Обоснование предварительного диагноза.
Дата] пользователь Krokoz™ ВОЕННО- МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им [Подзаголовок документа] ВОЕННО- МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С.М.Кирова Кафедра инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Учебнаяисторияболезни Выполнил:Курсант 4 курса 3 факультета Рядовой Хасаев Н.Г. Проверил:Жабров Сергей Сергеевич г.Санкт-Петербург 2018 год.
Паспортная часть
ФИО:Никифоров Денис Геннадьевич
Место рождения: г. Череповец
Дата рождения: 20 июня 1997г. (21 год)
Образование: среднее полное
Дата и время поступления: 28июня 2018г. 23:00
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на недомогание, общую слабость, снижение работоспособности, боль в горле при глотании, кашель, заложенность носа, повышенную температуру тела (38,7О).
Анамнез болезни
Считает себя больным с 26.06.18г., когда впервые отмечает появление общей слабости и повышение температуры тела до 37,1. Лекарственные препараты не принимал, постельный режим отрицает. 28.06.18г. Утром состояние ухудшилось (отмечает нарастание общей слабости, температура тела 37,4, боли в горле при глотании), вечером температура поднялась до 38,7.28.06.18г. в 22.30 обратился в медицинскую службу ВМедА, откуда былгоспитализирован в клинику инфекционных болезней ВМедА им. С.М.Кирова.
Эпидемиологический анамнез
Больной указывает на контакты слицами со схожими симптома, которым были поставлены диагнозы– ОРЗ.За день до заболевания стоял в наряде на КПП
|
|
|
Анамнез жизни
Никифоров Денис Геннадьевич, родился20 июня 1997 года в г. Череповец. Проживал в полной семье, условия жизни благоприятные.Есть младший брат. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставал. Закончилсреднюю общеобразовательную школу в 2015 году, затем поступил в Военно-Медицинскую Академию им.С.М.Кирова,где обучается на 3-ем курсе.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания; операций, травм и гемотрансфузий отрицает. Аллергию, в том числе на лекарственные препараты, не отмечает, наследственность благоприятная. Вредные привычки отрицает.
Данные объективного исследования
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция нормостеническая, телосложение правильное, рост 180 см., вес 74кг., ИМТ=22,8. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Суставы не деформированы, движения в них в полном объеме, безболезненные. Питание нормальное (толщина кожной складки под лопаткой 1 см). Мышечная система развита хорошо. Кожа чистая, обычной окраски, обычной влажности, эластичная, субфибрильная температура 37,4О. Видимые слизистые чистые, гиперемированы, влажные. Волосы и ногти без патологических изменений, оволосенение по мужскому типу. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, эластичные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Периферических отёков нет.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система
Набухание и пульсации шейных вен, сердечный и верхушечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсация визуально не определяются.
Пульс равномерный, ритмичный, частотой 69 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжён, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Верхушечный толчок не пальпируется, патологических пульсаций не обнаружено, пульс на артериях стоп симметричен, удовлетворительного наполнения.
Границы относительно сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру слева, левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Граница абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, верхняя- по IV ребру слева, левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии.
При аускультации на верхушке сердца I тон сильнее II тона, акцент II тона на аорте без шумов, в III точке аускультации II тон сильнее I тона, в IV точке аускультации I тон сильнее II тона, на лучевой артерии II тон сильнее I тона. Артериальное давление на обоих руках 110/70 мм. рт. ст.
|
|
|
Дыхательная система
Форма грудной клетки правильная, левая и правая её половины симметричные, равномерно участвуют в дыхании. Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное ритмичное. Частота дыхания 17разв 1 мин.
При пальпации межрёберные промежутки эластичные, болезненных точек не выявлено, надключичные и подключичные ямки симметричны, слегка контурируют.
Голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки.
При топографической перкуссии верхушки обоих лёгких спереди располагаются на 4 см выше ключиц, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина поля Кренига 5 см.
Нижняя граница правого легкого определяется:
-по правой срединно- ключичной линии на VI
-по передней подмышечной линии на VII
-по средней подмышечной линии на VIII
-по задней подмышечной линии на IX
-по лопаточной линии на X
-по паравертебральной линии на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
|
|
|
Нижняя граница левого легкого расположена соответственно:
-по передней подмышечной линии на VII
-по средней подмышечной линии на VIII
-по задней подмышечной линии на IX
-по лопаточной линии на X
-по паравертебральной линии на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 5 см, по лопаточной 6 см.
При аускультации обоих лёгких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Исследование органов живота.
Язык влажный, покрытый белым налётом. Кариозных зубов нет, десны не кровоточат. Миндалины гиперемированы, не выступают за дужки и не спаяны с ними.
Живот правильной формы, симметричный. Подкожные вены живота не расширены.
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается безболезненная, легко смещаемая сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной в 2 см. В правой подвздошной области определяется слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной 4 см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная и желудок не пальпируются. Симптом Щёткина– Блюмберга отрицательный.
Нижний край печени не выступает из-под края правой рёберной дуги. Размеры по Курлову 9*8*7см.
Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются: верхняяна уровне IX ребра, нижняя - XI ребра.
Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Нервная система
Сознание ясное. Поведение адекватное, больной ориентируется во времени и пространстве, контактен. Сон не изменен.
Менингеальные симптомы отрицательные. Парезов, параличей, птоза век, анизокории, спонтанного нистагма не выявлено. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Патологических рефлексов, нарушения чувствительности нет.
Предварительный диагноз.
ОРЗ по типу ринофарингита средней степени тяжести. 3й день болезни.
Обоснование предварительного диагноза.
Диагноз поставлен на основании жалоб пациентаслабость, недомогание, общую слабость, снижение работоспособности, болезненность в горле при глотании, кашель, повышенную температуру тела (38,5О), на основании данных анамнеза заболевания (постепенное начало, динамику развития), начальные явления заключались в явлениях синдрома общей инфекционной интоксикации, симптомы острого ринофарингита), данных эпидемиологического анамнеза (наличие контакта с лицами с похожей симптоматикой), данных физикального обследования (гипертермия 37,4О , гиперемию зева и небных миндалин).
План дополнительного обследования.
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенограмма органов грудной полости
4. Регистрация электрокардиограммы
5. Бактериологическое исследование миндалин на микрофлору
Медикаментозная терапия:
1. Режим II
2. Диета 15
3. Обильное теплое питье
4. Компливит по 1 таблетке 2 раза в день после еды , в течении месяца
5. Нафтизин по 1-2 капли в обе ноздри 2 раза в день , в течении 5 дней
6. Инголяционнораствор : гидрокарбоната натрия 0,2, хлорида натрия 0,1 дистилированной воды 10мл.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 81; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!