Карта наблюдения за пациентом
Медицинской сестры по уходу
Учебная
ФИО _______________________________________________________________________
Пол_________________________________________________________________________
Возраст (полных лет)__________________________________________________________
Отделение___________________________________________________________________
Палата______________________________________________________________________
Вид танспортировки: на каталке, на кресле, на каталке, может идти (нужное подчеркнуть)
Рост_________________________________________________________________________
Вес _______________________________________________________________________
Окружность грудной клетки: при вдохе____ при выдохе ______ в покое_______
Положение пациента __________________________________________________________
Тип телосложения _____________________________________________________________
Сознание_____________________________________________________________________
Врачебный диагноз___________________________________________________________
Аллергия___ Да __Нет __
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.
Жалобы пациента в момент поступления: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Дыхание и кровообращение
Имеются ли проблемы с органами дыхания: Да ______ Нет __________________________
Частота дыхательных движений в минуту _______ритм______ глубина__________
Кашель: Да Нет
Потребность в кислороде: Да Нет
Потребность в специальном положении в постели: Да Нет
Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, синхронность)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Артериальное давление на периферических артериях (систолическое, диастолическое, пульсовое)_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнение____________________________________________________________
- Питание и питье
Аппетит хороший: Да Нет
Пьет жидкости: достаточно, ограничено, много
Может ли пить самостоятельно: Да Нет
Может ли есть самостоятельно: Да нет
Соблюдает ли диету: Да Нет
Дополнение ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Частота мочеиспускания_________________________________________________
Ночное время ___________________________________________________________
Недержание_____________________________________________________________
Функционирование кишечника:
Регулярность: Да Нет
Используются ли слабительные средства? Какие?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Недержание кала: Да Нет
Нуждается в подаче судна: Да Нет
Дополнение____________________________________________________________________________________________________________________________________
- Двигательная активность
Зависимость: полная, частичная, отсутствует
Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет
Нуждается ли в помощи медицинского работника: Да нет
Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Оценка риска развития пролежней
Кожные покровы:
Цвет: телесный, бледность, гиперемия, цианоз, желтушность, (подчеркнуть)
Влажность: нормальная, повышена, сухость кожи (подчеркнуть)
Целостность: не нарушена, нарушена (подчеркнуть)
Отеки: Да Нет
Опрелости Да __ Нет ___ (подчеркнуть)
Замечания (локализация) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Сон, отдых
Длительность ночного сна________________________________________________
Длительность дневного сна_______________________________________________
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость, днем, бессоница ночью)_______________________________________________________
- Способность одеваться, раздеваться. Личная гигиена.
Способен ли одеваться и раздеваться самостоятельно: Да Нет
Имеются трудности при одевании_________________________________________
Заботится о своей внешности: Да Нет
Гигиена полости рта_____________________________________________________
Чистит зубы самостоятельно: Да Нет
Имеются ли все зубы: Да Нет
Имеются ли съемные зубные протезы: Да Нет
Дополнение____________________________________________________________________________________________________________________________________
8 . Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования__________________________________________
Дополнение____________________________________________________________________________________________________________________________________
9.Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Да Нет
Дополнение__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Имеются ли нарушения слуха: Да Нет
Дополнение:_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Имеются ли риск падения: Да Нет
10. Возможность общения
Имеются ли трудности при общении: Да Нет
Контактен, не контактен (подчеркнуть)
Возбужден, уравновешен (подчеркнуть)
Дополнение__________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Существующие проблемы (физиологические, психологические, социальные ) пациента ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Первичная приоритетная проблема____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Промежуточная проблема____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вторичная проблема____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальная проблема____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Настоящие и потенциальные проблемы пациента по модели В. Хендерсон
| Фундаментальные потребности | Проблемы пациента (настоящие и потенциальные) |
| Дыхание и кровообращение | |
| Питание и питье | |
| Физиологические отправления | |
| Двигательная активность | |
| Сон и отдых | |
| Способность одеваться и раздеваться | |
| Температура тела | |
| Способность поддерживать личную гигиену | |
| Способность поддерживать свою Безопасность | |
| Общение |
План ухода за пациентом
| Дата | Проблемы пациента | Цели (краткосрочная долгосрочная) | План ухода | Оценка результатов |
| 1. | Краткосрочная цель: | Зависимое вмешательство: 1. 2. | ||
| Долгосрочная цель: | Независимое вмешательство: 1. 2. | |||
| 2. | Краткосрочная цель: | Зависимое вмешательство: | ||
| Долгосрочная цель: | Независимое вмешательство: 1. 2. | |||
Подпись медсестры _____________
МАНИПУЛЯЦИОННЫЙ ЛИСТ
Обучающегося (щейся) ____________________________________________________________
(ФИО)
Группы _________________ Специальности _________________________________________
Проходившего (шей) учебную практику с ____________ по ___________ 201____ г.
На базе ЛПУ: ___________________________________________________________________
ПМ. 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными
| № пп | Перечень манипуляций (в соответствии с программой учебной практики) | Количество манипуляций по профилю практики | Всего манипуляций | ||
| Приёмный покой | Пост палатной медсестры | Процедурный кабинет | |||
| 1 | Измерение массы тела | ||||
| 2 | Измерение роста | ||||
| 3 | Исследование пульса | ||||
| 4 | Измерение артериального давления на периферических артериях | ||||
| 5 | Измерение температуры тела в подмышечной впадине | ||||
| 6 | Исследование суточного диуреза и водного баланса | ||||
| 7 | Проведение полной и частичной санитарной обработки пациента | ||||
| 8 | Осмотр волосистой части головы при выявлении педикулеза | ||||
| 9 | Дезинсекционные мероприятия при выявлении педикулеза | ||||
| 10 | Исследование дыхания (подсчет ЧДД, исследование ритма глубины дыхания) | ||||
| 11 | Пособие пациенту при лихорадке в зависимости от периода | ||||
| 12 | Обработка рук на социальном уровне | ||||
| 13 | Обработка рук на гигиеническом уровне | ||||
| 14 | Использование средств индивидуальной защиты для профилактики профессионального инфицирования (халат, маска, колпак) | ||||
| 15 | Постановка горчичников | ||||
| 16 | Постановка банок | ||||
| 17 | Постановка пиявок | ||||
| 18 | Применение грелки | ||||
| 19 | Применение пузыря со льдом | ||||
| 20 | Постановка полуспиртового компресса на кожу | ||||
| 21 | Уход за назогастральным зондом | ||||
| 22 | Катетеризация одноразовым катетером Фалея женщины | ||||
| 23 | Катетеризация одноразовым катетером Фалея мужчины | ||||
| 24 | Уход за постоянным мочевым катетером и за внешним мочевым катетером | ||||
| 25 | Кормление тяжелобольного через назогастральный зонд | ||||
| 26 | Кормление пациента через рот с помощью ложки и поильника | ||||
| 27 | Составление порционного требования | ||||
| 28 | Проведение оксигенотерапии через носовую канюлю | ||||
| 29 | Смена постельного белья | ||||
| 30 | Смена нательного белья тяжелобольному | ||||
| 31 | Оценка степени риска развития пролежней | ||||
| 32 | Оценка степени тяжести пролежней | ||||
| 33 | Осуществление сестринских вмешательств при риске развития пролежней | ||||
| 34 | Чистка зубов пациента | ||||
| 35 | Уход за полостью рта и зубными протезами пациента | ||||
| 36 | Уход за руками и ногами пациента | ||||
| 37 | Подача судна и мочеприемника | ||||
| 38 | Уход за кожей тяжелобольного пациента | ||||
| 39 | Подмывание пациента (мужчины, женщины) | ||||
| 40 | Мытье головы пациента | ||||
| 41 | Бритье пациента | ||||
| 42 | Промывание желудка | ||||
| 43 | Введение желудочного зонда через рот | ||||
| 44 | Введение назогастрального зонда | ||||
| 45 | Взятие желудочного содержимого для исследования секреторной функции желудка методом Лепорского | ||||
| 46 | Взятие желудочного содержимого для исследования секреторной функции желудка с парентеральным раздражителем | ||||
| 47 | Проведение дуоденального зондирования | ||||
| 48 | Помощь пациенту при рвоте в сознании и в бессознательном состоянии | ||||
| 49 | Закапывание пациенту капель в нос | ||||
| 50 | Введение пациенту капель в ухо | ||||
| 51 | Введение пациенту лекарственных средств в глаза | ||||
| 52 | Введение пациенту ректального суппозитория | ||||
| 53 | Применение пациенту лекарственных средств на кожу | ||||
| 54 | Обучение пациента приему различных лекарственных средств сублингвально | ||||
| 55 | Обучение пациента технике применения карманного ингалятора | ||||
| 56 | Раздача лекарственных средств на посту. Выборка назначений из листа врачебных назначений | ||||
| 57 | Сборка шприца из крафт-пакета, набор лекарственного препарата из ампулы | ||||
| 58 | Разведение и набор антибактериального препарата из флакона | ||||
| 59 | Подкожное введение лекарственных препаратов | ||||
| 60 | Внутрикожное введение лекарственных препаратов | ||||
| 61 | Внутримышечное введение лекарственных препаратов | ||||
| 62 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | ||||
| 63 | Введение масляных препаратов, инсулина, гепарина, 10% раствора хлорида кальция | ||||
| 64 | Заполнение системы для внутривенного капельного вливания | ||||
| 65 | Проведение процедуры внутривенного капельного вливания | ||||
| 66 | Взятие крови из периферической вены | ||||
| 67 | Постановка очистительной клизмы | ||||
| 68 | Постановка газоотводной трубки | ||||
| 69 | Постановка масляной клизмы | ||||
| 70 | Постановка гипертонической клизмы | ||||
| 71 | Постановка сифонной клизмы | ||||
| 72 | Постановка лекарственной клизмы | ||||
| 73 | Подготовка пациента к фиброгастродуоденоскопии | ||||
| 74 | Подготовка пациента к сбору мочи на общий анализ и бактериологическое исследование | ||||
| 75 | Подготовка пациента к сбору мочи по Зимницкому | ||||
| 76 | Подготовка пациента к сбору мочи по Нечипоренко | ||||
| 77 | Подготовка пациента к сбору кала на яйца гельминтов и простейшие | ||||
| 78 | Подготовка пациента к сбору кала на копрологическое исследование и бактериологическое исследование | ||||
| 79 | Подготовка пациента к сбору кала на скрытую кровь | ||||
| 80 | Подготовка пациента к сбору мокроты на общий анализ и микобактерии туберкулеза | ||||
| 81 | Взятие мазка из носа и зева для бактериологического исследования | ||||
| 82 | Подготовка пациента к рентгенографии почек | ||||
| 83 | Подготовка пациента к УЗИ мочевого пузыря | ||||
| 84 | Подготовка пациента к ирригоскопии | ||||
| 85 | Подготовка тела умершего к переводу в патологоанатоми-ческое отделение | ||||
| Оценка | |||||
| Подпись руководителя учебной практики | |||||
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 856; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!