ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ГБОУ ВПО
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ПИРОГОВА МИНЗДРАВРАЗВИТИЯ РОССИИ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор, академик РАН
Чучалин А.Г.
Преподаватель:
ассистент кафедры
Кеворкова Марина Семеновна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента, возраст: Офицерова Мария Васильевна, 92 года
Выполнила:
студент 6 курса
педиатрического факультета
2.6.12 В группы
Скоснягина В.Г.
Москва, 2018 год
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество: Офицерова Мария Васильевна
2. Дата рождения: 11.04.1926 год (92 года)
3. Место работы и профессия: пенсионер, ветеран ВОВ, труженик тыла,инвалидIIгруппы
4. Кем направлен больной: направлена участковым терапевтом районной поликлинники, госпитализация плановая.
5. Дата поступления: 11.04.2018 год
6. Дата курации: 13.04.2018 – 18.04.2018
7. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. НК 2А ст. ГБ 3 стадии. АГ 3 степени. Риск ССО 4.
8. Осложнения: ХСН 2А стадия. ФК 4 (NYHA)
9. Сопутствующие заболевания:ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Хронический гастрит. Сахарный диабет 2 типа, осложненный диабетическойполинейропатией. Варикозная болезнь нижних конечностей.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖАЛОБЫ
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на давящие боли за грудиной, одышку, возникающую при незначительной нагрузке, отеки ног (преимущественно появляются к вечеру), сердцебиение, приступы удушья в ночное время и на фоне повышения АД, выраженную слабость, головокружение, неустойчивость при ходьбе, иногда мелькание мушек перед глазами, нестабильность АД в течение дня.
|
|
|
На момент курации сохранились жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке, слабость, боли в ногах при ходьбе, нестабильные цифры АД.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В течении длительного времени страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 220/110 мм рт.ст, адаптирована к АД 140/80 мм рт.ст (терапию, которую она принимает в связи с повышенным давлением назвать не смогла), стенокардией напряжения 3 ФК.Инфаркт, инсульты отрицает. Принимает средства, снижающие холетерин, но какие именно назвать не смогла. Страдает сахарным диабетом на протяжении 15 лет, получает сахароснижающую терапию (Диабетон МВ). В марте 2014 года, январе 2015 года, апреле 2016 находилась на обследовании в ГКБ №70 в терапевтическом отделении, в 2016 году в ходе диагностики были выявлены ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз (на рентгенограмме), варикозная болезнь нижних конечностей.В апреле 2018 года участковым терапевтом районной поликлиники пациентка была направлена в ГКБ №57 на плановое обследование.
|
|
|
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные травмы и операции: нет
Наследственность: со слов пациентки, у матери – смерть от хронической сердечной недостаточности.
Аллергонамнез: не отягощен
Вредные привычки: не имеет
Семейный анамнез: Есть 2 детей.
Социальный анамнез: проживает совместно с дочерью со всеми удобствами, есть своя отдельная комната
Туберкулез, венерические, психические, онкологические заболевания, инсульты, инфаркты отрицает.
Эпидемиологический анамнез: За рубеж и эпид. очаги в последние 3 месяца не выезжала, контакта с инфекционными больными не имела.
Гинекологический анамнез: Менопауза с 50 лет.
Питание сбалансированное, присутствуют как мясные виды пищи, так и растительного происхождения.
ПРОБЛЕМНЫЙЛИСТ
| Актуальные проблемы | Дата | Неактуальные проблемы | Дата |
| Одышка экспираторного характера при физической нагрузке (ходьба более 200м) | С отрицательной динамикойс 2015 года по настоящее время | Повышение глюкозы в крови натощак | В течение последних 15 лет по настоящее время |
| Боли за грудиной при физической нагрузке, а также в покое жгучего, давящего характера. Купируются приемом нитроглицерина | С 2010 года по настоящее время | Боли в эпигастрии и левом подреберье, возникающие после употребления пищи | С 2005 года периодически |
| Слабость в ногах, боли в ногах при ходьбе | С 2015 года по настоящее время | Затруднение дефекации | С 2005 года |
| Резкие скачки давления на протяжении дня | С 2015 года по настоящее время |
|
|
|
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 190; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!