Холера тяжелой степени (дегидратация III степени),. Типичная форма

Ситуационная задача № 1

Больной Б. 30 лет заболел остро 5 дней назад. К вечеру 1-го дня болезни температура повысилась до 38,5 Сº, в последующие дни держалась на уровне 37,5-38,5 Сº с суточными колебаниями до одного градуса. Первыми признаками болезни были общая слабость, нарастающая головная боль, познабливание.

При поступлении в стационар (5 д.б.): общее состояние средней тяжести, вялость, взгляд «тусклый», на вопросы отвечает односложно. Температура тела 38,5 Сº. Пульс 80 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Лицо бледное, кожа сухая, горячая на ощупь. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление (АД) 100/65 мм. рт. ст. Число дыханий – 16 в 1 мин. В нижних отделах легких выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Язык обложен коричневым налетом, утолщен. Пальпируется край печени, увеличена селезенка (по данным перкуссии). Стул склонен к запорам. Мочеиспускание не нарушено.

Заболевание возникло в день возращения из месячной командировки в Афганистане.

Решение 1

Ds:Брюшной тиф,начальный период, ср.ст.тяж

Выставлен на основании:

-клин-анам.данных:

+ с.интоксикации(слабость, головная боль, познабливание)

+с.пораж.ССС (тоны сердца приглушены, гипотония, относит.брадикардия)

+ синд.начинающегося токсич.пораж.цнс (вялость. Взгляд тусклый, на вопросы отвечает односложно)

+абдомин.синдром (язык обложен коричневым налетом, утолщен; запоры)

+гепатолиенальный с.(ГЛС)( Пальпируется край печени, увеличена селезенка)

+пораж.респир.тракта(диффузный бронхит) – в нижних отделах легких выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы.

-эпид.анамнез:месяч.командировка в Афганистане, чаще муж.15-45,лет-осен сезон.

- ан.заболевания:

+острое начало, цикличность течения: нач.заболев. с синд.интоксикации с характерной темпер.кривой+синд.начинающегося токсич.пораж.цнс ,и т.д. с нарастанием синдромов в динамике.; относ. брадикардия характерна

ДД:

БТ	ГРИПП	ЛЕПТОСПИРОЗ	ПАРАТИФ А
Остр.нач	+	+	+
С.инток/++	++	++	+
Респир.с+	+	-/+	+
Пораж.ССС	+	+	-
вялость	-	-	Мало выр
ГЛС	+	+	+
АБДОМ.С
Блед.лицо	гиперем	Лица,симптом	капюшона
Сыпь на 8-9дн,нет	-	-	На4-7дн,обил,
Лет-осен	-	+	+
-	-/+	ОПН	-
С.филипповича	-	Желтуха с ГЛС	-
-	Катар.с	-/+	+

ПО:

1)Спец:+бактериолог.исслед: посев крови(копро,урино,билликультура) на 20%желч.бульон/ср.Раппопорта(1:10)

+серолог: РНГА с О-соматическ.эритроцитарным диагностикумом(1:200и≥)

+ИФА, МИФ- спец.АГ

+РНГА с Vi-Aг при б/носительстве

2)Неспец:+оак(лкц<,эоз<,лфц> ,трм<,СОЭ>)

,оам,фпп, рент.ОГК, контроль диуреза, стула.

ПЛ:

+стр.пост.режим до Nt+10дн

+диета, ст№4,4б

+гигиена рта, кожи

+ципрофлоксацин 500мг 2 р/д после еды

+дезинток:NaCl 0,9%-800мл+фуросемид 40мг в/в

+глюкоза5%-400мл

+энтеродез15г/сут

+кислород

-коррекция гемостаза: реополиглюкин 400мл

-вит.В1, В6,аскорутин по1т 3р/д

Ситуационная задача № 2

Больная А. 50 лет поступила в инфекционную клинику на 14-й день болезни, 1-й день желтуха с жалобами на слабость, тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье, темную окраску мочи, желтушность склер.

Объективно: общее состояние средней тяжести за счет синдрома интоксикации (t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии). Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Расчесов, сыпи нет. Выраженных гемодинамических расстройств нет, склонность к гипотонии. Язык суховат, обложен коричневатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень на 3,5 л/см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Желчнопузырные симптомы слабоположительные. Стула не было. Моча при осмотре интенсивно темная, желто-коричневого цвета, пенистая.

Из анамнеза заболевания: заболела постепенно с появлением слабости, снижения трудоспособности, снижения аппетита. По вечерам отмечала повышение температуры до 37,3-37,5 С° с незначительным ознобом. На 6-й д.б. присоединились дискомфорт в эпигастрии, тошнота, отвращение к пище, особенно жареной.

На 9-10-й д.б. на фоне субфебрильной температуры отмечались боли в суставах «летучего» характера без определенной локализации, но преимущественно в крупных, зудящая мелкопятнистая сыпь вокруг коленных, голеностопных суставов.

Обратилась за медицинской помощью к терапевту и обследовалась у ревматолога с подозрением на системное заболевание.

В эпид. анамнезе отмечается оперативное гинекологическое вмешательство по поводу миомы матки за 3 меся. До заболевания с эпизодом переливания крови ? (больная точно не знает), т.к. была выражена анемия в послеоперационном периоде.

Решение 2

Диагноз: «острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом» выставлен на основании:

Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса. Постепенное начало:

Предполагаемый инкубационный период составил 75 дней (была оперирована по поводу миомы матки)

Безжелтушный период (13 дней):

- симптомы астеновегетативный: слабость, сниженике трудоспособности, аппетита

- симптомы гриппоподобного синдрома: По вечерам отмечала повышение температуры до 37,3-37,5 С° с незначительным ознобом

- симптомы диспептического синдрома на 6д.б.: дискомфорт в эпигастрии, тошнота, отвращение к пище, особенно жареной

- артралгический синдром – на 9-10 д.б. – боли в суставах «летучего» характера без определенной локализации, но преимущественно в крупных, зудящая мелкопятнистая сыпь вокруг коленных, голеностопных суставов

Желтушный период (с 14 дня болезни):

- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,

- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье

- синдром холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи

- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции

2. Данных эпидемиологического анамнеза: за 3 месяца до заболевания больной произвели операцию по поводу миомы матки, возможно, имел место медицинский путь передачи.

1. План обследования:

· Специфическая диагностика

o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HbsAg, HbeAg, анти-Hbe, анти-Hbcore класса IgM, анти-Hbcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).

o УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени по показаниям

o ФЭГДС

o общий анализ крови. (лейкопения,лимфомоноцитоз, замедление соэ)

o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов, уробилин

План лечения:

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)

· постельный режим.

· Диета: стол №5

· Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.

· Патогенетическая терапия:

o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

o ограничение приема лекарственных препаратов

o Дезинтоксикационная инфузионная терапия:

глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕД инсулина в/в капельно 1 р/д

трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д

o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

метаболическая терапия:

масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером

тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д

пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д

желчегонные средства:

за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)

o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды

Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

Острый вирусный гепатит А

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления

- наличие синдрома холестаза: Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи

- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции. В желтушный период сохранение диспептического синдрома.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- постепенное начало заболевания

- в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А – 10-50 дней, у данной больной составил 75 дней

- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В – 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 13 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В – 2-6 недель.

- различия в данных эпид. Анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В – гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу миомы матки.

2. Первичный билиарный цирроз

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- синдром гепатомегалии: Печень на 3,5 см из-под края реберной дуги. Край печени ровный, подвижный, плотно-эластичной консистенции.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у даннойпациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

2. Первичный склерозирующий холангит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- наличие синдрома холестаза: : Желтушность кожных покровов на 2 +, видимых слизистых (склеры, слизистые ротовой полости) – на 3 +. Незначительный кожный зуд. Темная окраска мочи

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

Ситуационная задача № 3

Больной К. 42 лет заболел остро через 12 ч после употребления в пищу мясного холодца. Почувствовал выраженную общую слабость, озноб, режущие боли в подложечной области, тошноту. Вскоре возникла рвота, появился понос. Рвота сопровождалась головокружением. Рвотные массы содержали съеденную пищу, затем – примесь желчи. Дефекация возникала каждый час, стул жидкий, обильный.

Через 19 ч от начала болезни продолжаются рвота и понос. Жалуется на разлитые боли в животе, головную боль, головокружение, общую слабость.

Объективно: на 1 д.б., 1 д.ч. температура тела 39,5 Сº. Лицо бледное, цианоз губ, пальцев рук. Пульс 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/80 мм. Рт. Ст. Тоны сердца приглушены. Число дыханий – 28 в 1 мин. Над легкими ясный перкуторный тон, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот несколько втянут, при пальпации выражена разлитая болезненность, отчетливое урчание. Сигмовидная кишка не спазмирована. Печень увеличена на 1 см, эластической консистенции, слабо болезненная. Селезенка определяется перкуторно с VII ребра. Испражнения жидкой консистенции, обильные, зловонные, окрашены в зеленый цвет. Диурез снижен. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.

Решение 3

Диагноз : ОКИ, сальмонеллез,генерализованная форма, тифоподобный вариант, дегидратация 2 степени, сред.степ.тяжести выставлен на основании:

- Данных анамнеза: острое начало, выраженная общая слабость, озноб, тошнота, режущие боли в подложечной области. Вскоре рвота, понос;

- эпид.анамнеза: употребление в пищу мясного холодца, фактором передачи являются пищев. Продукты( в данном случае мясо животного, болевшего при жизни или в процессе переработки);

- данных клинич. И объективного исследования:

* ИП - 12 часов;

* Острое начало заболевания с развитием с. Интоксикации: на 1 д.б., 1 д.ч. температура тела 39,5 Сº., слабость, озноб; головную боль, головокружение

* синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита: режущие боли в подложечной области, тошноту;

Рвота,сопровождавшаяся головокружением; дефекация возникала каждый час, стул жидкий, обильный; Живот несколько втянут, при пальпации выражена разлитая болезненность, отчетливое урчание; Испражнения жидкой консистенции, обильные, зловонные, окрашены в зеленый цвет.

*синдром дегидратации: частая рвота сопровождалась головокружением, стул жидкий, обильный, частый; Лицо бледное, цианоз губ, пальцев рук. Пульс 120 ударов в 1 мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/80 мм. Рт. Ст. Тоны сердца приглушены. Число дыханий – 28 в 1 мин. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Язык густо обложен белым налетом, сухой. диурез снижен.

*синдром гепатоспленомегалии (Печень увеличена на 1 см, эластической консистенции, слабо болезненная. Селезенка определяется перкуторно с VII ребра.)

План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс, кровь на патогенные БГКП, УП и др.

o Серологическое исследование(7-8 дн) :

РА – при разведении сыворотки не менее чем 1:200

РНГА- с 5 дня парн.сыворотки,( диагностический титр 1:200)

ИФА- выявление аг и ат сальмонел

o Анализ кала на яйца глистов и простйшие

· Неспецифическая диагностика:

Полный анализ крови + тромбоциты
Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)
Копрологический анализ
Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ
Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

· Постельный режим

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия:

Ципрофлоксацин 200 мг 2 р/д в/в или ципрофлоксацин 500 мг 2р/д перорально( рвота есть, наверно нельзя)

Если ему не понравится, напишите: цефтриаксон 1г 1р/сут в/в предварительно развести в физ.рре

· Патогенетическая терапия:

Первый этап:- парентеральная регидратация

Учитывая 2 степень дегидратации (в среднем 6%):

Кристаллоидные растворы подогретые до 37 : трисоль. Ацесоль в/в струйно из расчета 40-65мл/кг массы тела в течении 1ч. Затем в/в капельно +

- оральная редидратация: регидрон, оралит, подогрет до 37, 80-100 мл/кг 20 мл каждые 5 мин.

Второй этап (учитывает фактические потери).

Промывание желудка?
Если диарея будет Са глюконат до 5г/сут на один прием
Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг по 2 таблетки 2р/д в теч 5-7 дней с 1дн заболевания

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

Диф.диагностика

Сальмонеллез. тифоподобный	Брюш тиф
Общие: с.интоксикации, гепатоспленомегалия,головная боль, нарушение сна	Бледное лицо, гипотония; поражение ЦНС
Различия:
ИП-12 Ч, острое начало	ИП-14 ДН, Строгая цикличность, обычно постепенное начало, своебразная температ. кривая
синдром дегидратации	Не характерен
стул жидкий, обильный,частый, зеленого цвета, со зловонным запахом	Склонность к запорам
Возможно, в данном случае нет	На 8-10 день - экзантема
Язык сухой, обложен белым налетом	Обложен коричневым

Пти	Сальмонеллез, тифоподобный
Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация
Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез!
Более короткая инкубация 30 мин -2часа	От 6 часов до 2 дней
С-м интоксикации выраженный в начале и коротко временный.	С-м интоксикации длительный и выраженный
Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, торт, кремов и т.д	Употребление мясо, птиц, яйцо

Сальмонеллез, тифоподобный	Ротавирусная инфекция
Общее: ИП в пределах 12ч до 2сут,острое начало,с.интоксикации, с.гастроэнтерита, стул жидкий, обильный,частый, зеленого цвета, со зловонным запахом;
С.интоксикации,затем с.гастроэнтерита	с.гастроэнтерита, затем С.интоксикации
гепатоспленомегалия	нет
ПОРАЖЕНИЕ ЦНС	нет
Лихорадка 39	Субфеб. температура
Нет	Поражение ВДП: ринит, ринофарингит, фарингит

Ситуационная задача № 4

Больной К. 20 лет обратился к врачу в 1-й день болезни с жалобами на нарушение общего самочувствия, головную боль, озноб, схваткообразные боли внизу живота (режущего характера) и жидкий стул с примесью слизи и крови до 10 раз в течение первых 8 ч болезни; отмечены ложные позывы и тенезмы.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,8 Сº. Пульс 100 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Над легкими – дыхание везикулярное; перкуторно-ясный легочной звук.

Язык обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки и в околопупочной области. Сигмовидная кишка спазмирована, диаметром до 1,0 см, резко болезненная. Со стороны других органов и систем отклонений от нормы не выявлено. Стул жидкий, скудный с примесью слизи и прожилками крови с позывами к акту дефекации через каждые 1-1,5 часа.

Решение 4

Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени.

1. выставлен на основании:

· клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

инкубационный период выявить не удается, за нехваткой информации

заболел остро с развитием в 1 д.б. синдрома интоксикации: слабость,головная боль, озноб, температура 38,8°C; колитического синдрома: жалобы на схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки и в околопупочной области, сигмовидная кишка сокращена, болезненная; жидкий стул скудный с примесью слизи и крови, до 10 раз в теч первых8 ч , ложные позывы, тенезмы.

С. Дегидратации: Пульс 100 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен серым налетом, сухой. Стул жидкий, скудный с примесью слизи и прожилками крови с позывами к акту дефекации через каждые 1-1,5 часа.

2. данных эпидемиологического анамнеза: ?

3. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

o РНГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

Диагност.титр(1:200)

ИФА,МФА( метод флюорец. АТ)для экспресс

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

ОАК + тромбоциты
Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
Общий анализ мочи
Копрологический анализ( кал на предм.стекло)лейкоциты, слизь,фермент активность

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–
РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ

План лечения: госпитализация при ср ст тяж

· Палатный/ режим.

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

o Оральная Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Дифференциальная диагностика

Шигеллез	Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало заболевания , боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей
Дифференциальная диагностика
Колитический синдром	Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы
Экссудативная диарея	Секреторная диарея
ИП- 1-7 дн	ИП-до2дн
Ректальный плевок	Не характерно
Шигеллез	Амебиаз
Общие признаки
Колитический синдром, экссудативная диарея, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей
Дифференциальная диагностика
Острое начало, быстрое течение (обычно)	Начало обычно постепенное, течение подострое
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна)	Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена
Шигеллез	Острый аппендицит
Общие признаки
Интоксикационный синдром, диарейный синдром, боли внизу живота в первый день болезни, болезненность при пальпации живота
Дифференциальная диагностика
Совыраженность и одномоментность возникновения интоксикационного и диарейного синдромов	«Ножницы»: интоксикация нарастает, диарея регрессирует
Колитический синдром, экссудативная диарея	Не характерен (атония кишечника)
Смещение боли в левую подвздошную область, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна.	Смещение боли в правую подвздошную область, сигмовидная кишка интактна (как правило)
Дегидратация I степени	В начале заболевания не характерна

Ситуационная задача № 4

Решение 4

Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени.

1. выставлен на основании:

· клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

инкубационный период выявить не удается, за нехваткой информации

2. данных эпидемиологического анамнеза: ?

3. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

o РНГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

Диагност.титр(1:200)

ИФА,МФА( метод флюорец. АТ)для экспресс

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

ОАК + тромбоциты
Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
Общий анализ мочи
Копрологический анализ( кал на предм.стекло)лейкоциты, слизь,фермент активность

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–
РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ

План лечения: госпитализация при ср ст тяж

· Палатный/ режим.

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

o Оральная Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Дифференциальная диагностика

Шигеллез	Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало заболевания , боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей
Дифференциальная диагностика
Колитический синдром	Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы
Экссудативная диарея	Секреторная диарея
ИП- 1-7 дн	ИП-до2дн
Ректальный плевок	Не характерно
Шигеллез	Амебиаз
Общие признаки
Колитический синдром, экссудативная диарея, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Дегидратация I степени. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей
Дифференциальная диагностика
Острое начало, быстрое течение (обычно)	Начало обычно постепенное, течение подострое
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна)	Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена
Шигеллез	Острый аппендицит
Общие признаки
Интоксикационный синдром, диарейный синдром, боли внизу живота в первый день болезни, болезненность при пальпации живота
Дифференциальная диагностика
Совыраженность и одномоментность возникновения интоксикационного и диарейного синдромов	«Ножницы»: интоксикация нарастает, диарея регрессирует
Колитический синдром, экссудативная диарея	Не характерен (атония кишечника)
Смещение боли в левую подвздошную область, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна.	Смещение боли в правую подвздошную область, сигмовидная кишка интактна (как правило)
Дегидратация I степени	В начале заболевания не характерна

Ситуационная задача № 6

Больной И. 42 лет заболел остро, когда внезапно появился обильный водянистый стул, спустя 3 ч почувствовал тошноту и началась рвота. Рвота была 3 раза, стул – 6 раз. Усилились слабость, появилось головокружение, был обморок. Вызвана машина скорой медицинской помощи. При осмотре жалуется на резкую общую слабость, чувство тяжести в голове, жажду. Голос слабый. Температура тела 36,0 Сº.

Кожа лица бледная, холодный пот на лбу, губы цианотические, черты лица заострены. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 106 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения., АД 90/50 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Число дыханий – 24 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Живот несколько вздут, безболезненный, при пальпации отмечается урчание в илеоцекальной области. Судорожные подергивания икроножных мышц. Анурия. Стул представляет собой полупрозрачную жидкость с небольшим количеством хлопьевидного осадка без видимых патологических примесей.

Вчера возвратился из летнего отпуска, который проводил в Индии на побережье реки Ганга.

Решение 6

Холера тяжелой степени (дегидратация III степени),. Типичная форма

выставлен на основании:

· клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

предполагаемый инкубационный период составил 24ч

2. заболел остро с развитием диарейного с: обильный водянистый стул, спустя 3 ч почувствовал тошноту и началась рвота. Рвота была 3 раза, стул – 6 раз.

Синдром дегидратации:обильный водянистый стул 6 раз, рвота 3 раза, Температура тела 36,0 Сº, резкую общую слабость, чувство тяжести в голове, жажду;. Голос слабый, Кожа лица бледная, холодный пот на лбу, губы цианотические, черты лица заострены. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 106 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения., АД 90/50 мм. рт. ст., ЧДД 24, Судорожные подергивания икроножных мышц. Анурия. Стул представляет собой полупрозрачную жидкость с небольшим количеством хлопьевидного осадка без видимых патологических примесей.

· Анамнез болезни: острое начало, развитие диарейного синдрома без интоксикации, обильные испражнения, быстрое развитие тяжелой дегидратации . Нет гастрита: рвота присоединилась после диареи (а не наоборот) – рвота носит механический характер.

· Эпидемиологический анамнез: больной за день до обращения прилетел из индии на побережье реки ганга (эндемичный регион по холере); был на летнем отпуске( теплый период года), употреблял здешнюю воду, купался, основной путь передачи холеры -водный.

3. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Забор испражнений на форму 30?, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов).

o Прямая микроскопия окрашеных фуксином испраж и рвот масс- стайка рыб

o Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы).

o РИФ, ИФА, РЕАКЦИЯ ИММОБИЛИЗАЦИИ вибрионов противохолерной О1 сывороткой с примен фазово-контрастной микроскопии

o ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП.

o РнГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней).

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

· Неспецифическая диагностика:

o Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o оак+ тромбоциты

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Биохимический анализ крови для определения креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

o Общий анализ мочи

o Копрологический анализ

3. План лечения:

· Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

· Постельный (больная и сама ходит не сможет)

· Этиотропная терапия: доксициклин 1 день- 0,1 2р/д, 2-4 день- 0,1 1 р /д

· Патогенетическая терапия (на 1 месте):

o Восстановление водно-электролитного баланса:

Первый этап:

Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.

Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери). Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Холера	ПТИ
Общие признаки
Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация
Дифференциальная диагностика
Нет интоксикации	Как правило, интоксикация выражена
Начало с диареи	Начало с тошноты и рвоты
Нет гастрита, рвота носит механический характер	Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени	Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна
Холера	Ротавирусный гастроэнтерит
Общие признаки
Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация
Дифференциальная диагностика
Нет интоксикации	Как правило, интоксикация выражена
Начало с диареи	Начало с тошноты и рвоты, часто есть симптомы воспаления верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит и т.п.)
Нет гастрита, рвота носит механический характер	Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени	Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна
больной за день до обращения прилетел из индии на побережье реки ганга (эндемичный регион по холере); был на летнем отпуске( теплый период года), употреблял здешнюю воду, купался, основной путь передачи холеры -водный.	Детский возраст, сезонность зимняя (холодное время года)
Холера	Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало, слабость, диарея, рвота, дегидратация
Дифференциальная диагностика
Нет интоксикации	Как правило, интоксикация выражена
Начало с диареи	Начало с тошноты и рвоты
Нет гастрита, рвота носит механический характер	Как привило, есть гастрит, рвота с предшествующей тошнотой вследствие интоксикации (рвотный центр) и раздражения слизистой желудка (гастрит)
Тяжелое течение заболевания с быстрым развитием дегидратации III степени	Как правило, легкое или среднее течение, тяжелая дегидратация не характерна

Ситуационная задача № 7

Больной С. 19 лет заболел утром через 14 ч после употребления маринованных грибов домашнего приготовления. Появились непродолжительные боли в эпигастральной области, нарушение остроты зрения, затруднения глотания твердой пищи, мышечная слабость. Во второй половине дня состояние резко ухудшилось. Усилилась общая мышечная слабость, присоединились «туман», «мушки» перед глазами, двоение предметов, невозможность глотания даже жидкой пищи, резкое нарушение остроты зрения, охриплость, беззвучность голоса.

При осмотре: температура тела 36,6 Сº, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория, сглаженность левой носогубной складки, парез мягкого нёба. Менингеальных симптомов нет. Кожная чувствительность не нарушена.

Через 30 мин после осмотра возникло беспокойство, слабыми жестами привлекает к себе внимание. Появился резко выраженный цианоз губ, кончика носа. Пульс 112 ударов в 1 мин. АД 40/10 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание слабое, едва заметное, поверхностное. Число дыханий – 28 в 1 мин. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Стула не было с первых часов заболевания.

Решение 7

Основной диагноз: «Пищевой ботулизм, тяжелое течение,осложненное ОДН 1, ОССН" поставлен на основании:

Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

Предполагаемый инкубационный период составил 14 час.

- имеются синдромы:

§ :гастроинтестинальный с:непродолжительные боли в эпигастральной области

§ Нейроплегический:

- офтальмоплегический синдром: нарушение остроты зрения, «туман», «мушки» перед глазами, двоение предметов, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория

- назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания,

-ларингоплегический (осиплость голоса, парез мягкого нёба),

- миоплегический (мышечная слабость,сглаж носогубной складки)

§ Синдром дых.расстройств: Дыхание слабое, едва заметное, поверхностное. Число дыханий – 28 в 1 мин

§ ОССН: Появился резко выраженный цианоз губ, кончика носа. Пульс 112 ударов в 1 мин. АД 40/10 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены.

§ Эпид. анамнеза: заболел утром через 14 ч после употребления маринованных грибов домашнего приготовления. (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления).

План обследования:

Специфическая диагностика

o кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах( РН токсина на мышах)

o кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посевна Китта-Тароцци на C. botulinum с последующим проведением биопробы. выделение чистой культуры в анаэроб условиях.

Неспецифическая диагностика:

o Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ.

o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.

o ОАК.

o Общий анализ мочи.

План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

· Диета – зондовое питание энпитами.

· Этиотропная терапия:

o Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) супрастина + 2,3 ЛД- в/м..

o Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.

· Патогенетическая терапия:

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

o Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день

Дифференциальная диагностика

Пищевой ботулизм	Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга
Общие признаки
офтальмоплегический синдром: нарушение остроты зрения, «туман», «мушки» перед глазами, двоение предметов, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория - назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания, -ларингоплегический (осиплость голоса, парез мягкого нёба), - миоплегический (мышечная слабость,сглаж носогубной складки) В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 28 мин
Дифференциальная диагностика
Наличие синдрома поражения ЖКТ	Не характерен
Циклическое течение заболевания	Течение ацикличное
Генерализованное нарушение нервно-мышечной проводимости	Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности
Эпид. анамнез: заболел утром через 14 ч после употребления маринованных грибов домашнего приготовления	–
Отсутствие нарушений сознания	Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы
Периферический паралич (мышечная слабость)	Центральный паралич (гипертонус)
Пищевой ботулизм	Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма
Общие признаки
Острое начало офтальмоплегический синдром: нарушение остроты зрения, «туман», «мушки» перед глазами, двоение предметов, двусторонний птоз, мидриаз, анизокория - назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания, -ларингоплегический (осиплость голоса, парез мягкого нёба), - миоплегический (мышечная слабость,сглаж носогубной складки) Синдром ОДН – цианоз, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин
Дифференциальная диагностика
Изолированное поражение двигательных мотонейронов	Нарушение сенсорной и моторной активности
Эпид. анамнез: заболел утром через 14 ч после употребления маринованных грибов домашнего приготовления	За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция
Пульс ритмичен	Аритмия
Пищевой ботулизм	Отравление метиловым спиртом
Общие признаки
Острое начало, наличие мидриаза, диплопии, тумана перед глазами, ОДН, тахикардия, гипотензия, судороги, нарастание симптомов на 2 -3 день
Дифференциальная диагностика
Эпид. анамнез: заболел утром через 14 ч после употребления маринованных грибов домашнего приготовления	Эпид. анамнез: упоминание об употреблении метанола или спиртсодержащих жидкостей
Наличие выраженной неврологической симптоматики	Кроме мидриаза и диплопии нет характерных и для ботулизма признаков
Сознание сохранено	Сознание нарушено, может быть двигательное возбуждение, нарастает дезориентированность и страх
Выявление ботулотоксина в крови, кале, промывных водах	Обнаружение метанола в крови, моче

Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т.п. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить в течение 10-15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинических токсинов.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица – медицинскому наблюдению в течение 10-12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 сут между 1-й и 2-й и 60 сут между 2-й и 3-й прививками. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами.

Ситуационная задача № 8

Больной В. 52 лет доставлен в больницу в 1-й день болезни с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение, сильные режущие схваткообразные боли в эпигастральной области, многократную рвоту.

Заболел внезапно около 1-1,5 ч тому назад, когда появились боли в эпигастральной области и рвота. За 2-3 ч до заболевания съел пирожное, по органолептическим признакам вполне доброкачественное.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 37,1 Сº. Кожа бледная, сыпи нет. Пульс 108 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 95/55 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. Язык влажный, у корня покрыт серым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптом раздражения брюшины нет. Неврологический статус без особенностей. Стула в течение суток не было. Диурез не измерялся.

Решение 8

1. Основной: пищевая токсикоинфекция ср ст тяж, дегидратация II степени; выставляется на основании:

· Данных анамнеза: острое начало заболевания с с. Интоксикации без лихорадки, присоединившимся , сильные режущие схваткообразные боли в эпигастральной области, многократную рвоту. Предпологаемый ИП-2ч.

· Эпид.анамнеза: За 2-3 ч до заболевания съел пирожное, по органолептическим признакам вполне доброкачественное

· Данных клин и объктив исследования:

- Острое развитие клинической картины с наличием синдрома дегидратаци(гиповолемии): 37,1 Сº. Кожа бледная, . Пульс 108 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 95/55 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены Язык влажный, у корня покрыт серым налетом.

- синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита: сильные режущие схваткообразные боли в эпигастральной области, Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в эпигастральной области.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, стафилококк, C. perfringes , клебсиеллы, цитробактерыи др.

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

Полный анализ крови + тромбоциты
Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)
Копрологический анализ
Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ
Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

· Лечение в условиях реанимации

· Постельный режим

· Промывание желудка 2% р-ром натрия гидрокарбоната

· Патогенетическая терапия:

o Восстановление водно-электролитного баланса, дезинтоксикация:

o Оральная регидратация:

Регидрон предно подогрев до 37 , 1 пак растворяем в 1 л воды, пьем по 1стак каждые 30 мин, , при ср ст тяж- 80-100 мл/кг

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Дифференциальная диагностика

ПТИ	Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало,синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита, с. Интоксикации, эпид.процесс
Дифференциальная диагностика
Короткий инкубационный период: несколько часов	Инкубация 1-7 суток
Эпид. анамнез: : За 2-3 ч до заболевания съел пирожное, по органолептическим признакам вполне доброкачественное	Потребление контаминированных яиц, мяса и др.
Стула не было	Стул зловонный, обильный, водянистый
ПТИ	Вирусный гастроэнтерит
Общие признаки
острое начало,с.интоксикации, с.гастроэнтерита, субфебрильная температура
Дифференциальная диагностика
Тяжелое течение, дегидратация II степени	У взрослых протекает субклинически
Больной 52 года	Дети в возрасте 1-3 лет
Нет	Ринит, ринофарингит, фарингит
Фактор передачи : съел пирожное	Фактор передачи – вода
ПТИ	Шигеллез
Общие признаки
Острое начало заболевания , боли в животе, , общая слабость.. развитие интоксикационного синдрома
Дифференциальная диагностика
Нет симптомов колита	После I фазы присоединяются симптомы колита
Дегидратация II степени	Дегидратации нет или легкой степени, ОПН не характерна
Эпид. анамнез: : За 2-3 ч до заболевания съел пирожное, по органолептическим признакам вполне доброкачественное	Потребление контаминированной воды, молока и др.
Короткий инкубационный период: несколько часов.	Инкубация 1-7 суток

Ситуационная задача № 9

Больной М. 21 года обратился к участковому врачу в 6.00 с жалобами на тупую головную боль в области затылка, тошноту, повторную рвоту, боль в мышцах шеи, спины, повышенную чувствительность к свету, звукам. Заболел остро накануне, около 20.00., когда внезапно появилась головная боль, тошнота. Ночью головная боль усилилась, дважды была рвота, озноб.

Объективно: общее состояние тяжелое, с трудом отвечает на вопросы, температура тела 40,8 Сº. Вял, заторможен. Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями. На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь. Пульс 112 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/50 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие, число дыханий – 26 в 1 мин. Над легкими ясный перкуторный тон, дыхание везикулярное. Живот мягкий, брюшные мышцы напряжены. Печень и селезенка не увеличены. Резко выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. В течении 1 суток не мочился.

Решение 9

Диагноз: «Менингококковая инфекция, смешанная форма( менингококцемия и менингит),тяжелое течение, ИТШ 2» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

§ заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома– повышение температуры тела до 40,8, сильная головная боль, озноб,тошнота, дважды была рвота, боль в области затылка,в мышцах шеи, спины

§ развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль,

§ развитие в первые часы болезни симптомовменингеального синдрома -выраженная ригидность затылочных мышц,положит симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам; Лежит на левом боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями.

§ развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы -тоны сердца приглушены, артериальная гипотония,тахикардия,

§ развитие в первые часы болезни симптомовсиндрома поражения дыхательной системы -дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

· развитиесиндрома экзантемы - На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь

ИТШ 2 СТЕПЕНИ:заторможеность, вялость,

· - тромбогеморрагический синдром: На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь.

· - синдром острой надпочечниковой недостаточности: гипотония 100/50, олигоанурия,

· - синдром ОССН: гипотония, тахикардия, Тоны сердца глухие, число дыханий – 26 в 1 мин

· 2. Эпид. анамнеза: больна 1 день, 10 час, заболела остро, больной 21 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди.

Специфическая диагностика:

· бактериологический посев крови на менингококки

· бактериологический посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия

· бактериологический посев соскобов из участков геморрагической сыпи для определения менингококков + бактериоскопия

· определения Аг менингококка в крови, ликворе в реакции латекс-агглютинации

Неспецифическая диагностика:

· Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.,тром

· Общий анализ мочи.

· Биохимический анализ крови:фпп, креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер).

· Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–.

· Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ.

· Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту.

§ Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции)

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние)

строгий постельный режим (палата интенсивной терапии)

§ парентеральное питание

§ Этиотропная терапия:

левомицетина сукцинат по 4-6 г/кг/сут в вену 6-10 дн (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

Патогенетическая терапия:

§ 1. Дегидратация:

Лазикс 1 мг/кг после стабилизации г/д (осмотический диуретик,

2. Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь.

3. Антигипоксическая терапия:

Натрия аденозинтрифосфат в/м 1 мл 1% раствора 1 раз в сутки, затем в той же дозе 2 раза в

4. Противошоковая и противовоспалительная терапия:

Преднизолон 5-20 мг/кг в/в струйно (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие).

5. Дезинтоксикационная терапия:

внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-400,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1.

6. Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

Натрия гидрокарбонат 4% 100,0

Калия хлорид 7,5% 10,0

внутривенно капельно

7. Витаминотерапия

аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена).

Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Бактериальный менингоэнцефалит, грипп, осложнившийся серозным менингитом

1. Бактериальный менингоэнцефалит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

§ развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль,

· развитиесиндрома экзантемы - На коже туловища обильная «звездчатая» геморрагическая сыпь

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 2541; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!