Техника осмотра и измерение родившегося последа.
Причины наступления родов, периоды родов. Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию. Перед родами увеличиваются количество и активность А1-адренорецепторов и М-холинорецепторов. Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин. Перед родами и в родах наблюдается высокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы. Особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня основного гормона беременности — прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается. Под действием эстрогенов происходят следующие изменения: • увеличивается кровоток в миометрий, синтез сократительных белков, АТФ, гликогена. • повышается проницаемость клеточных мембран для ионов (К+, Са , Na); • депонируется кальций в саркоплазматической сети; • повышается активность фосфолипаз и скорость образования простагландинов. Простагландины стимулируют следующие процессы: • образование адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоническим соединениям; • обеспечение автоматического сокращения матки (схватки); • угнетение продукции окситоциназы. Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала родов имеет значение повышение активности других гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин). Окситоцин является важным регулятором сократительной деятельности матки. Многими авторами он рассматривается как пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Окситоцин — это синергист ацетилхолина и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности. Действие окситоцина связано со следующими процессами: • усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки; • увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия; • возбуждение адренорецепторов; • угнетение активности холинэстеразы. В результате повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток. Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями: непосредственно на миометрий через А-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом. 2. Методы оценки готовности организма женщины к родам. Для диагностики изменений, наступающих при состоянии готовности к родам, наибольшее распространение получили тесты: определение зрелости шейки матки, окситоциновый тест, маммарный, электроимпульсный, нестрессорный тест, цитологическое исследование мазков. Определение зрелости шейки матки.Наиболее достоверным и легко выполнимым являетсяспособ пальпаторного определения зрелости шейки матки. При этом обращают внимание на консистенцию шейки матки, длину ее влагалищной части, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. ¾ Незрелая шейке находится в состоянии элевации и отклонена в сторону от оси таза. ¾ Зрелая шейка опускается и располагается наружным зевом на уровне седалищных остей. Окситоциновый тест.Раствор окситоцина(10мл— 0,01ЕД)набирают в шприц.Затемпроизводят пункцию локтевой вены и, убедившись, что она не вызвала сокращений матки, приступают к внутривенному введению раствора окситоцина «толчкообразно» (1 мл с интервалом 1 мин), при этом вводят не более 5 мл раствора. Введение раствора прекращают при появлении сокращений матки. Тест считается положительным, если сокращения матки, регистрируемые при гистерографии или пальпаторно, появляются в течение первых 3 мин от начала инъекции. Бесстрессовый тест.Для его выполнения используют кардиотокограф,с помощью которогорегистрируют спонтанную активность матки и тахограмму плода в течение 40—60 мин. При готовности организма к родам на гистерограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна реакция плода на схватки, что свидетельствует о его состоянии. Маммарный тест.Суть метода сводится к тому,что при раздражении поверхностных иглубоких рецепторов молочной железы наряду с появлением рефлекса молокоотделения из задней доли гипофиза освобождается эндогенный окситоцин. Нервным и гуморальным путем импульсы с молочной железы достигают матки и вызывают ее сокращения. Беременную укладывают на кушетку и с помощью гистерографа убеждаются в отсутствии спонтанных сокращений матки. Затем производят механическое раздражение соска и ареолярной области молочной железы до появления первого маточного сокращения. Маммарный тест считается положительным, если сокращения матки возникают в течение первых 3 мин от начала теста. Электроимпульсный тест.Суть его заключается в появлении ответной реакции матки надозированное электрическое воздействие в одной из биологически активных точек на передней брюшной стенке (на 2 поперечных пальца ниже пупочного кольца). Силу тока подбирают индивидуально в зависимости от чувствительности. Обычно она колеблется в пределах 10—15 мА. Продолжительность электрораздражения составляет 1 мин. Исследование проводят под контролем наружной гистерограммы. Спонтанную активность матки регистируют в течение 10—15 мин с помощью наружного гистерографа. Ответную реакцию матки на раздражение изучают в течение 5 мин, обращая внимание на частоту сокращений, амплитуду схватки, ее длительность, маточную активность. Появление ответной реакции в течение 5 мин от начала воздействия позволяет считать электроимпульсный тест положительным, а отсутствие в течение 5 мин — отрицательным. 3. Ведение первого периода родов. Тактика врача. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов: I латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3–4 см. Продолжительность фазы около 6-8 ч. Фазу называют «латентной», потому что схватки в этот период безболезненные или малоболезненные. II активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. Характерна интенсивная родовая деятельность и довольно быстрое раскрытие маточного зева. Средняя продолжительность фазы составляет приблизительно 2 часа. III фаза замедления: длится до полного раскрытия шейки. У первородящих длительность составляет от 40 мин до 2 час. У повторнородящих фаза может отсутствовать. Контроль за состоянием роженицы: • Исследование пульса и АД не реже 1 раза в час • Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа • Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря. • Оценка сократительной активности матки не реже 1 раза в 2 часа • Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 часа • Кардиотокография плода при поступлении в течение 40-60 мин, далее в прерывистом режиме по 20-30 минут, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см. • При отсутствии кардиотокографии сердцебиение выслушивается при помощи стетоскопа. • Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2-3 часа. • Влагалищное исследование: каждые 4 часа в течение родов. • Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный пузырь); • В периферическую вену устанавливается постоянный внутривенный катетер; • Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты); • Осмотр врачом-анестезиологом; • Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики). 4. Ведение второго периода родов. Тактика врача. Второй период родов начинается с полного открытия маточного зева и включает в себя не только механическое изгнание плода, но также его подготовку к внеутробной жизни. Продолжительность данного периода у первородящих составляет 30–60 мин, у повторнородящих — 15–20 мин. Во втором периоде происходит изменение формы головы плода — кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль — отёк подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка состояния роженицы
• Исследование пульса и АД в начале периода родов, каждые 30 минут, с наступлением потуг.
• Определение высоты головки в начале, через час, при появлении потуг, каждые 15 минут.
• Выслушивание сердцебиения плода в начале периода каждые 15 минут, далее после потуги.
• Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка.
Ручное пособие в родах,положение женщины–полусидя:
--- уменьшение напряжения промежности
--- воспрепятствование преждевременному разгибанию и бережное выведение головки
--- освобождение плечиков и рождение туловища
• Рассечение промежности проводится по четким показаниям.
Профилактика кровотечениявIIIи раннем послеродовом периоде родов путем введенияутеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора.
• Пересечение пуповины после прекращения пульсации или через 1 минуту после рождения.
• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
• Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка).
• Опорожнение мочевого пузыря.
• Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой.
5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
1 момент – вставление головки плода во вход в малый таз. Саггитальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа.
2момент – сгибание головки. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди.
3момент – крестцовая ротация. Опускание передней теменной кости, соскальзывание задней теменной кости с мыса крестца, опускание головки в полость малого таза.
4момент – внутренний поворот головки. Саггитальный шов устанавливается в прямом размере.
5момент – разгибание головки. Головка подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг этой точки головка совершает разгибание.
6момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики совершают поворот, переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскости таза.
7момент – выхождение туловища и всего тела плода. Переднее плечико и симфиз образуют точку фиксации. Туловище сгибается в пояснично-грудном отделе и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. Затем переднее плечико и ручка, далее – всё тело.
6. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
1 момент – вставление головки плода во вход в малый таз.
2 момент – сгибание головки. Задний родничок становится ведущей точкой.
3 момент – крестцовая ротация. Так же, как и при переднем виде.
4 момент – внутренний поворот головки. Внутренний поворот может происходить на 45 или 135 градусов. Саггитальный шов переходит в поперечный, затем в противоположный косой размер и, в итоге, в прямой размер выхода. Роды заканчиваются в переднем виде.
5 момент – усиленное сгибание и разгибание головки. Головка подходит под симфиз передним углом большого родничка – образуется точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание. Подзатылочная ямка подходит к копчику – точка фиксации, вокруг которой головка разгибается. Головка прорезывается средним косым размером (10,5 см).
6 и 7 моменты – не отличаются от таковых при переднем виде.
7. Ведение третьего периода родов.Тактика врача.
После рождения плода происходит резкое уменьшение объёма матки. Через 5–7 мин после рождения плода на протяжении 2–3 схваток происходит отделение плаценты и изгнание последа. Перед этим дно матки расположено на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не превышает 150–250 мл. После рождения последа матка приобретает плотность, располагается симметрично, её дно находится между пупком и лоном.
Оценка состояния матери в 3 периоде родов:
• Исследование пульса и АД после рождения ребенка.
• Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус фактора ребенка;
• Признаков отделения последа: признак Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко.
• Приемы выделения последа: Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Роговина, Брандт-Эндрю.
• Наружный массаж матки после рождения последа
• Тщательная оценка величины кровопотери
8. Признаки отделения плаценты.Методы выделения последа.
9. Ручное пособие при переднем виде затылочного предлежания.
1. Препятствие преждевременному разгибанию головки.Согнутая головка прорезываетсянаименьшим размером, меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника.
2. Выведение головки из половой щели вне потуг.Над прорезывающейся головкой бережнорастягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки.
3. Уменьшение напряжения промежности.Заимствованием тканей из соседних областей(больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности.
4. Регулирование потуг.При установлении подзатылочной ямки под лоном роженицепредлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой - разгибают головку, предлагая роженице тужиться.
5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища.После рождения головки роженицадолжна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не случилось, то головку, захваченную ладонями за височно-щечные области, бережно поворачивают в сторону, противоположную позиции плода (при 1-й позиции - лицом к правому бедру, при 2-й - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. Необходимо помнить, что на уровне сегмента OV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии.
Если сразу после рождения плода не пережать пуповину и поместить ребенка ниже уровня матки, то около 10 мл крови может переместиться из плаценты к плоду. Оптимальное время клеммирования пуповины при таком положении 30 с.
Техника осмотра и измерение родившегося последа.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 628; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!