ОСМОТР ПОСЛЕДА НА ЦЕЛОСТНОСТЬ
ЦЕЛЬ: Определение целостности плаценты и оболочек.
ОСНАЩЕНИЕ: Лоток, перчатки, послед.
ТЕХНИКА:
Плаценту разложить на лотке материнской поверхностью вверх.
Внимательно осмотреть всю плаценту: одну дольку за другой, дольки должны плотно прилегать друг к другу, отсутствие дольки на материнской поверхности называется дефектом плаценты.
Внимательно осмотреть края плаценты (края целой плаценты гладкие, и не имеют отходящих от них оборванных сосудов).
Перевернуть плаценту материнской стороной вниз. А плодовой кверху.
Взять края разрыва оболочек пальцами. Расправить оболочки, стараясь восстановить яйцевую камеру.
Обратить внимание на целостность водной и ворсистой оболочек. Выяснить, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки).
Выяснить место разрыва оболочек (чем ближе от края плаценты место разрыва оболочек в родах, тем ниже была прикреплена плацента, т.е. в нижнем сегменте матки). Показать плаценту врачу.
Измерить плаценту, взвесить, выписать направление на гистологическое исследование. В направлении указать: название роддома, Ф.И.О. родильницы, возраст, домашний адрес, клинический диагноз, состояние новорожденного по шкале Апгар, дата и роспись акушерки.
Измерение плаценты дает возможность представить себе, каковы были условия внутриутробного развития плода и каких размеров плацентарная площадка в матке. Обычные средние размеры плаценты следующие: диаметр —18—20 см, толщина 2—3 см, масса всего последа — 500—600 г. При больших размерах площади плаценты можно ожидать большей кровопотери из матки.
|
|
|
11. Диагностика тазового предлежания плода.
При осмотреакушер-гинеколог прощупывает над входом в малый таз крупную,неправильнойокруглой формы, мягкой консистенции часть плода, которая без четких границ переходит в туловище плода. В области дна матки прощупывается твердая, круглая часть плода — головка. Обычно определяется высокое стояние дна матки. Сердцебиение плода, как правило, прослушивается на уровне пупка и выше.
УЗИпозволяет определить не только предлежание,но и размеры плода,выявить аномалии егоразвития, установить местоположение плаценты. При этом обязательно определяют вид тазового предлежания, расположение ножек плода, согнута головка или разогнута (степень разгибания) и расположение пуповины (есть ли обвитие). При обнаружении тазового предлежания особенно важно оценить маточно-плацентарный кровоток и определить, нет ли патологии пуповины. Для этого используют допплерометрию (ультразвуковой метод определения кровотока).
|
|
|
Амниоскопия—метод небезопасный(возможно повреждение плодных оболочек и истечениеоколоплодной жидкости), поэтому применяют его только для диагностики угрожающих состояний плода (при гипоксии, переношенной беременности и др.).
Методы коррекции при тазовом предлежании плода.
Предложено ряд методов по исправлению тазовых предлежаний на головные (наружный поворот плода, различные варианты гимнастических упражнений).
1) наружный профилактический поворот плода из ягодичного предлежания в головное по Б. А. Архангельскому (технически прост и эффективен, но сопровождается рядом осложнений);
2) корригирующая гимнастика по методу Дикань;
3) В. В. Абрамченко предложил способ, используемый женщинами от 30 до 35 недель беременности;
4) И. И. Грищенко и А. Е. Шулешова использовали корригирующую гимнастику в течение 7-10 суток, что вызывает раздражение механо- и барорецепторов, повышение тонуса матки и передней брюшной стенки, изменение предлежания плода.
В настоящее время данные методики практически не применяются ввиду большого количества побочных реакций и противопоказаний к применению.
|
|
|
13. Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.
1-й момент. Внутренний поворот ягодиц с образованием точки фиксации - области между вертелом и краем подвздошной кости. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя - к крестцу. 2-й момент. Боковое сгибание поясничного отдела (рождение задней ягодицы и всего таза, рождение туловища до пупочного кольца). Плечики вступают в таз в его косом размере.
3-й момент. Внутренний поворот плечиков с образованием 2-й точки фиксации - переднего плечика. 4-й момент. Боковое сгибание позвоночника в грудном отделе (рождение заднего плечика и всего плечевого пояса). Согнутая головка входит в таз в его косом размере, противоположном
размеру вхождения ягодиц.
5-й момент. Внутренний поворот головки с образованием 3-й точки фиксации - подзатылочной ямки (предлежит к нижнему краю лонной дуги).
6-й момент. Сгибание головки (рождение головки).
14. Ведение родов при тазовом предлежании плода.
Ведение I периода родов.
1. Сохранение целости плодного пузыря.
2. После излития околоплодных вод - влагалищное исследование для исключения выпадения мелких частей плода или петель пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании. При ножных предлежаниях подобные попытки безуспешны.
|
|
|
3. Мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки.
4. Анестезия в родах. Наиболее предпочтительна эпидуральная и пудендальная анестезия.
5. Контроль динамики родовой деятельности и профилактика слабости родовой деятельности: своевременное предоставление медикаментозного сна-отдыха, внутривенное капельное введение окситоцина в конце I - начале II периода родов.
Ведение II периода родов.
1. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средств следует ввести холинолитик (атропин) или В2-адреномиметик.
2. При прорезывании ягодиц - пудендальная анестезия, затем эпизиотомия.
3. Эпизиотомия производится в момент прохождения ягодиц под лобковой дугой.
Тактика 1.
1. Первой освобождают заднюю ручку; если невозможно освободить сразу заднюю ручку, то производится поворот на 180° и передняя ручка (плечо) переводится в заднее положение.
2. Освобождение производят двумя пальцами одноименной руки, переводя ее со спины на лицо плода. Если это невозможно, необходимо осуществить поворот туловища плода на 180° в таком направлении, чтобы, учитывая сопротивление родового канала, локоть плода
перешел на его лицо. Если ротация безуспешна, то ручку экстрагируют захватыванием пальцев, при этом часто наблюдаются переломы плеча.
3. Для освобождения передней ручки ее необходимо перевести в заднее положение путем поворота плода на 180°.
Тактика 2.
1. Когда становятся видимыми лопатки, туловище ротируется таким образом, что переднее плечо и предплечье появляются в вульве и могут быть свободно освобождены и рождены.
2. Если ротация туловища не получилась, то заднее плечо должно быть рождено первым, для чего одной рукой захватывают ступни плода и поворачивают их по направлению к паховой складке матери (при этом заднее плечико появляется над промежностью), затем несколько опускают вниз тело плода, и появляется переднее плечико.
3. Выведение головки по методу Морисса-Левре-ЛяШапель-Майерса. Для рождения головки Майерс предложил технику расположения пальцев акушера при выведении головки таким образом, что два пальца одной руки лежат на затылке, в то время как два пальца второй руки располагаются над верхней челюстью по обе стороны от носовой кости. Морисс же предложил пособие, согласно которому указательный и средний пальцы нижней руки располагаются на верхней челюсти, в то время как все тело лежит на ладони и предплечье, пальцы верхней руки лежат на плечах, и тракции в этой позиции вниз осуществляются до момента показывания подзатылочной области над симфизом. Легкое давление рукой на нижнюю часть живота над симфизом помогает вывести согнутую головку.
15. Пособие по Цовьянову при ягодичном предлежании плода.
Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.
При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала.
По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс.
Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают.
Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.
16. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода.
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.
Показаниемк ручному пособию является задержка рождения ручек и головки,котораянаходится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то приступают к ручному пособию.
Методика.Сначала освобождают ручки,а затем головку плода.Ручки начинают освобождатьпосле рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода.
• Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера.
• Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.
• Для освобождения передней ручки туловище плода поворачивают на 180 градусов.
Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода.
После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза.
17. Прием Мориса-Левре-Ляшапель.
Головку захватывают чаще всего приемом Морисо—Левре—Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III — на затылке, помогает сгибанию головки.
Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза — книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки.
18. Первый туалет новорожденного,понятие о тепловой цепочке.
Санация ВДП.Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости иносоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса. Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов.
Обработка пуповины.Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцатисекунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними — 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этиловым спиртом и пересекается стерильными ножницами. Затем ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка, а так же уменьшает потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью.
После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой.
Санация кожных покровов и профилактика офтальмобленнореи.Следующим этапомпервичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточная первородная смазка и слизь. Не мало важным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика офтальмобленнореи. она проводиться 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в первые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствора под конъюнктивы нижних век.
Антропометрия.После проведения первичного туалета обязательным элементом ухода зановорожденным является антропометрия ребенка. Антропометрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головки и грудной клетки. По окончании антропометрии на запястье ребенка одевают марлевые завязки с клеёнчатыми браслетками. На них указываются фамилия имя отчество матери, дата и время родов, пол ребенка, масса и длина. В течение 1-2-х часов после рождения ребенок и мама переводятся в послеродовую палату.
Концепция «тепловой цепочки»представляет собой ряд взаимосвязанных процедур,снижающих вероятность гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребенка. Если выпадет какое-либо из звеньев этой цепи, то это повышает вероятность нежелаемого охлаждения новорожденного. Цепочка состоит из следующих звеньев:
• проводить соответствующие занятия со всеми людьми, занятыми оказанием ухода;
• подготовить место, в котором будут проходить роды: чистая и тёплая комната;
• поверхности, на которые выкладывают ребенка, должны быть чистыми и теплыми;
• должны быть наготове полотенца для протирания ребенка и теплые пеленки и одеяла;
• немедленно обсушить тело ребенка сразу после рождения;
• как можно быстрее после родов завернуть ребенка и передать его матери;
• приложить ребенка к материнской груди;
• надеть ребенку на голову теплую шапочку;
• укрыть мать и ребенка одним одеялом;
• при переводе в другое помещение обеспечить тепло и надежный транспорт.
Оценка по шкале Апгар.
Большинство новорождённых получают 7-8 баллов на первой минуте из-за акроцианоза и сниженного тонуса мышц. На пятой минуте оценка повышается до 8-10 баллов.
4-6 баллов – асфиксия средней степени.
0-3 балла – тяжёлая асфиксия – тогда оценка проводится ещё и на 10 минуте.
20. Уход за новорожденным в родильном доме.
Ежедневный утренний туалетребенка начинается с умывания лица и промывания глаз.Еслиесть отделяемое из глаз, их следует промывать от наружного угла к носу отдельными ватными тампонами для каждого глаза, смоченными чаем или бледно-розовым раствором «марганцовки». Нос и уши прочищают ватными фитильками, смоченными растительным маслом. Подмывать малыша нужно под проточной водой с детским мылом. Кожа хорошо просушивается мягкой пеленкой промокательными движениями. Складки обрабатываются растительным или специальным детским маслом. При непереносимости масла можно пользоваться присыпкой. Купания для грудного ребенка должны быть ежедневными, начиная со дня выписки из родильного дома (независимо от заживления пупочной ранки). С детским мылом следует купать 1-2 раза в неделю. Температура воды для первых купаний 37-38°C, затем постепенно понижается до 35-36°C. До заживления пупочной ранки в воду добавляют раствор марганцовокислого калия до получения бледно-розового цвета воды. Ребенка погружают в воду по грудь, придерживая его под плечики.
После купания кожа ребенка хорошо просушивается, все складки обрабатываются, как указано выше. Пупочная ранка обязательно обрабатывается 70% медицинским спиртом, а затем 5% раствором марганцовки. Ногти ребенку подстригают по мере их отрастания маленькими индивидуальными ножницами с 3 недель.
Воздушные ванны.В помещении ребенок должен находиться без шапочки,в1-2распашонках,пеленках или ползунках с широким (15 см) подгузником или памперсом. Кожа ребенка должна быть сухой. Несколько раз в день (5-6) малышу полезно проводить воздушные ванны. Лучше всего это делать перед кормлением, одновременно выкладывая ребенка на живот. Продолжительность процедуры 5-10 минут при температуре 22- 24°С. Ребенку необходим свежий воздух, поэтому комната ребенка должна регулярно проветриваться.
Прогулки начинают в летнее время сразу после выписки из родильного дома, а после выписки зимой — через неделю. Сначала ребенка выносят на 15-20 минут, постепенно увеличивая время пребывания на улице до нескольких часов. При температуре ниже -10°C или в ненастную погоду прогулки можно проводить в комнате: одеть ребенка и открыть окно или форточку.
Вскармливание.Самая лучшая пища для ребенка молоко матери.Оно легко усваивается,содержит все необходимые ребенку вещества, повышает сопротивляемость инфекциям. Материнское молоко не вызывает аллергии к белкам, входящим в состав любого молока. С грудным молоком в организм ребенка поступают антитела, лейкоциты и другие вещества, обеспечивающие его иммунологическую защиту, а также вещества, способствующие правильному формированию микрофлоры кишечника ребенка и предотвращающие тем самым развитие дисбактериоза. Для того чтобы молоко имело полноценный состав, питание женщины, кормящей грудью, должно быть разнообразным и полноценным.
Кормящей женщине следует с осторожностью относиться к продуктам, которые могут вызвать диатез у ребенка. Чаще всего к ним относятся: клубника, малина, красные сорта яблок, вишня, морковь, цитрусовые, ананасы, кофе, какао, шоколад, крепкие мясные бульоны, желток яиц, рыбы, колбас, продукты, содержащие консерванты. Также не следует употреблять продукты, которые могут отрицательно повлиять на вкус молока (лук, чеснок, пряности) или нарушить пищеварение ребенка (виноград, грибы, избыток любых овощей или фруктов, соленые и острые блюда). Употребление спиртных напитков и курение категорически противопоказано!
21. Ведение послеродового периода.
• В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских.
• Необоснованная транспортировки новорожденных в различные помещения акушерского стационара должна быть, исключена. Вакцинация, забор крови для неонатального скрининга, аудиологический скрининг, осмотр врача проводятся в той палате, где находится ребенок.
• Уход за пуповинным остатком осуществляется сухим способом.
• Хирургическое иссечение пуповинного остатка категорически не рекомендуется.
• Необходимо поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка, организовать обучение, консультирование и практическую помощь в решении возникающих трудностей.
• Следует исключить из пользования искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек).
• Администрации необходимо предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине.
• Время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4х в отдельных случаях 5 суток.
• В послеродовый период ежедневно измеряется температура тела 2 раза в сутки, пульс, АД – 2 раза в сутки, проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки, осуществляется контроль за состоянием швов на промежности.
• Резус-отрицательным пациенткам при рождении резус-положительного ребенка в обязательном порядке в течении 48 часов должен быть введен антирезус иммуноглобулин.
• При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания и профилактике нежелательной беременности.
• После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.
• Швы на промежности могут быть сняты на 5-7 сутки участковым врачом акушером-гинекологом в женской консультации. Внутрикожные швы не снимаются.
• Перед выпиской, по желанию женщины ей выполняют УЗИ органов малого таза.
Ведение нормальных родов.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1076; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!