО	острое		Острое с ИТШ		Чаще острое
С.интоксикации	выражен		слабо		выражен
Тонзил.синдром	выражен		умерен		выражен
Регионар.лимфаденит	выражен		слабо		слабо
Катар ВДП	-		назофарингит		назофарингит
-	-		Спленомегалия, диарея		гепатоспленомег

Ситуационная задача № 17

Больной Ф. 67 лет, пенсионер, заболел остро 3 дня назад, когда почувствовал озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей. На 2-й день к указанным жалобам присоединилась рвота, было носовое кровотечение, на 3-й день появились сухой кашель, ноющие боли за грудиной. Установлено, что несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 39,1 Сº. Кожа бледная. Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Тоня сердца приглушены. Частота дыхания 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный; определяется гепатолиенальный синдром. Физиологические отправления в норме. Менингиальных знаков нет.

ДЗ: острый орнитоз, пневмоническая форма, ДН 1ст. обоснован:

1.клин- анамнест.данных – ОСТРОЕ НАЧАЛО

- с. Интоксикации- озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей., ТЕМП 39,1

- геморрагич.с. – носовое кровотечение????

- пораж .жкт -рвота

-респираторно-катар.синд-сухой кашель, ноющие боли за грудиной, ЧД- 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы

- гепатолиенальный синд.

- синд.пораж.ССС- Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Тоня сердца приглушены

2. эпид.анамнез- несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби.

План обследования: СМЫВЫ С НОСОГЛОТКИ

Внутрикожная проба с АГ

Спец: РСК с орнитозным АГ, диагн.титр -1:16,1:64

РТГА 1:512

ИФА

ПЦР( ХЛАМИДИЯ пситацци)

ПОСЕВ на куриных эмбрионах

Неспец:оак, оам, рентген огк,биохимия, коагулограмма

План лечения:

· Постел.режим

· Диета 15

· Доксациклин 0,2 2р/д лихорадка +5-7дн

· Аскор.кислот 5%-10мл вв

· Ингаляция увлаж кислородом

· Эуфиллин2,4%- 5мл

Диф диагностика

	орнитоз	грипп	Пневмония крупоз	Ку-лихорадка
Начало	острое	острое	острое	Острое/постеп
С.интоксикации	выражен	выражен	выражен	выражен
Респират.синд	сухим, непродуктивным кашлем	Сухой кашель сменяется на 3дн влажным	кашлем с обильным выделением гнойной мокроты	Непродук кашель, боли в груди
Геморр.синд	+/-	+	+	+
Гепатомегалия	+	-	-	Может быть
Пораж жкт	+	-	-	-/+

Ситуационная задача № 18

Больной Б. 25 лет обратился за медицинской помощью к врачу-дерматовенерологу с жалобами на кожные элементы бурого цвета на нижних конечностях, сопровождающехся отеком.

Из анамнеза: считает себя больным в течении 3 месяцев, когда на фоне удовлетворительного общего самочувствия обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. Пациент самостоятельно лечился применением место в виде примочек различных лекарственных средств (антибиотиков, сбор лекарственных средств, гормональных препаратов), но безуспешно.

Вынужден был обратиться к врачу в связи с появлением периферических отёков на нижних конечностях.

Объективно: температура тела в норме, гемодинамика не нарушена. На коже нижних конечностей (голень, тыл стопы) симметрично на фоне нормального цвета отмечались до 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающие над уровнем кожи от ярко красного до бурого цвета с синюшным оттенком. При пальпации элементы безболезненные, не исчезают при надавливании, имеют плотную основу по типу узелков, не мацерированы. Отмечается лимфатический отёк нижних конечностей с обеих сторон. По внутренним органам отмечается полиаденопатия.

Учитывая вышеуказанную клинико-анамнестическую характеристику и после сбора эпиданамнеза (год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости) был направлен к врачу-инфекционисту КИЗа поликлиники по месту жительства с подозрением на инфекционную экзантему.

РЕШЕНИЕ 18

Ds:Вич инфекция 4 Б стадия. СаркОМА Капоши, локализованная узелковая форма с отечным синдромом.
Выставлен на основании:
-анамнеза заболевания:
на фоне удовлетв. Состояния 3 мес назад обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. самост.лечение неэффно.

-эпид.анамнеза: год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости
-клин.данных( синдромы):
1 синдром экзантемы- на коже нижн.конечностей на фоне нормального цвета, отека кожи 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающиеся над ур кожи красног-бурого цвета с синюшным оттенком, симметричн, в виде узелков, безболезнен, не исчезают при надавливании.
2. С. Полилимфаденопатии

ДД:
Дифференциальный диагноз проводят с сосудистыми заболеваниями, характеризующимися образованием пятнисто-узелковых и других элементов, аналогичных таковым при саркоме Капоши.
Наиболее часто саркому Капоши дифференцируют с идиопатической множественной геморрагической саркомой (телеангиэктатической псевдосаркомой Капоши), в основе патогенеза которой лежит не опухолевый процесс, а компенсаторная пролиферация сосудов на фоне венозной недостаточности нижних конечностей. При данном заболевании имеются все признаки застойного дерматита.
Псевдосаркома Стюарта—Блюфарба проявляется уже в подростковом возрасте. Процесс, как правило, асимметричный; узелковые и пятнистые элементы располагаются чаще на одной из нижних конечностей. Морфологической основой заболевания служат артериовенозные анастомозы, определяемые при ангиографии.
При внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии (псевдоан-гиосаркоме Массона) очаги поражения располагаются в области пальцев. В основе заболевания лежит пролиферация эн-дотелиоцитов расширенных тромбированных сосудов.
Для бактериального ангиоматоза характерна пролиферация утолщенных эн-дотелиальных клеток сосудов. При этом веретенообразные клетки, свойственные саркоме Капоши, отсутствуют.
В некоторых случаях саркому Капоши приходится дифференцировать с пигментной и другими формами красного плоского лишая, с фиксированной лекарственной эритемой, лейомиомой, лейомиосаркомой, гемангиоперицитомой, меланомой, саркоидозом (болезнью Бенье— Бека—Шауманна) и другими заболеваниями. Решающее значение имеют результаты гистологического исследования.

ПО:
1)Спец:
1.гистологическое исследование биоптатов кожи

2 твердофазная ИФА.( искл. ВИЧ- инфекцию0
3 ПЦР (с целью выявления маркеров HHV-8, имеющихся при любом типе саркомы Капоши3. 2)Неспец:
ОАК с лейкоформулой
ОАМ
иммунограмма
3)Инструм.методы:
Рентгенограмма для искл. Поражения костей
узи и биопсия лимфатич.узлов

фгдс и биопсия / рентген ОГК- ДЛЯ ИСКЛ ПОРАЖ. Жкт и легких
ПЛ:
Режим палатный
Стол 15

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ:

1)- Азидотимидин
-ламивудин

+
-невирапин

2) Интерферон альфа в/м 3 млн МЕ/сут
1 р/сут в течение 10 сут, 2—3 курса с интервалом 7 сут или 3 млн МЕ/сут 2 р/нед в течение 3—6 мес в зависимости от эффективности терапии

ОНА ЖЕ ПО-МОЕМУ НЕ ЛЕЧИТСЯ, НЕ ЗНАЮ ЧТО ЕЩЕ ПИСАТЬ НА ЛЕЧЕНИЕ(

Ситуационная задача № 19

Больной Н. 35 лет, военнослужащий РА, поступил на 10 д.б. в клинику инфекционных болезней с жалобами на пожелтение склер, кожи и потемнение мочи, общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание. Из анамнеза: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº; болели крупные суставы и голова, исчез аппетит. В последние 2 дня – желтушность склер и кожи, потемнение мочи. Лечился дома анальгином, антигриппином, витаминами по поводу ОРЗ.

Объективно: температура тела 36,8 Сº. Склеры и кожа «лимонного» цвета. Периферические лимфатические узлы не изменены. Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, число дыханий 17 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно). Моча темно-коричневой окраски, кал серого цвета.

Из анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций. В детстве перенес корь, эпидемический паротит. Временами болеет простудными заболеваниями. Переливание крови, кровезаменителей, оперативных вмешательств за последние 6 месяцев отрицает.

Решение 19

Диагноз: «острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом» выставлен на основании:

Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса. Постепенное начало:

Предполагаемый инкубационный период составил 80 дней получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций.

Безжелтушный период (7дн):

- симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание.

- симптомы гриппоподобного синдрома: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº;

- симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит

- артралгический синдром – на 3 д.б. – болели крупные суставы и голова

Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня

- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,

- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- синдром гепатомегалии: , болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).

- пораж ССС: Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум

2. Данных эпидемиологического анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекцийПлан обследования:

· Специфическая диагностика

o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HbsAg, HbeAg, анти-Hbe, анти-Hbcore класса IgM, анти-Hbcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).

o УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени по показаниям

o ФЭГДС

o общий анализ крови. (лейкопения,лимфомоноцитоз, замедление соэ)

o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов, уробилин

План лечения:

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)

· постельный режим.

· Диета: стол №5

· Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.

· Патогенетическая терапия:

o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

o ограничение приема лекарственных препаратов

o Дезинтоксикационная инфузионная терапия:

глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕД инсулина в/в капельно 1 р/д

трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д

o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

метаболическая терапия:

масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером

тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д

пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д

желчегонные средства:

за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)

o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды

Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

Острый вирусный гепатит А

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

Безжелтушный период (7дн):

- симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание.

- симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит

- артралгический синдром – на 3 д.б. – болели крупные суставы и голова

Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- пораж ССС: Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- постепенное начало заболевания

- в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А – 10-50 дней, у данной больной составил 75 дней

- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В – 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 13 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В – 2-6 недель.

- различия в данных эпид. Анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В – гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу миомы матки.

2. Первичный билиарный цирроз

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у даннойпациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

2. Первичный склерозирующий холангит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

Ситуационная задача № 20

Больной Ц. 25 лет доставлен в приемное отделение инфекционной больницы на носилках в крайне тяжелом состоянии на 7-й день болезни. Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа». За истекшие сутки температура тела нормализовалась, но состояние ухудшилось: появились многократная рвота и изнуряющая постоянная икота. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.

При осмотре – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº. На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь. Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Отмечается умеренная ригидность затылочных мышц.

Из эпид.анамнеза: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов.

Решение 20

1. ГЛПС тяжелой степени, олигурический период.,менингоэнцефалитическая форма Обоснование:

· Клинико-анамнес.дан,предпол ИП- 25дн,

· Лихорадочный период: : острое начало, Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа»

· Олигурический период: 7 д.б. тела нормализовалась, но состояние ухудшилось

o Синдром интоксикации: резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом

o Геморрагический синдром: На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь.

o Почечный синдром: Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.

o С. Поражен ССС: Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Наруш.деят.нс: умеренная ригидность затылочных мышц. – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно.

· Эпидемиологический анамнез: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов..

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза. Диагн титр 1:125

· Неспецифическая диагностика:

o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

o Общий анализ мочи, в динамике

o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

o Исследование КОС, BE

o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).

o Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

o ЭКГ

3. План лечения:

· Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)

· Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков., ограничение белков,калия,лучше щелочн минер воды

· Этиотропная терапия на 5 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).

· Патогенетическая терапия (на 1 месте):

o Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.

o Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы (объем с учетом выделенной жидкости). И реаглюман 2:1, 1000мл

Диурез за пред сут+оъем персперации400 мл/сут+видимые потери +500=ИТ за сут

o Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция )+

o Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +

o Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +

o Спазмолитики: баралгин 5,0 2р/д

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0мл/сут в/в

o Церукал 2мл 2р/д вм

o В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

	лептоспироз	глпс	грипп	Острый гломерулонефрит
Начало	Острое, бурное	Острое, бурное	Острое,	Острое,
Лихорпдка 38 и б	+	+	+	+
Озноб	сильный	характерн	В 1 дн болезни	+
Мышеч.боли	Выраж, в икрон.м	разбитость	Ломота в мышцах	-
Боли в поянице	+	сильные	-	сильные
Гиперемия лица, иньекция склер	+	выражен	Умер.выраж	-
Катар.явл.	-	-	+	-
Сыпь	Может быть эфемерная,пятн-папул с 3-5 дня	Может быть петехиальн на груди, в подмышках	-	-
Увел.печени	+	-	-	-
Сезонность	Лето, осень	Лето.осень	Оснь, зима	В люб.время

Задача 21

Больной А 21 лет. Поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на длительную волнообразную лихорадку (t 35,5-38 С °), одышку, сухой кашель, похудание, слабость, анорексию.

Из анамнеза: инфицирован ВИЧ в течении 5 лет, в прошлом - в/в наркозависимость с эпизодами употребления в последние 2 года; в течении одного месяца отмечает нарастающую слабость, похудание, субфебрильную лихорадку, кашель. Состояние ухудшилось за последнюю неделю: повышение температуры до 38-38,5 С °, усилились кашель и одышка.

Объективно: состояние средней тяжести за счет интоксикации (t–38,5 C°, слабость, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии. Бледность кожных покровов; сыпи, расчесов нет. Увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы размерами в «фасоль», «лесной» орех, эластичные, подвижные

Приглушенность сердечных тонов; P= 112 ударов в 1 мин., АД 90/60 мм. рт. ст. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание с жестковатым оттенком по всем полям рассеяны сухие и м/к влажные хрипы в нижних боковых отделах. Ч.Д.Д. – 30-32 в 1 мин. Перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. Язык обложен белым налетом, суховат. Со стороны ротоглотки без существенных изменений. Живот мягкий, печень на 3,5-4 см. ниже края реберной дуги; край печени – плотно-эластчиной консистенции, чувствительный, ровный. Селезенка на 1,5-2 см ниже края реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Стул неустойчивый 3-4 раза в сутки без патологических примесей. Дизурический расстройств нет.

Из дополнительных данных:

Уровень СД 4 – клеток 220 в/мкм RNA HIV - > 25 тыс.

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1182; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!