О предоставлении социальных услуг

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания
				,
(указывается форма социального обслуживания)
оказываемые				.
	(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:
	(указываются желаемые социальные услуги
				.
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:2
			(указываются
				.
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:
		(указываются условия проживания и состав семьи)
				.

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)

социальных услуг3:
		.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в реестр получателей социальных услуг:

	.
(согласен/не согласен)

(

)

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата заполнения заявления)

Приложение №7

Начальнику Управления
социальной политики______________________
_________________________________________
(город, район)
от _______________________________________
_________________________________________
фамилия, имя, отчество
Адрес: ___________________________________
_________________________________________
Паспортные данные: _______________________
_________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление на ежемесячное пособие ребенку-инвалиду

Прошу назначить (возобновить выплату) ежемесячное(го) пособие(я) родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающего ребенка-инвалида ___________________________.
Мне сообщено об обстоятельствах, свидетельствующих об отсутствии факта воспитания ребенка (родители лишены родительских прав, ограничены в родительских правах, признаны безвестно отсутствующими, недееспособными (ограниченно дееспособными), по состоянию здоровья не могут лично воспитывать и содержать ребенка, отбывают наказание в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, находятся в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, уклоняются от воспитания детей или от защиты их прав и интересов).
С условиями назначения (возобновления выплаты) ежемесячного пособия родителю (лицу, его заменяющему), воспитывающему ребенка-инвалида, ознакомлен(а); обязуюсь в течение десяти дней известить органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия.
Перечень представленных документов:
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
4. _____________________________________
5. _____________________________________
Выплату прошу производить через (по выбору):
организацию федеральной почтовой связи _____________________________________;
(указать № почтового отделения) _____________________________________;
кредитную организацию _____________________________________;
(указать наименование организации и номер счета) _____________________________________;
субъект, осуществляющий деятельность по доставке социальных выплат
_____________________________________
(Указать наименование субъекта)

«___» _______________20___ г. _____________________
(подпись заявителя)

Расписка-уведомление о получении документов на ежемесячное пособие ребенку-инвалиду

Расписка-уведомление

Документы и заявление гражданина ________________________ Регистрационный № __________________________
принял _________________________ подпись ________________________________________________________
(Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения)
дата приема «___» ______________ 20__ г.

Согласие на обработку персональных данных органами социальной защиты при получении пособия

Расписка-уведомление

Документы и заявление гражданина _______________________ Регистрационный № _________________________
принял __________________________ подпись _______________________________________________________
(Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения)
дата приема «____» _____________ 20__ г.

Я _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты населения, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
8) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.

«___» _____________________ 20__ г. ________________/______________/».

Приложение №8

Главе муниципального образования

________________________________

от ________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

______________________________________

(паспорт: серия, №, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________

Заявление

Прошу поставитьменя, гражданина, имеющего ________ детей, на учет дляполучения в аренду земельного участка для ____________________________________________________________________

(индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства)

Даю свое согласие органу местного самоуправления на обработку моих персональных данных, персональных данных моих детей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных и подтверждаю, что мои дети не переданы, под опеку (попечительство) (за исключением случая, предусмотренного частью 1 статьи 13 Федерального закона «Об опеке и попечительстве»);

К заявлению прилагаются копии:

1) паспорта заявителя (на _______ л.);

2) судебного решения о месте жительства в случае отсутствия сведений о регистрации заявителя на территории муниципального образования, в границах которого испрашивается земельный участок, или в случае наличия спора о месте регистрации (на _______ л.);

3) документов, подтверждающих наличие у заявителя трех и более детей на момент подачи заявления (на ______ л.);

4) справки с места прохождения военной службы по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации (в случае прохождения детьми военной службы по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации)
(на ______ л.);

5) справки с места обучения (в случае обучения детей в общеобразовательных организациях и государственных образовательных организациях по очной форме обучения) (на _____ л.);

Дата Подпись Ф.И.О.

Приложение №9

Заявление о зачислении на

стационарное социальное обслуживание

управление социальной защиты населения Министерства

социальной защиты населения Московской области

от

(Фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата рождения

Паспорт

выдан

Зарегистрирован по адресу:

Образование

Специальность

Вид и размер пенсии, ЕДВ

Группа инвалидности

, срок переосвидетельствования

Последнее место работы

Жилищные условия

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Прямые родственники

Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание


Прошу принять меня на
	(временное (постоянное) проживание, вписать)

в государственное стационарное учреждение социального обслуживания, так как по состоянию здоровья я нуждаюсь в постоянном постороннем уходе и бытовом обслуживании. При поступлении в государственное стационарное учреждение социального обслуживания обязуюсь заключить договор о стационарном социальном обслуживании в соответствии с постановлением Правительства Московской области от 27.06.2011 № 568/22 "Об организации социального обслуживания населения в Московской области". С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а) и согласен(а).

(дата)				(Подпись)

Сведения по паспорту проверил, подпись удостоверяю, заявление зарегистрировал

(дата, регистрационный номер заявления)

Специалист территориального структурного подразделения
			(Фамилия, инициалы, подпись)

Заключение начальника		Управления социальной защиты
населения Министерства социальной защиты населения Московской области:


(указать рекомендуемый тип государственного бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания)

М.П.

(Фамилия, инициалы, подпись)

Приложение № 10

Заявление о направлении на медико-социальную экспертизу
Главному врачу_____________________________
(наименование медицинской организации)
__________________________________________
(Ф.И.О. руководителя МО)
от ________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
__________________________________________
(№ полиса ОМС, наименование страховой медицинской организации)
__________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________
(контактная информация: тел. раб., дом., сот., e-mail)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В течение ____________________________________ у меня отмечается
(указать период, например, год или 2-х лет)
прогрессирование ___________________________________________________.
(указать период, например, год или 2-х лет)

Несмотря на регулярное амбулаторное лечение и лечение в условиях специализированного стационара, состояние мое прогрессивно ухудшается. Председатель ВК ___________________________________________ отказывает
(Ф.И.О.)
мне в оформлении направления на МСЭ либо выдаче справки об отказе в направлении на МСЭ. В настоящее время я ограничен (а) в способности к трудовой деятельности и нуждаюсь в проведении реабилитационных мероприятий, включая и медицинские.
На основании изложенного и в соответствии со ст. 59, 60 Федерального закона РФ №323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан РФ», п.п. 15, 16 «Правил признания лица инвалидом» (утв. Постановление правительства РФ от 20.02.2006 г. №95), п. 10.3 «Порядка организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 14.03.2007 г. №170),

ПРОШУ: направить меня в установленном порядке на медико-социальную экспертизу с целью установления группы инвалидности и разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида.

«___» ______________ 20___ г. Подпись ______________________

1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 291; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 34

Мы поможем в написании ваших работ!