III. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра ортопедии, травматологии и военной хирургии
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Ивченко В.К.
Преподаватель к.м.н., ассистент Самойленко А.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Брагинец Ольги Александровны, 1937 г.р.
Клинический диагноз: Закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения.
Куратор: студентка 1 группы V курса
Николаева Ольга Андреевна
Дата курации: 21.04.10. – 27.04.10.
Луганск, 2010 год
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Брагинец Ольга Александровна
Дата рождения: 11 июля 1937 г.
Возраст: 72 года
Пол: женский
Пенсионер с 1987 г.
Домашний адрес: г. Луганск, кВ. Якира, д. 7, кв. 40
Дата госпитализации: 21 апреля 2010 г.
Диагноз:
А) предварительный: закрытый перелом шейки правой бедренной кости.
Б) клинический (основной): закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения.
В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Г) осложнения: отсутствуют.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
На момент госпитализации больная предъявляет жалобы на тупую боль в области правого тазобедренного в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах правой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в правом тазобедренном суставе.
|
|
|
При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больной травма – уличная – произошла 21 апреля 2010 года в 07:45 на автобусной остановке. Потерпевшая отступала назад от края обочины, наступила на края бордюра, оступилась, упала на правый бок; при этом она почувствовала хруст в области правого тазобедренного сустава и резкую болезненность в нем, распространяющуюся дистально по правой ноге. Самостоятельно подняться оказалось невозможным. Находящиеся рядом люди до прибытия кареты скорой медицинской помощи уложили потерпевшую на скамейку на спину.
Фельдшер скорой медицинской помощи для транспортной иммобилизации наложил три шины Крамера. Больная была доставлена в 9-ую Луганскую городскую многопрофильную больницу.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Брагинец Ольга Александровна родилась 14 июля 1937 г. в г. Первомайске. В детские и школьные годы в росте и развитии соответствовала сверстникам. После окончания школы училась в Стахановском горном институте, который не закончила. Продолжила учебу в Брянковском технолого – экономическом институте на экономическом факультете. После получения диплома работала в Первомайском исполнительном комитете инспектором. Последнее место работы – технологический отдел шахты Менжиновского. В 1987 г. вышла на пенсию.
|
|
|
Замужем с 20 лет. Семейное положение на данный момент - вдова.
Жилищно– бытовые условия удовлетворительные. Проживает в квартире с дочерью.
Перенесенные заболевания: в 8 лет переболел ветряной оспой, в 12 лет – краснухой. 2 – 3 раза в год болеет ОРВИ.
Оперативные вмешательства: 1995 г. – аппендектомия;
2003 г. – холецистектомия.
Травмы: апрель 1985 г. – трещина V плюсневой кости правой стопы. Сращение было своевременным.
Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.
Анамнез по ОКИ, малярии, глистным инвазиям, тениоринхозу не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Питание полноценное и регулярное.
|
|
|
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больной средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена выраженной болью в правом тазобедренном суставе и правой ноге.
Положение тела вынужденное.
Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна.
t° тела – 36,7 °C;
АД – 120/80 мм. рт. ст.;
ЧСС – 75 ударов в минуту;
ЧДД – 20 раз в минуту.
Телосложение гиперстеническое.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, сухие, отмечается выраженный акроцианоз. Послеоперационные рубцы от аппендектомии и холецистектомии без особенностей. Тургор и эластичность кожи снижены. На коже нижней половины обеих голеней – выраженная гиперпигментация и признаки нарушения трофики тканей. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно, по женскому типу. Отмечается умеренная отёчность верхних 2/3 обеих голеней.
Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы (одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями).
Мускулатура развита слабо в связи с возрастной атрофией мышц, мышечный тонус снижен. Отмечается умеренная болезненность при пальпации по ходу рёбер и грудины, резкая болезненность – в области правого тазобедренного сустава и бедра.
|
|
|
II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Живот принимает участие в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке.
При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная.
Дыхание ритмичное. ЧДД – 20 раз в минуту.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается коробочный звук, укороченный в нижних отделах легких.
Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
III. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс синхронный на обеих руках, около 75 ударов в минуту, ритмичный, слабого напряжения и наполнения.
Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя – III межреберье;
левая – в V межреберье, по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 7 см.
Аускультация сердца. Сердечная деятельность ритмичная. ЧСС − 75 ударов в минуту.
I и II тоны на верхушке сердца приглушены.
Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.
IV. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Губы влажные, цианотичные. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, передняя брюшная стенка ненапряженная, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Кожа передней брюшной стенки обвисшая, имеются послеоперационные рубцы от аппендектомии и холецистектомии. Поверхностная пальпация безболезненная. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 13 см
по передней срединной линии 11 см
по левой косой линии 9 см
При пальпации печени ее нижний край выступает из – под края рёберной дуги на 4 см, закруглён, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, чувствительный при пальпации.
Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 7 см х 3 см.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
V. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 – 2 раза), мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1500 мл мочи в день.
VI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Память значительно снижена. Глазные щели D < S. Зрачки расширены, D = S, фотореакция сохранена, живая, содружественная.
Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних. Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!