БЕЗУСЛОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ НОВОРОЖДЕННОГО
МЕТОДИКА
Неврологического обследования
Новорожденного и ребенка до 1 года
ПРЕДИСЛОВИЕ.
Клиническое мышление невролога имеет определенную схему: симптомы
объединяются в синдромы, затем идет постановка топического диагноза (ответ на
вопрос «где очаг поражения?»), далее определяется характер процесса (здесь важен
анамнез!) и, наконец, формулируется клинический диагноз с учетом результатов
дополнительных методов исследования и рекомендаций МКБ-10.
Такой алгоритм должен быть в работе и детских неврологов, при этом
необходимо понимать, что ребенок - это не есть маленькая копия взрослого, что у детей есть свои возрастзависимые особенности как организации нервной системы, так и клинических проявлений той или иной неврологической патологии.
АНАМНЕЗ.
Сбор анамнеза должен быть тщательным и учитывать все факторы, определяющие
риск патологии новорожденного:
1. демографические:
- возраст матери до 16 лет и старше 35 лет
- наследственная отягощенность
- предшествующее акушерское неблагополучие (выкидыши,
аборты, мертворожденные, рождение недоношенных детей
и др.)
2. материнские:
- любые болезни матери
- гестоз
- алкоголизм, курение, наркомания
3. плодо-материнские:
- резус-фактор, конфликт по АВ(О)
- прием фармакологических средств
- крупный плод
- внутриутробная задержка развития
- вирусные инфекции (герпетическая, цитомегалия,
краснуха и др.)
|
|
|
4. плацентарные:
- фетоплацентарная недостаточность
- предлежание плаценты
- многоводие, маловодие
5. родовые:
- продолжительность родов более 24 часов (первые роды),
более 12 часов (повторные роды), второй период родов
более 2 часов
- раннее отхождение вод
- несоответствие размеров таза матери и головки плода
- кесарево сечение
6. неонатальные:
- рождение ребенка раньше 37 или позже 42 недели
беременности
- масса тела при рождении менее 2500 г и более 4000 г
- обвитие пуповины, короткая пуповина
- оценка по шкале Апгар на 1-й минуте ниже 6 баллов
- использование наркоза при родовспоможении
ОПТИМАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ОСМОТРА НОВОРОЖДЕННОГО
- температура воздуха 24 - 26°С
- необходимость 1-2-минутной адаптации ребенка
в развернутом виде
- в середине промежутка между кормлениями
ОБЩИЙ ОСМОТР
1. Поза ребенка:
- в норме: голова по средней линии, конечности в сгибательном положении
- при патологии: поза «лягушки» при мышечной гипотонии, опистотоническая поза: ребенок лежит на боку, голова запрокинута, конечности разогнуты и напряжены.
2. Состояние швов, родничков, их пульсация, выбухание, венозный рисунок на коже головы, окружность головы.
|
|
|
3. Наличие (или отсутствие) кефалогематомы, ее размеры.
4. Деформация головки, нахождение костей черепа друг на друга.
5. Кровоизлияния в склеры глаз, на коже.
6. Кривошея, симптом «короткой шеи», симптом «кукольной ручки» (глубокая
складка кожи между плечом и грудной клеткой), симптом «кукольной ножки» (глубокая складка кожи между ягодицей и бедром).
7. Пятна пигментные и депигментированные на коже (мысль о возможности
факоматоза).
8. Дизэмбриогенетические стигмы.
ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ
Оценка сознания проводится по косвенным показателям:
- реакция неудовольствия, плач при отрицательных раздражителях
- реакция на позитивные раздражители (упокаивается на ласковую речь, поглаживание, взятие на руки)
- открывание глаз при пробуждении (arousal реакция)
- реакция на резкий звук (хлопок) закрыванием глаз
(акустикопальпебральный рефлекс) или вздрагиванием
(startle реакция) с включением рефлекса Моро
- наличие спонтанной двигательной активности
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
|
|
|
I пара - обонятельный нерв ( n.olfactorius). Функция этой пары обычно не исследуется ( отсутствие реакции у новорожденного даже на резкий запах - не патология)
II пара - зрительный нерв (n.opticus). Перед неврологом первым вопросом должен быть: "Видит ребенок или нет?" У новорожденного уже на 7 -10 день должна быть кратковременная фиксация взгляда, отмечаться реакция на яркий свет в виде зажмуривания глаз.
Исследование глазного дна (офтальмологом) должно проводиться в обязательном
порядке (кровоизлияния в сетчатку, отслойка сетчатки у недоношенных, врожденная патология - катаракта, атрофия зрительных нервов и др.)
III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearis, abducens). При осмотре оценивается равномерность глазных щелей, объем движений глазных яблок по всем направлениям. У новорожденных может быть кратковременное сходящееся косоглазие, одиночные нистагмоидные подергивания глаз как проявление незрелости нервной системы. Зрачки должны быть правильной округлой формы, одинаковой величины, с живой реакцией на свет. Исследование прямой фотореакции проводится следующим образом: исследующий ладонью прикрывает один глаз, а другой раздражает светом с помощью фонарика, наблюдая в норме сужение зрачка. Содружественная фотореакция: раздражается светом один глаз, при этом должно наблюдаться сужение зрачка другого глаза.
|
|
|
Наиболее часто встречающаяся патология:
- птоз века (нередко в структуре синдрома Горнера - птоз, миоз и энофтальм -
при шейной родовой травме)
- постоянное сходящееся или расходящееся косоглазие
- экзофтальм (как проявление внутричерепной гипертензии)
- симптом Грефе - видна полоска склеры между верхним веком и радужкой (чаще
всего - при внутричерепной гипертензии, реже - как проявление вегетативной
дисфункции)
- анизокория - разница зрачков по величине - симптом, требующий пристального
внимания, тщательного обследования ребенка с применением методов
нейровизуализации (компьютерной томографии, магниторезонансной
томографии) для исключения внутричерепной гематомы.
V пара - тройничный нерв (n.trigeminus). Чувствительную функцию этого нерва у новорожденного исследовать невозможно. Двигательную функцию косвенно можно оценить: при открывании рта (при плаче) нижняя челюсть должна быть по средней линии,
асимметрия ее предполагает парез жевательных мышц на стороне провисания челюсти
(может быть симптомом поражения ствола мозга).
VII пара - лицевой нерв (n.facialis). Исследование функции этого нерва возможно при наблюдении за состоянием мимических мышц во время сна (нет ли лагофтальма - несмыкания век за счет слабости круговой мышцы глаза (симптом Белла). Асимметрия лица может быть
при плаче, зажмуривании глаз, ограничение подвижности угла рта - при сосании (не может плотно захватывать сосок губами, молоко вытекает из угла рта). Периферический парез мимических мышц у новорожденного может свидетельствовать о травматическом повреждении лицевого нерва в родах. Редко это может быть проявлением синдрома Мебиуса (врожденной аплазии ядра 7 пары, нередко сочетающейся с аплазией и других ядер черепных нервов). Центральный парез, т.е. парез только мышц нижней части лица - ограничение подвижности и опущение угла рта - обычно входит в структуру имеющегося гемипареза.
IX, X пары (nn. glossopharyngeus, vagus)– языкоглоточный, блуждающий нервы. Необходимо пронаблюдать, как ребенок сосет и глотает, а также как дышит. Частые поперхивания при глотании, выливание молока через нос, слабый или осиплый голос при плаче - симптомы
бульбарного синдрома. Это может быть при шейной спинальной родовой травме и,
как следствие ее - ишемии ствола мозга; реже указанные нарушения могут быть
проявлением миастенического синдрома. Дыхательные расстройства свидетельствуют о дисфункции блуждающего нерва. Это грозный симптом, требующий
особого внимания (риск остановки дыхания).
XI пара (n.accessorius) - добавочный нерв. Необходимо обратить внимание на положение головы, активные движения ее в стороны, а также поднимание рук выше горизонтальной
линии (при потягивании после сна). Может быть выявлена кривошея - вынужденное
положение головы с поворотом в сторону и одновременным наклоном в другую
сторону. Причиной этого может быть кровоизлияние в кивательную мышцу (нужно
пропальпировать) или ее патологическое напряжение в результате механической травмы в родах. При парезе мышц шеи можно наблюдать симптом "падающей
головы" при поднимании ребенка за туловище. Это результат спинальной родовой
травмы на уровне С1 - С4 сегментов.
XII пара (n.hypoglossus) - подъязычный нерв. Оценивается форма языка (при плаче) и то, как сосет ребенок. В норме язык располагается полностью в полости рта, кончик его закруглен,
прослеживается ложбинка посредине, и ребенок хорошо охватывает им сосок материнской груди. В патологии: при гипотонии (чаще при диффузной миатонии) язык распластан, утолщен, кончик его может быть часто вне полости рта. Парез языка в виде ограничения его
подвижности может быть проявлением бульбарного или псевдобульбарного синдромов
(в сочетании с другими симптомами).
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
1 этап - объем активных движений исследуется опосредованно при наблюдении за
ребенком. В норме активные движения у новорожденного хаотичны, симметричны.
Попутно обращается внимание на наличие (или отсутствие) тремора конечностей или
судорог.
2 этап - объем пассивных движений и исследование мышечного тонуса. Исследующий
производит движения конечностей путем повторного сгибания и разгибания во всех суставах. В норме у новорожденного отмечается физиологический гипертонус сгибателей, о чем свидетельствует поза: руки согнуты, прижаты к грудной клетке, кисти в кулачках, ноги согнуты в суставах, отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное разгибание.
При исследовании мышечного тонуса разгибание в локтевых суставах в норме должно
быть до 180°, в лучезапястных - до 150°, отведение согнутых бедер в стороны - на 45° (с
каждой стороны), разгибание в коленных суставах - до 150°, сгибание стоп - до 120°.
Особое внимание обращается на асимметрию тонуса (разница сторон) и его диссоциацию(разница в руках и ногах).
При патологии может быть:
- повышение мышечного тонуса (возможно поражение центрального нейрона пирамидного пути), при этом может быть перекрест ног или симптом "цыпочек" при исследовании рефлекса опоры (см. ниже).
- локальная мышечная гипотония, как правило в структуре
вялого пареза при поражении периферического
двигательного нейрона.
- диффузная гипотония (синдром "вялого ребенка") чаше всего
наблюдается при поражении ретикулярной формации
ствола мозга вследствие цервикальной спинальной родовой
травмы. При этом может наблюдаться поза "лягушки" в положении лежа, а также синдром "вялых плеч" при удержании ребенка за
подмышки или при подтягивании за руки. Миатонический
синдром может быть и при ряде других патологических
состояний, например, при спинальной амиотрофии Верднига -Гоффмана.
Сухожильные и периостальные (проприоцептивные) рефлексы у новорожденного вызываются обычным способом (см. методику исследования взрослого), но оценка их при
однократном осмотре малоинформативна.
БЕЗУСЛОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ НОВОРОЖДЕННОГО
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 367; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!