Результаты дополнительных исследований
Клинический анализ крови (29.06.2018г.)
| Эритроциты 1012 /л | 4,7 |
| Гемоглобин г/л | 138 |
| Лейкоциты 109/л | 3,6 (↓↓) |
| Тромбоциты 109/л | 198 |
| Сегментоядерные нейтрофилы% | 59 |
| Палочкоядерные нейтрофилы% | - |
| Базофилы % | - |
| Моноциты % | 5 |
| Эозинофилы % | - |
| Лимфоциты % | 36 |
| СОЭ мм/ч | 13 |
| Цветовой показатель пг | 29 |
Общий анализ мочи (29.06.2018г.)
| Сахар | Нет |
| Билирубин | 5,6 |
| Кетоны | Нет |
| Плотность | 1,030 |
| Эритроциты | Нет |
| pH | 6,0 |
| Уробилиногенмкмоль/л | 3,2 |
| Нитриты | Нет |
| Лейкоциты | Нет |
Электрокардиограмма (29.06.18г.)
Заключение: Ритм синусовый,правильный, частотой 67уд./мин. Нормальная электрическая ось сердца (α=650).
Рентгенограмма органов грудной полости (29.06.18г.)
Заключение:Легочной рисунок не изменен.
Бактериологическое исследование миндалин на микрофлору(2.07.18г.)
Заключение:Роста микрофлоры не наблюдается
Окончательный диагноз
ОРЗ по типу ринофарингита, средней степени тяжести.
Обоснование окончательного диагноза.
Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: недомогание, общую слабость, снижение работоспособности, болезненность в горле при глотании, кашель, повышенную температуру тела (38,5О), исходя из анамнеза заболевания (постепенное начало, динамику развития (начальные явления заключались в явлениях синдрома общей инфекционной интоксикации, симптомы острого ринофарингита), данных эпидемиологического анамнеза (наличие контакта с лицами с похожей симптоматикой), данных физикального обследования (гипертермия 37,4О , гиперемию зева и небных миндалин), результатах клинического анализа крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз), обзорной рентгенограммы органов грудной полости (Легочной рисунок не изменен.).
|
|
|
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими заболеваниями, начальных период которых протекает по типу фарингита:стрептококковой ангиной, дифтеритическойангиной:
Бактериологическое исследование миндалин на микрофлору(4.07.18г.)
Заключение: Роста микрофлоры не наблюдается
менингококковой инфекцией:
Менингеальные симптомы отрицательные. Парезов, параличей, птоза век, анизокории, спонтанного нистагма не выявлено.
Дневник наблюдений.
30.06.2018г. Больной предъявляет жалобы на кашель, общую слабость, заложенность носа, боль в горле при глотании. Температура 38,5. Общее состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, частотой 69 уд./мин. АД 110/70 на правой и 110/70 на левой руке. Дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стула однократный, оформленный.
|
|
|
В клиническом анализе крови отмечается лейкопения и относительный лимфоцитоз.
В общем анализе мочи – без особенностей.
На ЭКГ - в норме
На обзорной рентгенограмме органов грудной полости отмечается нормальный легочный рисунок.
На обзорной рентгенограмме ППН – пневматизация околоносовых пазух не снижена.
Решено продолжить противовирусную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую.
1.07.2018г. Больной продолжает предъявлять жалобы на кашель, заложенность носа. Отмечает улучшения самочувствия, отсутствие боли в горле при глотании, слабости. Температура 37,1.Общее состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, частотой 70уд./мин. АД 120/70.. Дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз утром оформленный.
2.07.2018г. Больнойпродолжает предъявляет жалобы на кашель, заложенность носа. Температура 37,0. Общее состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, частотой 68 уд./мин. АД 110/70. Дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стула за прошедшие сутки не было.
|
|
|
Результаты микробиологического исследования мазка из зева – роста микрофлоры не выявлено.
3.07.2018г. Больной отмечает улучшение самочувствия, исчезновение заложенности носа и снижение интенсивности кашля. Температура 36,7. Общее состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, частотой 68 уд./мин. АД 120/80. Дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз вчера вечером оформленный.
Выписной эпикриз.
Никифоров Денис Геннадьевич
Дата рождения: 20 июня 1997г. (21 год)
Находился стационарном лечении в клинике инфекционных болезней ВМедАим. С.М.Кирова с 29.06.2018г. по 3.07.2018г.
Количество дней проведенных в стационаре: 5 дней
Окончательный диагноз установлен 2.07.2018г.
Клинический исход: выбыл с выздоровлением.
Жалобы
При поступлении больной предъявляет жалобы на слабость, недомогание, общую слабость, снижение работоспособности, болезненность в горле при глотании, кашель, повышенную температуру тела (38,5О).
| Клинический анализ крови (30.06.2018г.) | Клинический анализ крови (30.06.2018г.) | ||
| Эритроциты 1012 /л | 4,7 | Эритроциты 1012 /л | 5,0 |
| Гемоглобин г/л | 138 | Гемоглобин г/л | 158 |
| Лейкоциты 109/л | 3,6 (↓↓) | Лейкоциты 109/л | 4,6 |
| Тромбоциты 109/л | 198 | Тромбоциты 109/л | 205 |
| Сегментоядерные нейтрофилы% | 59 | Сегментоядерные нейтрофилы% | 59 |
| Палочкоядерные нейтрофилы% | - | Палочкоядерные нейтрофилы% | - |
| Базофилы % | - | Базофилы % | - |
| Моноциты % | 5 | Моноциты % | 5 |
| Эозинофилы % | - | Эозинофилы % | - |
| Лимфоциты % | 36 | Лимфоциты % | 36 |
| СОЭ мм/ч | 13 | СОЭ мм/ч | 8 |
| Цветовой показатель пг | 29 | Цветовой показатель пг | 33 |
|
|
|
Общий анализ мочи 30.06.18г. и 3.07.18г. в норме
Окончательный диагноз
ОРЗ по типу ринофарингита, средней степени тяжести.Код МКБ [J.06].
Терапевтическое лечение:
Медикаментозная терапия:
7. 1.Режим II
8. Диета 15
9. Обильное теплое питье
10. Компливит по 1 таблетке 2 раза в день после еды , в течении месяца
11. Нафтизин по 1-2 капли в обе ноздри 2 раза в день , в течении 5 дней
12. Инголяционнораствор : гидрокарбоната натрия 0,2, хлорида натрия 0,1 дистилированной воды 10мл.
При выписке:Выписывается в удовлетворительном состоянии. Купирован симптом общей инфекционной интоксикации. Разрешились явления ринофаренгита.
Рекомендовано:
1) Освобождение от физической подготовки, спортивных соревнований, внутренней службы, наружных работ и занятий в холодное время года срокам на 3 суток в соответствии с приказом МО РФ от 18.06.2011г. № 800 «Об утверждении Руководства по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах Российской Федерации»
2) Прием поливитаминов 1 месяц
| «13» июля2018г. | Курсант 4 курса 3 факультета |
| рядовойХасаев Н.Г. |
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 69; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!