Симптомы поражения экстрапирамидной системы

Пирамидная система — система эфферентных нейронов, тела которых располагаются в коре большого мозга, оканчиваются в двигательных ядрах черепных нервов и сером веществе спинного мозга. В составе пирамидного пути (tractus pyramidalis) выделяют корково-ядерные и корково-спинномозговые волокна. И те, и другие являются аксонами больших пирамидных клеток Беца (центр.двиг.нейрон), находящихся в коре предцентральной извилины и парацентральной дольки большого мозга и управляющих отдельными мышцами и группами мышц. Пирамидный путь образуют преимущественно тонкие нервные волокна, которые проходят в белом веществе полушария и конвергируют к внутренней капсуле. Корково-ядерные волокна формируют колено, а корково-спинномозговые волокна — передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы. Отсюда пирамидный путь продолжается в основание ножки мозга и далее в переднюю часть моста. На протяжении ствола мозга корково-ядерные волокна переходят на противоположную сторону к дорсолатеральным участкам ретикулярной формации, где они переключаются на двигательные ядра III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII черепных нервов; только к верхней трети ядра лицевого нерва идут неперекрещенные волокна. Часть волокон пирамидного пути проходит из ствола головного мозга в мозжечок. В результате перекреста 80% волокон переходит на противоположную сторону и образует в боковом канатике спинного мозга латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь. Неперекрещенные волокна из продолговатого мозга продолжаются в передний канатик спинного мозга в виде переднего корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Волокна этого пути переходят на противоположную сторону на протяжении спинного мозга в его белой спайке (посегментно). Большинство корково-спинномозговых волокон оканчивается в промежуточном сером веществе спинного мозга на его вставочных нейронах, лишь часть их образует синапсы непосредственно с двигательными нейронами передних рогов, которые дают начало двигательным волокнам спинномозговых нервов. В шейных сегментах спинного мозга оканчивается около 55% корково-спинномозговых волокон, в грудных сегментах 20% и в поясничных сегментах 25%. Передний корково-спинномозговой путь продолжается только до средних грудных сегментов. Благодаря перекресту волокон в П. с. левое полушарие головного мозга управляет движениями правой половины тела, а правое полушарие — движениями левой половины тела, однако мышцы туловища и верхней трети лица получают волокна пирамидного пути из обоих полушарий. Функция П. с. состоит в восприятии программы произвольного движения и проведении импульсов этой программы до сегментарного аппарата ствола головного и спинного мозга. В клинической практике состояние П. с. определяют по характеру произвольных движений. Оценивают объем движений и силу сокращения поперечнополосатых мышц по шестибалльной системе, можно с помощью динамометра. О поражении пирамидной системы судят также по состоянию мышечного тонуса и трофике мышц.   В зависимости от поражения центрального или двигательного нейрона параличи или парезы могут быть центральными или периферическими. Центральный (спастический) паралич. Поражение корково-спинномозговых или корково-ядерного путей в любом отделе сопровождается параличом мышц и повышенной активностью сегментарного аппарата мозгового ствола или спинного мозга, что и определяет основные характетики центрального паралича. 1. При нарушении проводимости пирамидных путей прерывается поступление импульсов от двигательной зоны коры большого мозга на периферию к исполнительно-двигательным аппаратам. 2. Диффузное распространение центрального паралича при даже ограниченных очагах объясняется компактным расположением пирамидных волокон (во внутренней капсуле, ножке мозга, продолговатом мозге). 3. Гипертония, или спастичность, мышц объясняется повышенной рефлекторной деятельностью сегментарных стволовых или спинальных аппаратов, наступившей в результате выключения регулирующих супраспинальных влияний. В связи с неравномерным повышением тонуса мышц конечностей создается своеобразный тип котрактур, характерная поза Вернике — Манна, походка носит “циркумдуцирующий” характер. 4. Гиперрефлексия (повышение сухожильных и периостальных рефлексов) также возникает в результате повышенной рефлекторной деятельности сегментарного аппарата спинного мозга. Рефлексогенная зона, как правило, расширена. 5. Патологические рефлексы являюгся достоверным признаком поражения центрального нейрона, причем появление пирамидных знаков (рефлексов Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и др.) свидетельствует о поражении корково-спинномозговых волокон, субкортикальных рефлексов на лице — о двустороннем поражении корково-ядерного пути. Это сопровождаются снижением кожных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных), относящихся к группе неорефлексов, возникновение которых связано с формированием пирамидных путей. 6. Защитные рефлексы, как и патологические, возникают при поражении пирамидных путей. 7. Патологические синкинезии   Причиной периферического паралича является поражение периферического нейрона на любом его уровне (передний рог, передний корешок, сплетение, периферический нерв), что сопровождается двигательными, рефлекторными и трофическими нарушениями. Периферический паралич характеризуется следующими особенностями. 1. Арефлексия или гипорефлексия наступает в результате выпадения или ослабления функции эфферентной части рефлекторной дуги 2. Атония или гипотония мышц наступает в результате повреждения центробежного звена рефлекторной дуги, поддерживающей контрактильный тонус (с участием гамма-мотонейронов). 3. Атрофия мышц объясняется отсутствием притока к ним трофических импульсов от трофических центров не только спинного, но и головного мозга в связи с поражением периферического нейрона корково-мышечного пути. 4. Распространение периферического паралича, как правило, ограниченное, так как обычно поражаются отдельные передние рога, передние корешки или периферические нервы, проводящие импульсы к отдельным мышцам или группам мышц. 5. Типичной для периферического паралича является реакция перерождения или дегенерации, которая проявляется извращением электрических реакций пораженных нервов и иннервируемых ими мышц. Синдромы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях: 1. Поражение двигательной проекционной зоны коры пред-центральной извилины большого мозга может давать нарушения по типу выпадения и раздражения на противоположной очагу стороне. Для первого характерны моноплегии (или монопарезы), т. е. преимущественное выпадение функции руки или ноги (monoplegia brachialis, cruralis), для второго—припадки джексоновской (парциальной, корковой) эпилепсии в виде ограниченных клонических судорог тех или иных групп мышц, которые могут переходить в генерализованные судороги с потерей сознания. При локализации очага в нижнем отделе двигательной зоны левого полушария у правшей к параличу мышц руки и нижнего отдела лица поединяются расстройства речи (моторная афазия). 2. Поражение пирамидных путей в области лучистого венца, во внутренней капсуле вызывает центральную гемиплегию на противоположной очагу стороне. 3. Поражение корково-спинномозговых и корково- ядерных волокон в мозговом стволе может вызывать альтернирующие синдромы, которые заключаются в центральной гемиплегии или геми-парезе на противоположной патологическому очагу стороне и нарушении функции одного или нескольких черепных нервов на стороне его локализации. 5. Поражение боковых канатиков спинного мозга сопровождается поражением проходящего в них латерального спинно-таламического пути, в результате чего центральному параличу на стороне очага сопутствуют расстройства болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. 6. Поперечное поражение спинного мозга ниже шейного утолщения дает картину двустороннего поражения латерального корково-спинномозгового пути, вызывая центральную параплегию нижних конечностей, а также нарушение функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала, периодически сменяющаяся недержанием). 7. Поражение передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов, передних корешков спинного мозга вызывает периферический паралич соответствующих мышц, иннервируемых пораженными участками серого вещества спинного мозга или мозгового ствола. 9. Поражение нервных сплетений сопровождается двигательными нарушениями по типу периферического паралича, чувствительными и вегетативными расстройствами, а также болью в зонах, иннервируемых нервами, исходящими из данного сплетения. 10. Поражение периферического нерва вызывает периферический паралич мышцы, иннервируемой этим нервом. При этом могут иметь место боль по ходу нерва, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне его иннервации. Это объясняется тем, что большинство нервов состоит из двигательных, чувствительных и вегетативных волокон. 2. Экстрапирамидная система включает в себя полосатое тело (corpus striatum) — это хвостатое ядро (nucl. caudatus), дугой огибающее таламус, чечевицеобразное ядро (nucl. lentiformis), расположенное спереди и снаружи от таламуса и состоящее из скорлупы (putamen), латерального (globus pallidus lateralis) и медиального (globus pallidus medialis) бледного шара, и ограда. Оно представляет собой главную часть экстрапирамидной системы, к которой также относят субталамическое ядро Луиса (nucl. subthalamicus), nucl. ruber, subst. nigra и систему нейронных путей, осуществляющих связи стриарной, паллидо-нигральной и паллидо-субталамической систем с некоторыми областями головного мозга (премоторная область коры большого мозга, ретикулярная формация ствола) и спинного мозга (передние рога и его ретикулярная формация). Выделяют три группы ядер: неостриатум (хвостатое ядро, скорлупа, латеральный бледный шар), палеостриатум (красное ядро, черная субстанция и субталамическое ядро) и промежуточное ядро (медиальный бледный шар). Неостриатум, как и кора большого мозга, к моменту рождения плода еще окончательно не созревает. Поэтому двигательные акты новорожденного осуществляются за счет паллидонигральной системы, о чем свидетельствует их медленность, червеобразность, диффузность и физиологическая ригидность мускулатуры. С созреванием неостриатума (3—5 месяцев жизни) появляются простые механизмы установок и синкинезий, необходимых для сидения, стояния, хватания. В этом возрасте индивидуальная окраска всей моторики в значительной степени определяется функцией неостриатума. Лишь с созреванием коры большого мозга движения приобретают характер законченности и целесообразности. Поэтому различные повреждения коры большого мозга (внутриутробные или возникшие при рождении) сразу не сказываются на двигательных расстройствах, а выявляются на 4—6-м месяце, когда двигательная функция начинает подчиняться коре. Ядра экстрапирамидной системы связаны между собой, а также с другими подкорковыми структурами и корой большого мозга, особенно с премоторной областью и лимбической системой. Афферентные импульсы к экстрапирамидной системе поступают из таламуса. Через таламус экстрапирамидная система связана с корой большого мозга. Неостриатум тесно связан с корой большого мозга. От бледного шара эфферентные волокна направляются к черной субстанции, ретикулярной формации, красному ядру, ядру дорсального продольного пучка (Даркшевича), нижним и верхним холмикам крыши среднего мозга, оливам. От этих образований импульсы поступают к клеткам передних рогов спинного мозга по нисходящим путям: красноядерно-спинномозговой путь, задний продольный пучок, преддверно-спинномозговой, оливоспинномозговой, покрышечно-спинномозговой и ретикулярно-спинномозговой пути. Мозжечок включается в Э. с. посредством путей, соединяющих его с таламусом, красным ядром и оливными ядрами. Ядра экстрапирамидной системы объединяются в функциональные системы — нейронные круги, по которым наблюдается постоянная импульсация (со скоростью 10 импульсов в 1 с), обеспечивая контроль реакций по типу обратных связей. Наличие таких функциональных систем объясняет тот факт, что сходные симптомы могут наблюдаться при разных локализациях поражения экстрапирамидной системы. Функционально Э. с. неотделима от пирамидной системы. Она обеспечивает упорядоченный ход произвольных движений, регулируемых пирамидной системой; регулирует врожденные и приобретенные автоматические двигательные акты, обеспечивает установку мышечного тонуса и поддержание равновесия тела; регулирует сопутствующие движения (например движения рук при ходьбе) и выразительные движения (мимика).

Паркинсонизм

Возникает при поражении черной суб­станции (она в ножках мозга). Для паркинсонизма характерны следующие симптомы: мышечная ригидность, гипоки­незия и тремор в покое.

Экстрапирамидная гипертония

Значительно отличается от таковой при пирамидном поражении. При Э.Г. сопротивление, испытываемое исследующим при пассивных движениях, остается все время одина­ковым от начала до конца движения, тогда как при центральном параличе или парезе спастичность особенно велика в начале дви­жения и заметно ослабляется в конце (симптом «складного ножа»). Экстрапирамидная ригидность носит наименование «восковидной». При пассивном разгибании предплечья, голени, круговых движе­ниях в лучезапястном суставе можно ощутить иногда своеобразную прерывистость, ступенчатость растяжения мышц, носящую наиме­нование симптома «зубчатого колеса».

Гипокинезия

Гипокинезия, или олигокинезия, отнюдь не обусловливается наличием паралича; при исследовании обнаруживается, что произ­вольные движения совершаются в достаточном объеме и с удовле­творительной мышечной силой. Основными являются малоподвиж­ность больного, резкое уменьшение двигательной инициативы, затруднение в переходе из покоя в движение. Больной, приняв определенную позу, долгое время сохраняет ее, хотя бы она была и неудобной, «застывает» в принятом положении, напоминая собой статую или манекен.

Обычная поза больного достаточно характерна: спина согнута, голова наклонена к груди, руки согнуты в локтевых, кисти — в лучезапястных, ноги — в коленных суставах (поза сгибателей).

Походка замедлена, напоминает старческую, шаги мелкие. Мимика крайне бедна. Речь больных тиха, монотонна. Отсутствие или уменьшение физиологи­ческих синкинезий. Так, у больных не наблюдается обычного размахивания руками в такт ходьбе, отсутствует наморщивание лба при взгляде вверх, нет разгибания в лучезапястном суставе при сжатии в кулак и т. д.

Своеобразное дрожание, которое наблюдается в покое, выра­жено в дистальных отделах конечностей, иногда в нижней челюсти и отличается обычно малой амплитудой, частотой и ритмичностью.

 

Экстрапирамидные гиперкинезы

-Атетоз, который наблюдается больше в дистальных отделах конечностей, например в кистях и пальцах рук. Наблюдаются медленные, извивающиеся, червеобразные движения с некоторыми интервалами, во время которых конечность принимает неестествен­ные положения. Атетоз может быть ограниченным, может быть и распространенным, захватывая иногда всю мускулатуру тела. Есть основания предполагать, что атетоз возникает при поражении nuclei caudati.

-Торсионный спазм

Торсионный спазм представляет собой атетоз туловища. Он характеризуется перегибающими, иногда штопорообразными дви­жениями туловища, возникающими при ходьбе, которая бывает часто значительно затруднена.

-Хорея

Хорея отличается от атетоза быстротой подергиваний; последние наблюдаются в различных мышечных группах, часто в проксималь­ных отделах конечностей, в лице. Характерна быстрая смена лока­лизации судороги: то подергиваются мимические мышцы, то муску­латура ноги, одновременно глазные мышцы и рука и т. д. В выра­женных случаях больной становится похожим на паяца. Часто наблюдается гримасничанье, причмокивание; расстраивается речь. Движения становятся размашистыми, избыточными, походка — «танцующей». Возможно, что хорея возникает при поражении наружного ядра nuclei lenticularis (putamen) с одновременным вовлечением в процесс денто-рубральной системы (nucleus dentatus мозжечка и nucleus ruber).

-Миоклония

Миоклония по своему характеру близка к хорее. Здесь по­дергивания также очень быстры, наблюдаются в отдельных мы­шечных группах или одиночных мышцах. В отличие от хореи миоклония часто не сопровождается значительным двигательным эффектом.

 

 

Симптомы поражения экстрапирамидной системы

1. Симптомокомплекс паллидарного поражения может быть назван гипертонически-гипокинетическим, это паркинсонизм

2. Симптомокомплекс стриарного поражения -гипотонически-гиперкинетический - экстрапирамидные гиперкинезы (атетоз, Торсионный спазм, Хорея, Миоклония, локализованный спазм).

Общими чертами, характерными для всех видов экстрапирамидных гиперкинезов, является обычное исчезновение их во сне (в отличие от корковых судорог) и усиление при волнении и произвольных движениях.

 

3. ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Классиф.:

1)экстероцептивную - контактцепторы (болевые, температурные, тактильные и др.), и дистанцепторы (свет, звук); проприоцептивную (в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, лабиринт) и интероцептивную.

Проприорец развиваются из мезодермы; экстероцепторы — эктодермы. Интероцепторы воспринимают раздражения от внутренних органов, в норме редко вызывающие отчетливые ощущения.

2) поверхностная (болевая, темп., тактил)., и глубокая (мышечно-суст. чувство, чувство давления, вибрацион. чувств.)

3) Протопатическая - служит для проведения и восприятия сильных, резких, угрожающих целости организма раздражений; сюда относятся грубые болевые и температурные раздражения. Связана с древним «чувствующим» органом — зрительным бугром. Эпикритическая - связана всецело с корой головного мозга. Являясь более новой и совершенной, она служит для тонкого распознавания качества, харак­тера, степени и локализации раздражения.

 

К изменениям чувствительности относятся следующие:

-Анестезия, т. е. утрата того или иного вида чувстви­тельности.

- Гипестезия

- Гиперестезия возникает в результате суммации раздражения, наносимого при исследовании, и раздражения, существующего в силу патологического процесса на пути чувствительного импульса.

- Диссоциацией, или расщеплением расстройств чувствитель­ности, называется изолированное нарушение одних видов чувстви­тельности при сохранности на той же территории других видов. Наличие болей в области, оказывающейся нечувствительной к внешним болевым раздражениям, называется anaesthesia dolorosa. Такого рода расстройство может возникать в результате, например, полной перерезки периферического нерва, если центральный отрезок его находится в состоянии раздражения рубцом, невромой и т. д. Последнее обстоятельство вызывает сильные боли, ощущаемые в зоне иннервации нерва; болевые же раздражения, наносимые на эту территорию, не воспринимаются, так как отсюда импульсы в го­ловной мозг не проникают из-за перерыва, существующего в нерве.

- Дизестезия, заключающаяся в извращении восприятия раз­дражения: прикосновение воспринимается как боль, холод— как тепло и т. д.

- Полиестезия, когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически было нанесено одно.

- Синестезия — ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в одноименном сегменте—дерматоме противоположной стороны).

 

Чувствитель­ные расстройства, которые возникают без нанесения внешних раз­дражений:

-1. Парестезии — ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Они могут быть чрезвычайно разно­образными: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т. д.

2. так называемые спонтанные боли - Боли, возникающие в организме в результате тех или иных патологических процессов и ощущаемые без нанесения внешних раздражений.

Наиболее отчетли­вые болевые феномены возникают при поражении периферических нервов, задних чувствительных корешков спинного мозга и кореш­ков чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и голов­ного мозга и, наконец, зрительных бугров.

По локализации боли могут быть разделены на: а) местные и б) проекционные, иррадиирующие или отраженные.

При проекционных болях их локализация не совпадает с лока­лизацией местного раздражения в чувствительной системе -при ушибе локтевого нерва в области локтевого сустава боль ощущается в IV и V пальцах, что раздражение задних чувствительных корешков спинного мозга дает боли, «стреляющие» в конечности или «опоясывающие» туловище, «фантомные» боли ампу­тированных.

Иррадиирующими называются, в частности, те боли, которые обусловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Так, при резком раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может распространяться по другим его ветвям (например, при зубной боли).

 

СИНДРОМЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1)Поражение (полное) ствола периферического нерва характе­ризуется нарушением всех видов чувствительности в области кож­ной иннервации данного нерва. Поражение смешанного или чувствительного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями.

2) Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, пояснич­ного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чув­ствительными волокнами тех нервов, которые исходят из поражен­ного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно на­личие болей.

3) Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уже сег­ментарный характер: круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях. Поражение корешков также со­провождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание пузырьков herpes zoster в области соответствующих сегментов.

4) Поражение заднего рога спинного мозга – там только волокна болевой и температурной чувствитель­ности, волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства входят непосредственно в состав белых проводников заднего столба. В итоге возникает болевая и температурная анестезия при сохран­ности на этой же территории тактильной чувствительности (диссо­циация).

5) Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной; участки анестезий носят сегментарный характер; они двусторонни и симметричны (типа «бабочки»).

6) Поражение заднего столба спин­ного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха, вызывает утрату
суставномышечного и вибрационного чувства на стороне поражения провод­никового типа, т. е. с уровня пораже­ния до конца книзу; могут возникать также и расстройства тактильного чув­ства.

7) Поражение бокового столба спин­ного мозга вызывает болевую и темпера­турную анестезию проводникового типа за счет поражения проходящего здесь tractus spino-thalamicus. Выпадение названных видов чувстви­тельности происходит на противополож­ной стороне, так как волокна вторых невронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в перед­ней серой спайке.

8) Поражение половины спинного мозга дает на стороне очага: нарушение суставно-мышечного чувства при нали­чии центрального паралича книзу отуровня поражения, на противоположной же стороне — проводниковую болевую и температурную анестезию. Этот симптомокомплекс носит название броунсекаровского паралича или синдрома

9) Поражение всего поперечника спинного мозга, вызывающее перерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двусторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.

10) Поражение медиальной петли (lemniscus medialis) в мозговом стволе после полного слияния tractus spino-thalamicus п bulbo-thalamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне гемианестезию и гемиатаксию.

11) Поражение зрительного бугра — thalami optici — вызы­вает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме этого, за счет поражения подкорковых зрительных центров (corpus geniculatum laterale) возникает и гемианопсия противо­положных полей зрения, т. е. «синдром трех теми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия.

12) Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле, где в задней трети заднего бедра проходят волона третьих нейронов чувствительности (tractus thalamo-corticales) вызывает также «синдром трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутренней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пирамидных путей наблюдается также на противоположной стороне и центрального типа гемиплегия, т. е. «синдром трех геми» другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия.

13) Поражение задней центральной извилины коры головного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы.

4. Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Верхняя граница его (с продолговатым мозгом) соответствует уровню пере­креста пирамид или месту выхода I пары шейных корешков. Ниж­ний конец спинного мозга находится на границе I и II поясничных позвонков.

Спинной мозг представляет собой длинный тяж (длиной 42—45 см), окруженный тремя оболочками: твердой, паутинной и мягкой; он фиксирован внутри позвоночного канала своими корешками и зубчатой связкой.

Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками в субарахноидальном пространстве цир­кулирует цереброспинальная жидкость.

Спинной мозг состоит из 31—32 сегментов; каждому из них соответствуют две пары корешков — передних и задних. Различают следующие отделы или части спинного мозга:

pars cervicalis (шейная часть) — из 8 шейных сегментов;

pars thoracalis (грудная часть) — из 12 грудных сегментов;

pars lumbalis (поясничная часть) — из 5 поясничных сегментов;

pars sacralis (крестцовая часть) — из 5 крестцовых сегментов. Наконец, самым нижним сегментом является один (иногда два) копчиковый сегмент.

Из спинного мозга выходит, соответственно числу сегментов, 31 пара передних двигательных корешков и входит в него 31 пара задних чувствительных корешков. Передние и задние корешки внутри позвоночного канала сближаются и собираются в общий пучок после межпозвоночного ганглия, расположенного в межпозвоночном отверстии. Общий пучок двигательных и чувствительных волокон из обоих ко­решков, выходящий из межпозвоночного отверстия, называется корешковым нер­вом. В шейном отделе сегменты расположены на 1 позвонок выше, чем соответствующий им по счету позвонок; верхнегрудные — на 2, ниж­негрудные— на 3. В большом несоответствии находятся поясничные и крестцовые сегменты и позвонки: поясничные сегменты нахо­дятся на уровне X, XI и XII грудных позвонков; крестцовые — XII грудного и I поясничного. Cauda equina расположен книзу, начиная со II поясничного позвонка .

Двигательные сегментарные расстройства, возникающие при поражении переднего рога или переднего корешка, носят характер периферического паралича с атонией и атрофией мышц, утратой рефлексов и реакцией перерождения. Для решения вопроса о лока­лизации и распространении процесса необходимо знать схему ин­нервации мышц. Коротко соотношение между сегментами и мышцами представлено следующим образом:

I—IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;

V—VIII шейные и I—II грудные иннервируют мышцы верхних конечностей;

III—XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;

II—V поясничные и I—II крестцовые иннервируют мышцы ниж­них конечностей;

III—V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежности и мочеполовые органы.

Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) заднего рога и в) передней серой спайки.

1. Симптомами поражения заднего корешка являются корешко­вые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии или гипестезии всех видов чувствительности и утрата или понижение рефлексов.

2. При поражении заднего рога боли могут не возникать; рас­стройства чувствительности носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства. Рефлексы также угасают или ослабляются.

3. При поражении передней серой спайки выпадают симметрично болевая и температурная чувствительность на правой и левой сто­ронах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых невронов болевого и температурного чувства).

Рефлекторные расстройства (ослабление или утрата реф­лексов) возникают при поражении заднего корешка, заднего и переднего рогов, переднего корешка. Для определения уровня сег­ментарного поражения по существующим рефлекторным расстрой­ствам может служить таблица, приведенная в главе о рефлексах.

Сосудистые, секреторные и трофические сегментарные рас­стройства возникают при поражении симпатических и парасимпа­тических спинномозговых центров, расположенных в сером веще­стве, преимущественно в его боковых рогах. Может наблюдаться: отсутствие рефлекторного дермографизма (вы­зываемого раздражением кожи острием бу­лавки), другие сосудистые расстройства (например, цианоз); аномалии потоотделения (ангидроз или гипергидроз); исчезновение пилоаррекции (рефлекс гусиной кожи при щипковом раздражении или охлаждении); трофические изменения кожи, ногтей и т. д..

На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефека­ции.Рефлекторная автоматическая деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидны­ми пучками. Корковая иннервация названных центров—двух­сторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются, и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства моче­испускания и дефекации.

1. Верхнешейный отдел (CI — CIV). В случае его поражения возникает паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи). Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок.
2.Шейное утолщение (CV — DI) — периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних; утрата всех видов чувствительности, расстройства мочеиспускания. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоединяется симптом Горнера.
3.Грудной отдел (DIII — DХII) — верхние конечности свободны от поражения; наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания; утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела. Корешковые боли носят здесь опоясывающий характер.
4.Поясничное утолщение (LI — SII) — периферический паралич нижних конечностей, анестезия на нижних конечностях и в промежности, расстройства мочеиспускания.
5.Conus medullaris (SIII — SV) — параличи отсутствуют; утрата чувствительности в области промежности, расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).
6.Конский хвост (cauda equina) — поражение его дает симптомокомплекс, весьма сходный с поражением поясничного утолщения и conus medullaris. Характерны жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполного поражения — асимметрия симптомов.

 

Для определения уровня поражения спинного мозга, в частности его верхней границы, большое значение имеют корешковые боли, если они имеются. При анализе чувствительных расстройств следует учитывать, что каждый дерматомер, как это уже было отмечено выше, иннервируется по меньшей мере из 3 сегментов спинного мозга (кроме своего, еще одним верхним и одним нижним соседними сегментами). Поэтому, определяя верхнюю границу анестезии, приходится считать пораженным уровень спинного мозга, находящийся на 1 — 2 сегмента выше. В равной мере используются для определения уровня поражения изменения рефлексов, распространение сегментарных двигательных расстройств и верхняя граница проводниковых. Иногда полезным может оказаться также исследование и симпатических рефлексов. Так, например, в участках кожи, соответствующих пораженным сегментам, может наблюдаться отсутствие рефлекторного дермографизма, пилоарректорного рефлекса и др.

5. Мозжечок

Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и варолиевым мостом. Кверху от него находятся затылочные доли большого мозга; между ними и мозжечком натянут tentorium (намет) cerebelli. Мозжечок состоит из среднего отдела, или червя (vermis), и двух полушарий (hemispheria). Поверхностным слоем его является кора (серое вещество). В белом веществе имеются еще скопления серого вещества — ядра мозжечка, из которых более важными являются nuclei dentati и nuclei tecti или fastigii. С другими отделами центральной нервной системы мозжечок связан тремя парами ножек:
1) нижние ножки, или corpora restiformia, веревчатые тела; 2) средние ножки, или brachia pontis, 3) верхние, или передние ножки. Филогенетически более древний отдел мозжечка (palaeocerebellum) — червь, тесно связанный с вестибулярным аппаратом.

1. Мозжечок получает непрерывно притекающие импульсы от суставов и мышц всего тела: туловища, конечностей, головы, глазных мышц и т.д., а также от вестибулярного аппарата. Эти импульсы достигают мозжечка, главным образом через нижние ножки, и заканчиваются в более древних отделах его — palaeocerebellum, т. е. в черве.
Обратные регулирующие импульсы идут через верхние ножки к красным ядрам и через tractus rubro-spinalis, vestibulo-spinalis и задний продольный пучок доходят до клеток передних рогов спинного мозга (или двигательных ядер черепных нервов) и через посредство периферических двигательных нейронов достигают мускулатуры. Названная замкнутая система (червя) служит рефлекторной системой равновесия тела (туловища и «корней» нижних конечностей).

2. Мозжечок включается в экстрапирамидную систему, посылая свои импульсы через верхние ножки в красные ядра, а оттуда через зрительные бугры — в striatum и pallidum. Обратный путь к мускулатуре проходит через те же рубро-спинальные, вестибуло-спинальные пути, задний продольный пучок и текто-спинальный путь

3. Мозжечок связан с корой головного мозга: от мозжечка, от коры его полушарий к nucleus dentatus; оттуда через верхние ножки — к красному ядру, зрительному бугру, и наконец, к коре. От коры головного мозга, главным образом из лобных долей, идут tractus cortico-cerebellares, достигающие коры мозжечка через средние его ножки. Дальнейший путь идет к nucleus dentatus и через верхние ножки — к красным ядрам. Путь к мускулатуре — тот же рубро-спинальный (монаковский) пучок и др.
С корой головного мозга связаны новые системы мозжечка, его полушария. Здесь представлена, по-видимому, регуляция движений конечностей.
В рассмотренной мозжечковой системе существуют три основных перекреста:
1) верхних ножек (brachia conjunctiva) — Вернекинка,
2) рубро-спинальных (монаковских) путей — Фореля,
3) средних ножек мозжечка (brachia pontis) — понто-церебеллярных волокон.
Благодаря наличию названных перекрестов становится понятным, что мозжечковые расстройства возникают при поражении: 1) самого мозжечка — на стороне очага, 2) коры головного мозга и красных ядер — на противоположной.
В мозжечке существует соматотопическая проекция. Следует полагать, что в черве представлена мускулатура туловища, в полушариях — конечностей, особенно их дистальных отделов.

Функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движений. При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств:
1. Расстройство походки. Так называемая «пьяная», походка является результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение, наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения.
2. Интенционное дрожание наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно резче всего в конце движения и исследуется в руках при помощи пальце-носовой, а в ногах при помощи пяточно-коленной пробы.

3. Нистагм, наблюдающийся при поражении мозжечка, чаще бывает горизонтальным, чем вертикальным или ротаторным; указание на то, что он больше выражен при взгляде в больную сторону, ненадежно. Существуют сомнения, может ли вообще нистагм являться симптомом поражения самого мозжечка и не является ли он исключительно симптомом стволового поражения. Однако допустимо, что «мозжечковый нистагм» есть частное проявление интенционного дрожания глазных мышц

4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные движения. Так, больным не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти: получаются неловкие, неправильные движения.

5. Гиперметрия движений может быть легко обнаружена- приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз производится с избыточной ротацией кисти.

При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем положении) больной заносит ногу выше колена и касается пяткой бедра (феномен гиперфлексии).

6. Мимопопадание, или промахивание. В руке, в которой имеются мозжечковые расстройства, отмечается промахивание мимо цели, чаще кнаружи.

7. Расстройство речи - речь теряет плавность, становится скандированной, взрывчатой, замедленной.
8. Гипотония мышц, сказывающаяся в вялости, дряблости мышц, в избыточной экскурсии в суставах, обнаруживается при исследовании пассивных движений.

 

 

6. Атаксия

(греч. ataxia — беспорядок, от а — отрицательная частица и taxis — порядок), расстройство координации произвольных движений. Соответственно локализации поражения различных отделов ЦНС различают сенситивную, мозжечковую, лобную и лабиринтную А. По клиническому проявлению различают статическую А. — нарушение равновесия при стоянии, и динамическую (локомоторную) А. — собственно нарушение координации движений. Поражение мозжечка, прежде всего червя, ведет обычно к нарушениям статики и возникает статическая атаксия. Больной неустойчив, стоя широко расставляет ноги, балансирует руками. Особенно четко проявляется в позе Ромберга (встать, плотно сдвинув ноги и приподняв голову). При поражении червя М. больной раскачивается, тело тянет назад. При патологии М. преимущественно тянет в сторону поражения. При умеренном расстройстве статики его можно выявить в усложненной позе Ромберга – ступни на одну линию, пятка в носок.

При поражении М. характерна «мозжечковая походка» - походка пьяного, это возникает в связи с развитием статолокомоторной атаксии. При поражении полушария М. походка отклоняется в сторону поражения. Особенно четко атаксия заметна при поворотах. При резко выраженной атаксии больные не могут не только стоять и ходить, но и сидеть.

Поражение полушарий М. ведет к расстройству его противоинерционных влияний, в частности к кинетической атаксии. Особенно она заметна при движениях, требующих точности. Для ее выявления применяют ряд проб: проба на диадохокинез (с закрытыми глазами супинировать и пронировать вытянутые вперед руки, на стороне поражения рука запаздывает), пальценосовая проба, пальцепальцевая проба, пяточно-коленная, указательная проба (достать указательным пальцем до молоточка), также отмечаются расстройство речи (теряет плавность), изменение почерка (буквы неровные, деформированы, крупные).

Спинно-М. атаксии – прогрессир. наследственные дегенеративные заболевания, при которых страдают структуры М., ствола, проводящие пути с/м (в основном относящиеся к экстрапир. с-ме).

1) наследственная атаксия Фридрейха - атрофия пучков Бурдаха и Голля, и с/м путей Говерса и Флексига, а также перекрещенный пирамидный путь, и в мозжечке.

2) Наследственная М. атаксия (б-нь Пьера Мари) – прояв-ся в 30-45 лет, с медленно нарастающими М. р-вами и признаками пирамидной недостаточности. Х-терны статическая и динамическая М. атаксии, интенц. дрожание, интенц. тремор.

Врожденная М. атаксия – задержка развития двигат. ф-ций ребенка ( в 6 мес не сидит, поздно нач. ходить, походка атактическая), задержка речи, длительно – дизартрия иногда ЗПР.

Спастическая атаксия – наследуемая М. атаксия, дебют в 3-4 года, сочетание М. атаксии с дизартрией, с/ж гиперрефлексией и повыш. мышечного тонуса по спастическому типу.

Семейная пароксизмальная атаксия – приступообразные появления нистагма, дизартрии и атаксии, сниж. мышечного тонуса, головокруж., тошнота, рвота от неск. мин. до 4 недель. Анатомия – атрофия перед. части червя М.

Острая М. атаксия – чаще у детей через 1-2 нед после перенесенной инфекции. Грубая статическая и динамическая атаксия, интенц. дрож., нистагм, скандир. речь. Теч-е доброкачественное.

Лобная А. – развив-ся при нарушении функции коры передних отделов лобной доли, имеющей связи с противоположным полушарием мозжечка. На противоположной патологическому очагу стороне возникают статокинетические нарушения. При этом особо отчетливы нарушения поздно развивающихся форм статокинетики – прямостояния и прямохождения. Во время ходьбы корпус его отклоняется назад, ступни ставит на одной прямой (лисья походка), иногда заплетание ног.

Сенситивная А. – развивается в результате расстройств глубокой мышечно-суставной чувств-ти, т.к. оно ведет к нарушению обратной афферентации, позволяющей контролировать выполнение любого двигательного акта. В результате возникает нарушение статики. При обследовании пациента просят зарыть глаза, и он должен сообщить, какой палец смещается и в какую сторону.

Вестибулярная атаксия – возникает при поражении вестибулярного аппарата на любом уровне, чаще при заболевании лабиринта.

 

7. I пара, n. olfactorius — обонятельный (чувствительный) нерв. Клетки первых обонятельных нейронов разбросаны в слизистой верхних отделов верхней раковины и носовой перегородки. Их аксоны в виде тонких нитей входят в полость черепа через lamina cribrosa ossis ethmoidalis и заканчиваются в buibi olfactorii, которые находятся на основании мозга в передней черепной ямке.
От bulbus olfactorius, где заложены клетки вторых нейронов, волокна в составе tractus olfactorius идут далее кзади и заканчиваются в так называемых первичных обонятельных центрах (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum) .
Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от названных первичных центров к корковым проекционным территориям обоняния, расположенным в gyrus hyppocampi височной доли (главным образом в uncus его), аммоновом роге, gyrus dentatus и др. .
Пути эти доходят до коры по различным направлениям, главным образом над и под мозолистым телом, а, также через fasciculus uncinatus. Первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через comissura anterior.
Названное обстоятельство объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров.
Двухсторонние расстройства обоняния большого значения в неврологической диагностике не имеют, так как слишком часто являются результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными.
Патологические процессы в лобной доле и на основании (передняя черепная ямка) ведут к односторонней аносмии или гипосмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение височной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющиеся обычно аурой наступающего вслед за ними припадка корковой или джексоновской эпилепсии.
Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдельности. Резких раздражающих веществ, как, например, нашатырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются также рецепторами тройничного нерва.

8. II пара, n. opticus — зрительный нерв.
Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки; через foramen opticum зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основании мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвергаются перекресту. Перекрест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от носовых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от наружных или височных половин проходят хиазму неперекрещенными. После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В результате тех особенностей перекреста, о которых только что было сказано, в зрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна от одноименных половин сетчаток обоих глаз. Преломляющие среды глаза (чечевица, стекловидное тело) проецируют на сетчатку обратное изображение видимого, и, следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.

Схема зрительных путей (по Блуменау).

В дальнейшем своем ходе tractus optici с основания поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где волокна этих нейронов и заканчиваются.
В подкорковый отдел зрительного анализатора входят: pulvinar (подушка) зрительного бугра, corpus geniculatum laterale thalami optici (наружное коленчатое тело) и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр).
Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раздражения, начинаются только из corpus geniculatum laterale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра и в составе radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях- они проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в глубину шпорной борозды.
В области, расположенной выше fissurae calcarinae, т. е. в cuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же стороны; в области, расположенной книзу, т. е. в gyrus lingualis, — нижний. Макулярное, или центральное, поле сетчаток связано, по-видимому, с задними отделами шпорной борозды (по данным некоторых авторов, в глубине ее).
При полном перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота на данный глаз с утратой прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза суживается на свет только содружественно при освещении второго, здорового, глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон зрительного нерва наступают ограничения полей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы).
При полном разрушении хиазмы возникает полная двухсторонняя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зрительных нервов может быть ограниченным. Так, при опухолях гипофиза, расширении infundibuli в результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае слепыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. наступит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпадает правое, в другом — левое поле зрения;

 

При повреждении только наружных углов хиазмы (например, при аневризмах сонных артерий) слепыми окажутся височные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноименная, но уже биназальная гемианопсия с выпадением обоих внутренних полей зрения .
Значительно чаще встречаются так называемые одноименные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при поражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных нервов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли.
Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах проводятся и воспринимаются раздражения: в правых — от правых и в левых — от левых половин сетчаток обоих глаз. При перерыве здесь возникает одноименная гемианопсия противоположных полей зрения; например, при поражении слева — правосторонняя одноименная гемианопсия и т.д.

При неполном поражении корковой проекционной зрительной области (fissurae calcarinae) или идущих к ним зрительных путей могут возникать лишь квадрантные гемианопсии. Так, при очаге в области правого gyrus lingualis выпадают левые верхние квадранты полей зрения и т.д.

 

9.  III пара, n. oculomotorlus — глазодвигательный нерв. Ядро n. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия . Волокна из клеток ядра идут главным образом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на основание мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны последних . Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и r. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы.
Ядра n. oculomotorii состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа).
Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц:
1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко;
2) rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;
3) rectus internus — двигает глазное яблоко кнутри;
4) obliquus inferior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;
5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.
Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincter pupillae, суживающей зрачок.
Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (функция аккомодации).
Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточных ядер не непосредственно достигают m. s phincteris pupillae и m. ciliaris, а прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна второго нейрона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается следующее.

1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в результате действия сохраненных m. rectus externus и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходящееся косоглазие

3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия.
4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus).
5. Имеется паралич аккомодации (поражен m. ciliaris), поэтому ухудшается зрение на близкие расстояния.
6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу.
7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus.
При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом противоположных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие поражения одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противоположных конечностях).
Если к полному параличу III нерва присоединяется поражение n. abducentis и n. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе — ophthalmoplegia totalis, или completa.
При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер — ophthalmoplegia ехterna. При поражении самого n. oculomotorii тоже не всегда наблюдается картина полного его паралича; возможно более ограниченное выпадение функций вследствие нарушения проводимости лишь части волокон нерва.

10. VI пара, n. abducens — отводящий нерв. Ядро расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением. Возвышение образуется благодаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва волокон лицевого нерва. Корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид . Далее, нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectus externus, поворачивающую глазное яблоко кнаружи. Ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим параличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечностей, вызванным повреждением нисходящих кортикоспинальных волокон — так называемый синдром Фовилля. Кроме того, ядерные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti externi, но и паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага.
При поражении нерва или корешка его на основании возникает изолированный паралич m. recti externi, что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.
11. V пара, n. trigeminus.тройничный нерв. Являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствительные волокна начинаются из мощного гассерова узла (ganglion semilunare Gasseri), расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, состоящего из трех ветвей: r. ophthalmicus, r. maxillaris и г. mandibularis. Аксоны клеток составляют чувствительный корешок n. trigemini, который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis n. trigemini, где и оканчиваются. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре — n. terminalis, расположенном оральнее ядра нисходящего корешка. Nucleus tractus spinalis является прямым продолжением задних рогов спинного мозга; это длинное ядро можно проследить на всем протяжении продолговатого мозга; передним своим концом (оральным) оно заходит в мост, в заднюю его треть.
В ядрах заканчиваются, следовательно, первые, или периферические, чувствительные нейроны. Дальнейшее проведение чувствительных раздражении от лица осуществляется вторыми нейронами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemniscus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре. Ввиду того, что волокна осязательной чувствительности проходят в петлю противоположной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противоположного ядру полушария коры головного мозга.

Двигательное ядро — nucleus motorius расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка рядом с чувствительным, прилегают к ganglion Gasseri и присоединяются к III ветви нерва, т. е. к r. mandibularis, в составе которого и направляются к жевательной мускулатуре. Таким образом, только III ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви представляют собой чисто чувствительные нервы.

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.
При невралгии r. ophthalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthalmicus).

II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость.
При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в foramen infraorbitale, где выходит n. infraorbitalis от n. maxillaris.

III. N. mandibularis — смешанный нерв.
а) Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык (рис. 32, 3).
б) Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, т. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко).
При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramen mentale, откуда выходит ветвь n. mandibularis — n. mentalis.

К обширной сети разветвлений тройничного нерва присоединяются симпатические и парасимпатические волокна из особых ганглиев, расположенных в системе n. trigemini. Для I ветви — r. ophthalmicus — таким узлом является ganglion ciliare, расположенный в глазнице; для II — г. maxillaris — ganglion spheno-palatinum, находящийся в fossa pterygo-palatina; для III — г. mandibularis — ganglion oticum (ниже foramen ovale).
Симпатические волокна происходят из сопутствующих артериям периваскулярных нервных сплетений (главным образом, из plexus caroticus) и состоят из вазомоторных, секреторных и трофических волокон.

При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т.д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или понижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении проводимости n. ophthalmici исчезает корнеальный рефлекс.
При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном поражении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигающие исключительной интенсивности. При этом болезненно надавливание на болевые точки nn. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возможны расстройства потоотделения, вазомоторные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы (так называемый keratitis neuroparalytica); при вовлечении в процесс гассерова узла (ганглионеврит) наблюдается появление herpes zoster на лице. При поражении ядра на лице возникают диссоциированные или расщепленные расстройства чувствительности, т. е. утрата болевого и температурного при сохранности тактильного чувства. При неполном поражении ядра можно видеть сегментарные кольцевидные зоны анестезий: при поражении орального, переднего отдела этого ядра выпадает чувствительность в окружности носа и рта; при нарушении целости каудальной, задней части ядра полоска анестезии прилегает к зонам верхних шейных сегментов, располагаясь в латеральной окружности лица и оставляя свободным оральный его отдел.
При поражении двигательных волокон III ветви, двигательного корешка или двигательного ядра на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше скуловой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти. При открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (mm. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения.
Возможен и центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядерном поражении путей центральных нейронов, связывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту. Однако при односторонности процесса никаких нарушений функций не наступает. Объясняется это подходом центральных волокон к каждому ядру от обоих полушарий коры (двухсторонняя корковая инервация).

 

12. Пароксизмальная невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, ТН) впервые описана в 18 веке. В н.вр. ее причиной считают компрессию ветвей тройничного нерва в костных каналах костей черепа, чаще справа, или раздражение/сдавление структур нерва другими тканями, например верхней или передней нижней мозжечковыми артериями. Соответственно различны клиническая картина, течение и лечение невралгии.

Патогенез: При врожденной узости подглазничного канала Т.Н. развивается в пожилом возрасте при присоединении сосудистых забол., тогда объем сос-нерв. пучка не соотвт. каналу, и раздражение/компрессия нерва, его ишемия. При невралгии второй ветви (верхнечелюстной) в основном сужение подглаз. канала вызвано гиперостозом в рез-те хрон. воспал. процессов, чаще риногенных или одонтогенных. Также при невралгии 3-й ветви, к-рая проходит по длинному узкому каналу в ниж. челюсти. Т.е. характер поражения ветвей нерва первично периферический, это подтверждается и нарастающими структурными изменениями в нерве, прекращением болей после перерезки пораженного корешка или ветви. Как считает Карлов Владимир Алексеевич, особенности морфофункциональной организации тройн. нерва таковы, что при сдавлении нерва на периферии возникают предпосылки для формирования в центральных структурах альгогенной системы пароксизмального типа. В наст. вр. доказано, что формирование такой системы связано с инактивацией тормозных механизмов в ядре с/м пути тройничного нерва, обеспеч. воротный контроль за периферич. болев. импульсацией.

Пароксизмальность приступов – следствие гиперергических реакций немедл. типа в пораженной ветви тройнич. нерва. Провоцируют такие реакции охлаждение, увеличение содержания гистамина в тканях, др. невыясненные причины.

Клин. карт: острая, стреляющая, пронизывающая, жгучая мучительная боль. Во вр. приступа обычно локальные (слезотечение, ринорея) и общие (гипертермия, гипергидроз )вегетативные реакции. Больные не стонут, не кричат, а замирают, нередка болевая гримаса. Приступ длится 1-2 мин. Между приступами боятся их возникновения, разговаривают односложно, едва открывая рот. Точки выхода тройничного нерва не всегда болезненны.

В 1 стадии забол. изменение чувствительности на лице в межприступном периоде отсутствуют. Во 2 стадии возможна гиперэстезия. В 3 ст. характерна умеренная постоянная боль в лице, может сочетаться с гипер/гипестезией.

Заболевание обычно начинается с приступов невралгий в зоне второй ветви, реже третьей, еще реже первой. По мере развития может распр-ся на др. ветви.

Наиб. тяжелое проявление – невралгический статус. Боль как при ударе электр. током.

Лечение: анальгетики неэффективны. У 90% бол. эф-ны противоэпилептические средства – карбамазепин, производные вальпроевой кислоты. При длит. лечении сниж-ся эфф-ность, плюс побоч. эф-ты, тогда их дозу снижают, дополняют лечение глицином, препаратами ГАМК (фенибут, пантогам). Могут быть показаны антиагреганты, вит. гр.В, ноотроп. препар., седативные ср-ва, антидепресс., физиотерапия. При неэф. консерв. леч. – нейрохирургич. вмешат-во.

13. VII пара, n. facialis — лицевой нерв. Ядро n. facialis расположено довольно глубоко в нижнем отделе варолиева моста, на границе его с продолговатым мозгом. Волокна, исходящие из клеток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро n. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внутреннее) лицевого нерва.

Далее волокна направляются вниз и выходят корешком на основании между мостом и продолговатым мозгом латеральнее оливы, в мосто-мозжечковом углу (вместе с n. intermedius и n. acusticus), следуя в направлении к porus acusticus internus. В основании meatus acusticus лицевой и срединный нервы отходят от слухового и входят в canalis facialis. Здесь, в пирамидке височной кости, VII нерв снова образует колено (внешнее) и, наконец, выходит из черепа через foramen stylo-mastoideum, разделяясь на ряд конечных веточек («гусиная лапка»). N. facialis является двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышцы (кроме m. levator palpebrae superioris — III нерв), m. digastricus (заднее брюшко), m. stylo-hyoideus и, наконец, m. stapedius и m. platysma myoides на шее. На значительном протяжении попутчиком лицевого нерва является n. intermedius, называемый также XIII черепномозговым нервом. Это — нерв смешанный, имеющий центростремительные чувствительные, точнее — вкусовые, и центробежные секреторные слюноотделительные волокна. По своему значению он во многом идентичен языкоглоточному нерву, с которым имеет общие ядра. Чувствительные вкусовые волокна начинаются от клеток ganglion geniculi, расположенного в genu canalis facialis, в височной кости. Они идут на периферию вместе с n. facialis no фаллопиеву каналу и покидают последний в составе chorda tympani; позднее они вступают в систему тройничного нерва и через r. lingualis n. trigemini достигают языка, снабжая вкусовыми окончаниями передние его две трети (задняя треть иннервируется от языко-глоточного нерва). Аксоны клеток n. intermedii от ganglion geniculi вместе с n. facialis входят в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчиваются в общем с IX нервом «вкусовом» ядре — nucleus tractus solitarius.
Секреторные слюноотделительные волокна XIII нерва исходят из общего с IX нервом nucleus salivatorius и проходят совместно с n. facialis, покидая canalis facialis в составе той же chordae tympani; они иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы (glandula submaxillaris и glandula sublingualis).
Кроме срединного н., на известном протяжении сопровождают лицевой нерв и секреторные слезоотделительные волокна, начинающиеся из особого секреторного ядра, находящегося вблизи от ядра VII нерва. Вместе с n. facialis эти волокна входят в фаллиопиев канал, который вскоре, и покидают в составе п. petrosus superficialis major. В дальнейшем слезоотделительные волокна входят в систему тройничного нерва и через n. lacrimalis (V нерва) достигают слезных желез. При поражении этих волокон отсутствует слезотечение и наблюдается сухость глаза.
Несколько ниже отхождения n. petrosus superficialis major отделяются от лицевого нерва и покидают фаллопиев канал и волокна n. stapedii. При поражении иннервируемой им одноименной мышцы наблюдается hyperakusis (неприятное, усиленное восприятие звука, особенно низких тонов).

Ниже названных двух ветвей выходит из костного канала и отделяется от лицевого нерва chorda tympani — продолжение n. intermedii с его вкусовыми волокнами для передних двух третей языка и слюноотделительными для подчелюстной и подъязычной желез.
Поражение VII нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры - резкая асимметрия лица. Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок; при зажмуривании глазная щель не смыкается из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне поражения больше, чем на здоровой. При показывании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади (m. risorius), не напрягается m. platysma myoides на шее. Невозможен свист, несколько затруднена речь (m. orbicularis oris). Как и при всяком периферическом параличе, наблюдается реакция перерождения, утрачен или ослаблен надбровный рефлекс (и корнеальный).

 

14. VIII пара, n. acusticus (n. cochlearis и n. vestibularis). Преддверно-улитковый нерв. Под общим названием n. acusticus объединяются два совершенно самостоятельных чувствительных нерва, имеющих различную функцию — п. cochlearis и n. vestibularis.
N. cochlearis. Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale Corti, который расположен в улитке лабиринта. Дендриты клеток этого узла направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через porus acusticus internus и в составе корешка n. cochlearis с n. vestibularis, п. facialis и n. intermedius вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу. Они заканчиваются (первый слуховой нейрон) в двух ядрах n. cochlearis: nucleus ventralis (расположено в вентральной части моста) и nucleus dorsalis или tuberculum acusticum (в дорсальной части моста). На этом же уровне расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражении (ядро трапециевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли). Волокна вторых слуховых нейронов, начинающиеся от обоих ядер кохлеарных нервов (ventralis и dorsalis), частью перекрещиваются в мосту, переходя на противоположную сторону, частью же идут по своей стороне мозгового ствола, присоединяя к себе третьи нейроны трапециевидного тела и др. Этот путь, именуемый латеральной петлей, lemniscus lateralis, заканчивается в подкорковых слуховых центрах, расположенных в задних буграх четверохолмия и в corpus geniculatum mediale thalami optici. Отсюда, из клеток corpus geniculatum mediale берет начало последний слуховой нейрон, аксоны которого проходят через внутреннюю капсулу и corona radiata, заканчиваясь в височной доле коры головного мозга (задний отдел верхней височной извилины и извилины Гешля, расположенные в глубине сильвиевой борозды); здесь расположена корковая слуховая проекционная область. Проведение слуховых раздражении по обеим сторонам мозгового ствола (своей и противоположной) и, следовательно, представительство в каждой латеральной петле путей от каждого уха объясняет то обстоятельство, что одностороннее поражение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, n. cochlearis и его ядер; при одностороннем же поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров и внутренней капсулы — ясных расстройств слуха не возникает вовсе, ибо в этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полушарий коры по непораженной стороне.

Рис. 30. Центральный ход слуховых проводников.

Явления раздражения n. cochlearis выражаются в возникновении спонтанных шумов, свиста, жужжания и т.д. Впрочем, то же может наблюдаться и при заболеваниях среднего уха. При раздражении коры височной доли могут возникать слуховые галлюцинации — от простых шумов до сложных звуковых явлений (музыка, голоса).
N. vestibularis. Нерв преддверия, чувствительный нерв; имеет ganglion vestibulare, расположенный в дне внутреннего слухового прохода. Отростки клеток этого узла оканчиваются в ампулах полукружных каналов, utriculus и sacculus. Аксоны, входя в полость черепа, как и n. cochlearis, через porus acusticus internus, в составе корешка n. vestibularis вступают в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчивают первый нейрон в системе ядра вестибулярного нерва, расположенного в покрышке моста на границе с продолговатым мозгом в боковых отделах дна IV желудочка. Наиболее важной клеточной группой этого ядра является так называемое ядро Дейтерса и ядро Бехтерева, через посредство которых вестибулярный аппарат (полукружные каналы, sacculus и utriculus) устанавливает ряд связей с другими отделами нервной системы. Так, вестибулярное ядро связано:
1) с nucleus tecti червя мозжечка, преимущественно своей стороны (через corpus restiforme);
2) через систему заднего продольного пучка ядро Дейтерса связано с ядрами глазодвигательных нервов
3) со зрительным бугром и далее — с корой головного мозга (височными долями);
4) со спинным мозгом, его передними рогами, вестибулярное ядро связано особыми проводниками — tractus vestibulo-spinalis;
5) с вегетативными центрами ствола, formatio reticularis, ядром n. vagi и др.
Вестибулярный аппарат является одним из органов, ориентирующих относительно положения и передвижения тела (головы) в пространстве.
При поражении его наступают расстройства равновесия (связи с мозжечком), нистагм (с ядрами глазодвигательных нервов), головокружение, рвота (связи с ядром n. vagi) и т.д.

 

15. IX пара, n. glosso-pharyngeus — языкоглоточный нерв. Имеет отношение как к соматической, так и к вегетативной иннервации; содержит двигательные, чувствительные, специальные вкусовые и секреторные волокна. Соответственно этому имеет ядра в продолговатом мозге, многие из которых являются общими с n. vagus. Имеет два ганглия — ganglion superius и ganglion petrosum (гомологи чувствительных спинальных межпозвоночных узлов), включающие в себя клетки первого, или периферического, чувствительного нейрона. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва в составе корешков IX нерва (числом 4 — 5) входят в продолговатый мозг между оливой и corpus restiforme и заканчиваются в чувствительном ядре, общим с X нервом и nucleus tractus solitarii — «вкусовом» ядре (общем с XIII нервом). Двигательные волокна (соматические, для иннервации поперечно-полосатых мышц) исходят из nucleus ambiguus (общее с Х нервом). Наконец, секреторные, точнее, слюноотделительные, волокна нерва начинаются в нижнем отделе особого ядра — nucleus salivatorius (общее с XIII нервом).

Итак, IX нерв имеет 4 ядра в продолговатом мозге: nucleus alae cinereae, nucleus tractus solitarii, nucleus salivatorius и nucleus ambiguus. Корешки, как уже было указано, выходят в продолговатом мозге между оливой и corpus restiforme; далее уже общий ствол нерва выходит из полости черепа через foramen jugulare (в котором и около которого расположены чувствительные ганглии нерва — ganlion superius и ganglion petrosum).
N. glosso-pharyngeus является:
1) чувствительным вкусовым нервом для задней трети языка и нёба;
2) чувствительным нервом среднего уха и глотки (вместе с n. vagus);
3) двигательным нервом глоточной мускулатуры (вместе с Х нервом) и секреторным для околоушной слюнной железы (glandula parotis).
При поражении n. glosso-pharyngei наблюдаются:
1) утрата вкуса на одноименной стороне (или агейзия) на задней трети языка (для исследования вкуса пользуются набором скляночек с горьким, сладким, кислым растворами: капля раствора наносится на язык при помощи пипетки сначала с одной, потом с другой стороны);
2) анестезия слизистой верхней половины глотки и
3) расстройства глотания, которые обычно незначительны или не наблюдаются вовсе, так как большее значение в иннервации глоточной мускулатуры имеет n. vagus.
Выключение (одностороннее) из функции glandulae parotis компенсируется деятельностью остальных слюнных желез, поэтому сухость рта может отсутствовать или быть незначительной.

К явлениям раздражения IX нерва относится спазм глоточной мускулатуры — pharyngismus, или pharyngospasmus, являющийся уже результатом поражения более высоких отделов центральной нервной системы или проявлением невроза

 

16. Х пара, n. vagus — блуждающий нерв -соматический, висцеральный, вегетативный. Он несет весьма разнообразную и сложную функцию, включает двигательные волокна для поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, чувствительные, секреторные и др. Имеет соответственно этому несколько ядер в продолговатом мозге, некоторые из них общие с IX нервом. Чувствительные волокна Х нерва начинаются из клеток ganglion jugulare и ganglion nodosum (пучковидный), направляются к продолговатому мозгу и вступают в него в составе 12 — 16 корешковых нитей между оливой и веревчатым телом ниже корешков языко-глоточного нерва. Заканчивается первый, или периферический, чувствительный нейрон в чувствительном ядре IX — Х нервов — nucleus alae cinereae. Двигательные волокна — соматические для поперечно-полосатой мускулатуры — начинаются из общего с IX нервом nucleus ambiguus; двигательные вегетативные для гладкой мускулатуры (внутренних органов, сосудов) — из nucleus dorsalis n. vagi. Из полости черепа n. vagus выходит вместе с n. glosso-pharyngeus и n. accessorius через foramen jugulare, в котором и ниже которого расположены названные ганглии нерва — ganglion jugulare и ganglion nodosum. Блуждающий нерв своими двигательными волокнами иннервирует мускулатуру глотки (вместе с IX нервом), мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Чувствительные его волокна оканчиваются в мозговых оболочках, в глубине наружного слухового прохода, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких, желудочно-кишечном тракте и других органах брюшной полости. Кроме того, он содержит секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудочной железе, тормозящие волокна сердца и, наконец, вазомоторные волокна, идущие к сосудам.
При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении Х нерва наблюдается паралич голосовой связки, устанавливаемый ларингоскопическим исследованием; голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой пораженной стороны зева может быть утрачен. При двухстороннем поражении Х нерва наблюдается носовой, гнусавый оттенок голоса, выливание питья и жидкой пищи через нос (паралич мягкого нёба); изменения голоса могут доходить до полной афонии (беззвучная, шепотная речь).
Из-за паралича надгортанника возникает поперхивание при еде, кашель; проникновение пищевых частиц в трахею и бронхи нередко инфицирует легкие. Наступают расстройства глотания (дисфагия), доводящие иногда до необходимости применения искусственного питания. Со стороны сердца может наблюдаться тахикардия, возможны замедление и неправильность дыхания.

17. В состав ствола головного мозга входят: продолговатый мозг, варолиев мост с мозжечком, ножки мозга с четверохолмием и зрительные бугры.

Старое название продолговатого мозга — bulbus — обусловлено образованием на поверхности его выпуклостей, напоминающих дольки луковицы, а именно: на основании — двух пирамид, латеральнее — олив (olivae inferiores), над ними — веревчатых тел (corpora restiformia) и дорсально — tuberculum cuneatum и clava (клиновидный бугорок и булава), включающих в себя ядра задних столбов.
Граница спинного и продолговатого мозга на основании лежит на уровне перекреста пирамид и отхождения первых шейных корешков (CI). Прямым продолжением продолговатого мозга является варолиев мост (pons Varolii), образующий с основания резко очерченный выступ. Последний создается благодаря наличию здесь мощных поперечных волокон средних ножек мозжечка, направляющихся в мозжечок. Ножки мозга с четверохолмием представляют собой дальнейшее продолжение мозгового ствола. Ножки мозга расположены на основании; они выходят из варолиева моста и погружаются в глубину полушарий головного мозга, по направлению к которым несколько расходятся, образуя на основании треугольную впадину.
Дорсально над ножками мозга, выше сильвиева водопровода (в который здесь переходит, суживаясь, IV желудочек), находится пластинка четверохолмия с ее передними и задними буграми. Имеются следующие ядерные образования.
В продолговатом мозге:
1) двигательное ядро XII нерва — n. hypoglossi, расположенное в виде ромбовидной ямки, в так называемом trigonum hypoglossi;
2) чувствительное ядро V нерва — nucleus tractus spinalis п. trigemini, которое тянется по всему длиннику продолговатого мозга и головным своим концом заходит в заднюю треть варолиева моста;
3,4) двигательные и чувствительные соматические, а также парасимпатические ядра IX и Х пары — nn. glosso-pharyngei и vagi.
Наиболее дорсально расположенное ядро этой группы — nucleus dorsalis n. vagi — лежит в дне ромбовидной ямки, в области, называемой trigonum vagi.
На границе продолговатого мозга и моста расположены:
5) двигательное ядро VII нерва — n. facialis — находится более вентрально, чем расположенное выше ядро n. abducentis;
6) чувствительные ядра VIII пары: а) n. cochlearis с добавочными клеточными скоплениями в виде corpus trapezoides, oliva superior и др. и б) n. vestibularis с ядром Дейтерса, Бехтерева и др. Проекция перечисленных ядер на дно ромбовидной ямки показана на рис. 25.
В варолиевом мосту находятся:
7) двигательное ядро VI нерва — n. abducentis — в области colliculus facialis, в дне ромбовидной ямки;
8) двигательное ядро n. trigemini, или nucleus masticatorius, — в покрышке моста;
9) головной, или оральный, отдел nucleus tractus spinalis тройничного нерва, а также расположенное кпереди от него в покрышке моста другое чувствительное ядро тройничного нерва — nucleus terminalis.
В области ножек мозга и четверохолмия в дне сильвиева водопровода расположены:
10) ядро IV нерва — n. trochlearis (соответственно задним буграм);

11) ядро III нерва — n. oculomotorii (соответственно передним буграм); оно расположено по отношению к сильвиеву водопроводу более дорсально, т. е. ближе к дну его, чем ядро п. trochlearis, которое расположено более вентрально, на уровне задних бугров четверохолмия.

Кроме ядер черепномозговых нервов, в мозговом стволе находится еще ряд скоплений серого вещества.
В продолговатом мозге расположены:
1) оливы — olivae inferiores, — имеющие отношение к экстрапирамидной системе и мозжечку;
2) ядра задних столбов, или ядра Голля и Бурдаха, расположенные: первое — в области clava, второе — в области tuberculum cuneatum; они представляют собой скопления клеток вторых нейронов тактильного и суставно-мышечного чувства;
3) сетевидная субстанция — formatio reticularis.

 

В варолиевом мосту находим:
4) ту же сетевидную субстанцию;
5) ядра моста, клетки которых дают перекрещивающиеся в мосту волокна средних ножек мозжечка, или brachia pontis.
В области ножек мозга и четверохолмия, над основанием ножек, расположены довольно мощные скопления темно-серого вещества с нервными клетками, содержащими темный пигмент, а именно:
6) черная субстанция — substantia nigra — относящаяся к экстрапирамидной и вегетативной иннервации;
7) красные ядра — nuclei rubri, — расположенные книзу от ядер n. oculomotorii и над substantia nigra; отсюда начинается tractus rubro-spinalis (имеет отношение к системе мозжечка и экстрапирамидной системе);
8) клеточные скопления в области передних и задних бугров четверохолмия, представляющие собой зрительные и слуховые рефлекторные центры;
9) ядра в области tecti (чепца) четверохолмия, дающие начало tractus tecto-spinalis;
10) ядра заднего продольного пучка — fasciculus longitudinalis posterior — или ядра Даркшевича, расположенные кпереди от ядер n. oculomotorii около habenula и comissura posterior.
В белом веществе мозгового ствола расположен ряд проводников, имеющих как нисходящее, так и восходящее направление.

Нисходящие пути

1. Пирамидный путь, или tractus cortico-spinalis, проходит через мозговой ствол, не прерываясь.

2. Tractus cortico-bulbaris проходит рядом с пирамидным, медиально от него.

3. Tractus rubro-splnalis,

4. Tractus cortico-pontinus, или лобный и затылочно-височный пути моста, связывающие кору головного мозга с мозжечком, Tractus cortico-pontinus (волокна первых нейронов) заканчивается у ядер моста. Волокна вторых нейронов, составляющие уже tractus ponto-cerebellaris, начинаясь от клеток ядер моста, подвергаются в основании моста перекресту и в виде brachia pontis, или средних ножек мозжечка, входят в мозжечок, заканчиваясь в его коре.

5. Задний продольный пучок Устанавливаемые пучком связи обусловливают одновременность поворота глазных яблок и головы.
6. Tractus tecto-spinalis образуется из волокон клеток ядер, расположенных в чепце (tectum) четверохолмия. устанавливает связи экстрапирамидной системы, а также подкорковых (рефлекторных) центров зрения и слуха с шейной мускулатурой.
7. Tractus vestibulo-spinalis

8. Пути от экстрапирамидной системы к черной субстанции — substantia nigra, к красным ядрам и др.

Восходящие пути

1. Tractus spino-thalamicus (вторые нейроны болевого и температурного, отчасти тактильного чувства) переходит из спинного мозга в продолговатый и, не прерываясь, проходит через варолиев мост и ножки мозга в зрительный бугор.

2. Tractus bulbo-thalamicus. Волокна задних столбов спинного мозга — первые нейроны суставно-мышечного, тактильного, вибрационного чувства и чувства давления — заканчиваются в продолговатом мозге, в ядрах задних столбов, или ядрах Голля и Бурдаха. Из клеток названных ядер волокна вторых нейронов (tractus bulbo-thalamicus) переходят на противоположную сторону на уровне олив (в межоливном слое), после чего располагаются кнутри от tractus spino-thalamicus (медиальная петля). На протяжении всего продолговатого мозга происходит перекрест и начинается слияние tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus. Окончательное соединение обоих проводников происходит в мосту, после чего этот общий проводник чувствительности противоположной стороны тела заканчивается в зрительном бугре.

3. К медиальной петле присоединяются также волокна от клеток чувствительных ядер n. trigemini, подвергающиеся, как и все вторые чувствительные нейроны, перекресту. Они носят название lemniscus trigemini и заканчиваются, как и все волокна медиальной петли, в зрительном бугре. Таков же ход вторых нейронов от чувствительных ядер n. vagi и n. glosso-pharyngei.
4. Латеральная петля, или lemniscus lateralis, — слуховой путь мозгового ствола. После своего сформирования (см. выше — n. acusticus) располагается латеральное и дорсальное медиальной петли, заканчиваясь в corpus geniculatum mediale и заднем бугре четверохолмия (первичные подкорковые слуховые центры).
5. Tractus spino-cerebellares dorsalis и ventralis или пучки Флексига и Говерса.

6. В передних ножках мозжечка — brachia conjunctiva — проходят волокна от nucleus dentatus и tecti к красным ядрам.

Очаги в мозговом стволе чаще бывают односторонними и редко не вовлекают в процесс те или иные ядра черепных нервов. Последнее значительно упрощает определение уровня поражения. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон вызывает периферический паралич соответствующего нерва, что обычно сочетается с поражением проходящих в близком соседстве двигательных (пирамидных) или чувствительных волокон. Понятно, что это создает картину альтернирующего, или перекрестного, симптомокомплекса: поражение черепного нерва на стороне очага и центральные параличи или проводниковые расстройства чувствительности на противоположной стороне.
3. Поражение мозжечка и мозжечковых ножек ведет к атактическим симптомам на стороне поражения. Исключением является поражение передних ножек после их перекреста и красных ядер: в этих случаях мозжечковые симптомы наблюдаются на противоположной стороне.
4. Двухсторонние очаги в продолговатом мозге, если не влекут за собой смерти, дают в числе других симптомов бульбарные параличи; двухсторонние же надъядерные процессы (поражение обоих tractus cortico-bulbares) вызывают псевдобульбарный симптомокомплекс.
5. Очаги в области моста в числе других симптомов часто сопровождаются параличом взора в сторону очага, иногда сочетанным поворотом глаз в противоположную сторону — deviation conjugee, нистагмом при взгляде в стороны. Очаги в области четверохолмия могут сопровождаться параличом взора вверх и вниз, вертикальным нистагмом.
Остановимся на рассмотрении некоторых альтернирующих (перекрестных) синдромов.
1. Синдром Джексона (hemiplegia alternans hypoglossica) наблюдается при половинном поражении нижнего отдела продолговатого мозга и характеризуется сочетанием периферического паралича n. hypoglossi с центральным гемипарезом противоположных конечностей.
2. Синдром Авеллиса — то же, с присоединением к поражению XII нерва периферического паралича мягкого нёба и голосовой связки (ядра IX и Х нервов) на стороне очага.
3. Синдром Шмидта — периферическое поражение XII, IX, Х и XI нервов в сочетании с центральным парезом противоположных конечностей.
4. Синдром Валленберга—Захарченко (при закупорке нижней задней мозжечковой артерии): на стороне поражения — паралич мягкого неба и голосовой связки (поражение nucleus ambiguus), триада Горнера—Клода Бернара (поражение симпатических волокон), вестибулярно-мозжечковые расстройства (нистагм, атаксия); на противоположной стороне — выпадение болевой и термической чувствительности (поражение спино-таламических волокон) на туловище и конечностях; диссоциированное расстройство чувствительности на лице чаще бывает на стороне очага (поражен нисходящий корешок тройничного нерва).
5. Синдром Мийара — Гублера (hemiplegia alternans facialis) — очаг поражения в нижнем отделе моста; наблюдается периферический паралич лицевого нерва на стороне поражения, центральный паралич противоположных конечностей.
6. Синдром Фовилля (hemiplegia alternans abducento-facialis) — то же, с присоединением поражения n. abducentis или паралича взора в сторону очага. К обоим синдромам (5 и 6) может присоединиться вследствие поражения чувствительных путей гемианестезия на противоположной очагу стороне.
7. Синдром Вебера. Очаг в основании ножки мозга, захватывающий пирамидный пучок и волокна выходящего здесь n. oculomotorii: поражение n. oculomotorii на стороне очага, центральный паралич лица, языка и конечностей на противоположной стороне.
8. Синдром Бенедикта. Очаг на том же уровне, но расположенный более дорсально, при сохранности или малой затронутости пирамидного пучка. Наблюдается паралич n. oculomotorii на стороне очага, гемитремор (интенционный); иногда экстрапирамидный гемигиперкинез в противоположных конечностях (синдром Клодта).
И здесь возможно за счет вовлечения в процесс чувствительных проводников присоединение чувствительных расстройств на противоположной очагу стороне.

 

Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание питья через нос, носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония). В полной мере все эти расстройства наблюдаются при двухстороннем процессе и носят все черты периферического паралича. Поэтому здесь типичны атрофия языка, часты фибриллярные подергивания в нем, реакция перерождения; угасают или понижаются соответствующие рефлексы (глоточный).
Понятно, что аналогичные расстройства наблюдаются и при надъядерном поражении, т. е. при вовлечении в процесс центральных двигательных нейронов на любом участке их протяжения — от передних центральных извилин до ядер IX, Х и XII пары (tractus cortico-bulbaris). Правда, в данном случае при одностороннем поражении выпадения бывают крайне незначительными: никаких расстройств функций со стороны IX и Х пары (и XI) не наступает из-за двухсторонности корковой иннервации ядер, с клетками которых контактируют центральные двигательные нейроны из обоих полушарий, со своей и противоположной стороны. Единственное, что удается отметить при одностороннем поражении передней центральной извилины или tractus cortico-bulbaris — это отклонение языка при высовывании его в сторону слабой мышцы (в данном случае, при центральном парезе, в сторону, противоположную очагу поражения). Расстройств речи при этом не наступает.
Зато при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов весь симптомокомплекс бульбарных расстройств выступает в том же виде, в каком он наблюдается при бульбарной локализации процесса. В отличие от последнего, он носит название псевдобульбарного. Нарушения функций в обоих случаях будут одинаковыми; однако при псевдобульбарном, как и при всяком центральном параличе, нет атрофий и реакции перерождения; рефлексы орального автоматизма, в противоположность бульбарному параличу, здесь будут выявляться с особой интенсивностью. (Рефлексы орального автоматизма представляют собой непроизвольные движения, осуществляемые круговой мышцей рта, губами или жевательными мышцами в ответ на механическое раздражение различных участков лица.)

18. Симпатический отдел представлен клеточными группами, расположенными в сером веществе спинного мозга, преимущественно в его боковых рогах, на уровне от VIII шейного до II поясничного сегментов. Волокна этих клеток выходят в составе переднего двигательного спинномозгового корешка и, отделяясь от него в виде соединительных белых ветвей (rr. communicantes albi), вступают в узлы пограничного симпатического ствола.
Пограничный симпатический ствол (truncus sympathicus) представляет собой парное образование; две цепочки, имеющие каждая по 20 — 25 симпатических узлов, расположены симметрично вдоль позвоночника, по его внутренней поверхности. Rr. communicantes albi, вступая в узлы пограничного ствола, часть своих волокон (преганглионарных) здесь заканчивают; от клеток симпатических узлов начинаются уже следующие нейроны (постганглионарные, безмякотные). Другая часть волокон проходит через узлы пограничного симпатического ствола, прерываясь далее, в превертебральных узлах или интрамуральных сплетениях.
От ганглиев пограничного ствола симпатические волокна или направляются к органам брюшной полости, сливаясь в стволы нервов (n. splanchnicus major — от DVI — DIX узлов и n. splanchnicus minor — от DX — DXII узлов), или в составе rr. communicantes grisei (серые соединительные ветви, преимущественно из безмякотных, постганглионарных волокон) подходят к спинальным периферическим нервам и в их составе идут к мышцам, коже, сосудам и т.д.

Из превертебральных ганглиев наиболее массивными являются ganglion semilunare (солнечное сплетение), ganglion mesentericum и др. Наконец, существуют еще собственные нервные сплетения (интрамуральные) внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, сердца, сосудов и др.). К превертебральным и интрамуральным сплетениям и узлам присоединяются и парасимпатические волокна (в основном от блуждающего нерва).
Поражение ганглиев симпатического пограничного ствола дает своеобразную клиническую картину.
Для поражения верхнего шейного узла характерно возникновение синдрома Горнера — Клода Бернара; в результате выключения симпатической иннервации возникает сужение зрачка, уменьшение глазной щели и западение глазного яблока (enophthalmus).
При процессах, возникающих в области нижнего шейного симпатического узла, нередко сливающегося с верхним грудным (в таком случае узел именуется звездчатым — ganglion stellatum), характерны расстройства сердечной деятельности.
Общими для поражения ганглиев пограничного симпатического ствола являются нарушения мышечного тонуса, контрактуры, дрожания; изменения чувствительности, чаще характера гиперпатии, боли; рефлексы и механическая возбудимость мышц обычно повышены; выступают нарушения потоотделения, пилоаррекция, сосудистые и трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки, костей.

Симпатическая сегментарная иннервация (боковые рога, ганглии пограничного симпатического ствола, rr. communicantes) не совсем точно соответствует чувствительной спинномозговой сегментарной иннервации. Речь идет о потооделительных и пиломоторных расстройствах. Следует учесть, что симпатические сегменты от VIII шейного до III грудного иннервируют лицо и шею; от IV до VII грудного — руку; от VIII и IX грудного — туловище, от Х грудного до II поясничного — ногу Симпатический отдел стимулируется гормонами мозгового вещества надпочечников, хромаффиновых элементов (адреналином), отчасти щитовидной железы (тиреоидин); парасимпатический — поджелудочной железы (инсулин), коркового вещества надпочечников (холин). Гормоны гипофиза и половых желез оказывают, по-видимому, общее стимулирующее действие на оба раздела; гормоны thymus (зобной железы) имеют большое значение в период роста организма, стимулируя в основном парасимпатический отдел.

19. Парасимпатическая иннервация представлена кранио-бульбарным и сакральным отделами. (По Клин. невр. еще мезенцефальная)
В кранио-бульбарном отделе различаем:
1) систему висцеральных ядер n. oculomotorii (III нерв), а именно: парные мелкоклеточные ядра, имеющие отношение к иннервации зрачка (гладкая мышца, m. sphincter pupillae) и непарное мелкоклеточное аккомодационное ядро иннервация гладкой мышцы — m. ciliaris) — в дне сильвиева водопровода, под передними буграми четверохолмия;
2) секреторные слезоотделительные клетки в системе ядер лицевого нерва (VII нерв) — в варолиевом мосту;
3) секреторное слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior и inferior) в системе языкоглоточного нерва (IX нерв, n. glosso-pharyngeus) — для околоушной железы (glandula parotis). и n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) — для подчелюстной и подъязычной слюнных желез — в продолговатом мозге;
4) висцеральные ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге, иннервирующие сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт, пищеварительные его железы, другие внутренние органы.
К сакральному (крестцовому) парасимпатическому отделу относятся клеточные группы серого вещества спинного мозга на уровне II — V крестцовых сегментов, аксоны которых составляют тазовый нерв (n. pelvicus), иннервирующий мочевой пузырь, прямую кишку и половые органы. Возбуждение парасимпатической нервной системы вызывает су­жение зрачка, усиление слезотечения и слюноот­деления, замедление сокращений сердца, расширение кожных и расположенных в брюшной полости со­судов (что влечет за собой снижение кровяного дав­ления), сужение мышц бронхов. Выраженное влия­ние оказывает парасимпатическая нервная система на деятельность желудочно-ки­шечного тракта: сокращается гладкая мускулатура пищевода, желудка, усиливается перистальтика кишок, активируется выделение секрета желез желудка и кишечника. Все указанные функции (за исключением сужения зрачка и регуляции выде­ления слез и слюны) осуществляются блуждающим нервом.

Поражение парасимпатических нервных центров в стволе головного мозга влечет за собой нарушение всех указанных выше функций (за исключением дея­тельности тазовых органов). Причиной этих пораже­ний могут быть различные инфекции, опухоли нерв­ной системы и внутренних органов, хронич. отравле­ния, нарушения мозгового кровообращения.

20.

Диаметр зрачка при умеренном диффузном освещ. равен 3,5-4,5 мм.Анизокория имеется у 30% здоровых людей, но если она превышает 0,9 мм, она патологическая. Гладкие мышцы глаз, как и др. гладкие мышцы, иннерв-ся вегетат.НС. Размер зрачка зависит от состояния двух гладких внутренних мышц глаза: сфинктера и дилятатора зрачка. Сфинктер имеет парасимп. иннервацию, а дилят. – симпатическую.

Если нарушена парасимп. иннерв-я, то сфинктер парализован и зрачок расширяется, при этом на свет он не реагирует. При нарушении симп. иннерв. парализован дилятатор и зрачок сужен, но может реагировать  на свет.

Т.о., зрачок расширен при возбуждении иннервирующих его мышцы симпатических структур или при подавлении функций парасимпатических структур. Сужение зрачка наоборот.

Симпатич. и парасимп. денервацию можно отдифференцировать, проверяя реакцию зрачка на свет и при пом. фармакол. проб. При этом учитывается гиперчувствит-ть нервно-мышеч. рецептора после денервации. Поэтому при нормальной иннервации зрачка закапывание в конъюн. мешок р-ра адреналина 1:1000 не сопров-ся расширением зрачка, то при наличии симпат. денервации расширение зрачка происходит. При парасимп. денервации по той же причине возн. сужение зрачка при закапывании 2,5% р-ра метахолина. Парасимп. денервационная гиперчувств-ть развив-ся у 80% бол. с диабетической вегетат. невропатией.

Миоз – патологич., если его диаметр при обычном освещении меньше 2 мм.

Спастический миоз обусловлен возбуждением парасимп. структур с-мы глазодвиг. нерва (м.б. вызван пилокарпином и др. холиномимет.) Паралитический миоз – следствие подавления симпатической иннервации мышцы, расширяющей зрачок, возникающий напр. при синдроме Горнера. Умеренный двусторонний миоз при сохранной реакции зрачков на свет отмечается во время сна,также при двустороннем поражении диэнцефальной области и при ее транстенториальном вклинении. Точечные реагирующие на свет зрачки – при поражении моста, наркот. интоксикации.

Мидриаз – расширение зрачка, патологический – если при обыч. освещении диаметр больше 4,5мм. Паралитический – наруш. функ. парасим. стр-р глазодвигат. нерва и паралича мышцы, суживающей зрачок. Может быть следствием заапывания атропина. Спастический мидриаз – следствие сокращения мышцы, расширяющей зрачок, при раздражении иннерв. ее симпатических структур.

Симпатическая иннерв. глад. мускулатуры глаза и его придатков обеспечивается цилиоспинномозговым центром (клетки боковых рогов сегм. С8-Т2, которые имеют связи с задней группой ядер гипоталам. области, проходящие через покрышку стволовых структур и центральное серое вещество на шейном уровне с/м). Отсюда преганглионарные волокна, пройдя через передние с/м корешки, с/м нервы и белые соед. ветви, проникают в паравертербральную симпат. цепочку на уровне звездчатого узла. Пройдя транзитом звездчатый и средний шейный узлы, они достигают клеток верхнего шейного узла, где происх. переключение симпат. импульсов с прегангл. волокон на клетки этого узла и их аксоны (постганглионарные волокна). Они формируют сипмат. сплетения наружной сонной артерии и ее ветвей, проникают в глазницу и достигают глад. мышц глаза: м. расширяющей зрачок, глазничной мышцы, и верхней мышцы хряща века. Нарушение их иннервации ведет к парезу или параличу этих мышц и развитию на стороне поражения синдрома Горнера (паралит. миоз, небольшой энофтальм 1-2 мм, и псевдоптоз (приспущенность верх. века). Раздражение симпат. структур может вести к развитию синдрома Пти (обратный синдром Горнера).

 

21.

В коре головного мозга различают зоны - поля Бродмана (нем. физиолог).

1-я зона - двигательная - представлена центральной извилиной и лобной зоной впереди нее - 4, 6, 8, 9 поля Бродмана. В двигательной зоне различные группы мышц представлены неодинаково. Мышцы нижней конечности - в верхнем отделе 1-ой зоны. Мышцы верхней конечности и головы - в нижнем отделе 1-й зоны. Наибольшую площадь занимают проекция мимической мускулатуры, мышц языка и мелких мышц кисти руки.

2-я зона - чувствительная - участки коры головного мозга кзади от центральной борозды (1, 2, 3, 5, 7 поля Бродмана). Верхние отделы зоны - представлена кожа нижних конечностей, половых органов. В нижних отделах - кожа верхних конечностей, головы, рта.

1-я и 2-я зоны тесно связаны друг с другом в функциональном отношении. В двигательной зоне много афферентных нейронов, получающих импульсы от проприорецепторов - это мотосенсорные зоны. В чувствительной зоне много двигательных элементов - это сенсомоторные зоны - отвечают за возникновение болевых ощущений.

3-я зона - зрительная зона - затылочная область коры головного мозга (17, 18, 19 поля Бродмана). Различные участки сетчатки неодинаково проецируются в 17 поле Бродмана и имеют различное расположение при точечном разрушении 17 поля выпадает видение окружающей среды, которое проецируется на соответствующие участки сетчатки глаза. При поражении 18 поля Бродмана страдают функции, связанные с распознаванием зрительного образа и нарушается восприятие письма. При поражении 19 поля Бродмана - возникают различные зрительные галлюцинации, страдает зрительная память и другие зрительные функции.

4-я - зона слуховая - височная область коры головного мозга (22, 41, 42 поля Бродмана). При поражении 42 поля - нарушается функция распознавания звуков. При разрушении 22 поля - возникают слуховые галлюцинации, нарушение слуховых ориентировочных реакций, музыкальная глухота. При разрушении 41 поля - корковая глухота.

5-я зона - обонятельная - располагается в грушевидной извилине (11 поле Бродмана).

6-я зона - вкусовая - 43 поле Бродмана.

7-я зона - речедвигательная зона (по Джексону - центр речи) - у большинства людей (праворуких) располагается в левом полушарии.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 199; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!