О выдаче государственного сертификата
На материнский (семейный) капитал
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения
(число, месяц, год)
4. Место рождения
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству
|
|
(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Адрес места жительства
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
|
|
10. Дата рождения
(число, месяц, год)
11. Место рождения
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.
|
|
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)
(нужное подчеркнуть) ______________________________________ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
(фамилия, имя, отчество,
.
|
|
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее .
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей)
.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.
В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
(дата) | (подпись заявителя) |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | (подпись специалиста) | |
Заявление и документы гражданки(на)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления) | Принял | |||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) |
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гражданки(на)
(регистрационный номер заявления) | Принял | |||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) |
____________
Приложение №6
Утв. приказом Минтруда России
от 28 марта 2014 г. № 159н
| ||||||
(наименование органа (поставщика социальных услуг), | ||||||
| ||||||
в который предоставляется заявление) | ||||||
от |
| , | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||||
| , |
| , | |||
(дата рождения гражданина) | (СНИЛС гражданина) | |||||
| , | |||||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) |
| |||||
| , | |||||
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) |
| |||||
| ||||||
на территории Российской Федерации) | ||||||
| , | |||||
(контактный телефон, e-mail (при наличии) |
| |||||
от1 |
| |||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина | |||||
| ||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||||
| ||||||
представителя, реквизиты документа, подтверждающего | ||||||
| ||||||
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!