Риск развития пролежней определяется по шкале Waterlow : ДА НЕТ
БПОУ ВО «ЧЕРЕПОВЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
ИМЕНИ Н.М. АМОСОВА»
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
СТУДЕНТА :
Ф.И.О.__________________________
__________________________
КУРС _________ ГРУППА ________
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ______________
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ :
_________________________________
________________ _________________
№ карты № палаты
Температурный лист
Ф.И.О. больного_____________________________________________________________________________________
| Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
| День болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| день преб. в стац. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | ||||||||
| 140 | 200 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 120 | 175 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 150 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 125 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дыхание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Вес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Выпито жидкости за сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Суточ. кол-во мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Стул |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Ванна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
Наименование лечебного учреждения: _________________________________________
Отделение ________________________________________ № палаты _________________
Дата и время поступления _____________________________________________________
Ф.И.О. пациента______________________________________________________________
Дата, год рождения (возраст)__________________________________ пол_____________
Профессия, место работы______________________________________________________
Домашний адрес и № телефона_________________________________________________
Причина обращения (жалобы пациента): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Врачебный диагноз: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (анамнез заболевания):
Когда, где, при каких обстоятельствах возникло заболевание, с чем связывает свое заболевание (переохлаждение, физическое или умственное переутомление и др.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (анамнез жизни):
Образование _________________________________________________________________
Социальный статус (семейное положение, наличие детей, с кем проживает)
_____________________________________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания:туберкулез,гепатит, ВИЧ-инфекция
Сопутствующие заболевания(имеет ли хронические заболевания, если имеет, указать какие):_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ
ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО – ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
1/ НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ
ЧДД _____________ в минуту
Характер дыхания:ритмичное, аритмичное; свободное, затрудненное; шумное, обычное
Кашель ДА НЕТ
Мокрота ДА НЕТ
Одышка ДА НЕТ
Случаются ли приступы удушья ДА НЕТ
Пользуется ли ингалятором (как часто) _________________________________________
Является ли курильщиком (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет) _____________________________________________________________________________
Ps: частота___________ в минуту, ритм ________________, наполнение и напряжение
_____________________________________________________________________________
АД __________________________________ мм.рт.ст.
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:
Настоящие:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные:______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
АДЕКВАТНОЕ ПИТАНИЕ (ПИЩА, ПИТЬЕ)
Рост ___________ вес____________ должный вес__________________________________
Аппетит: нормальный, снижен, повышен, отсутствует
Диета №______________________________________________________________________
Погрешности в питании: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Соблюдает диету(рациональное питание) ДА НЕТ
Проблемы при приеме пищи:трудно жевать, глотать; сухость во рту; горечь во рту; повышенная жажда; тремор рук; бессознательное состояние; нуждается в помощи посторонних лиц при приеме пищи
Диспепсические явления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота
Пьет жидкости: количество ______________ мл (достаточно, ограничено, много)
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:
Настоящие:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Потенциальные:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ:
Мочеиспускание(свободное, затрудненное; безболезненное, болезненное; через катетер, через цистостому; недержание: днем, ночью; неудержание; учащенное: днем, ночью; задержка мочи и др.) ___________________________________________________________
Отеки ДА НЕТ
Локализация отеков___________________________________________________________
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ КИШЕЧНИКА:
Опорожнение кишечника(регулярное; запор; диарея; метеоризм; недержание кала; через кишечную стому)
Требуется:помощь посторонних лиц при осуществлении
физиологических отправлений ДА НЕТ
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:
Настоящие:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Потенциальные:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Двигательный режим:общий, палатный, постельный, строгий постельный
Положение в постели:активное, пассивное, вынужденное
Существуют ли ограничения в движении ДА НЕТ
Возможные причины:головокружение, слабость, боль в ногах, наличие протеза, деформация суставов, деформация мышц, парезы, параличи, бессознательное состояние и др.___________________________________________________________________________
Зависимость в движении:полная, частичная, независим
РИСК ОБРАЗОВАНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ(по шкале Waterlow)
| Телосложение, масса тела относительно роста | Тип ткани, зона визуального риска | Пол, возраст | Особые факторы риска | Удержание мочи и кала | |||||
| Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего | 0 1 2 3 | Здоровая «Папирусная бумага» Сухая Отёчная Липкая (повышенная Т0 тела) Изменение цвета Трещины, пятна | 0 1 1 1 1 2 3 | Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81 | 1 2 1 2 3 4 5 | Нарушение питания кожи, например: -терминальная кахексия -сердечная недостаточность -болезни периферических сосудов -анемия Курение (10 сигарет в день) | 8 5 5 2 1 | Полный контроль (через катетер) Периодическое недерж. мочи (через катетер) недержание кала недержание кала и мочи | 0 1 2 3 |
| Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства | Обширное оперативное вмешательство | Лекарственная терапия | |||||
| Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу | 0 1 2 3 4 5 | Средний Плохой Питательный зонд (только жидкость) Паренте-рально Анорексия | 0 1 2 3 | Например: диабет, множествен-ный склероз, инсульт, моторные сенсорные Параплегия | 4 6 | Ортопедическое (ниже пояса, позвоночник 1; более 2 часов на столе | 5 5 | Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспали-тельные | 4 4 4 |
ИТОГОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СТЕПЕНИ РИСКА:
В зоне риска — 10 баллов
В зоне высокого риска — 15 баллов
В зоне очень высокого риска — 20 баллов
Вывод: при оценке риска образования пролежней у пациента (ки) отмечается ____баллов
Риск развития пролежней определяется по шкале Waterlow : ДА НЕТ
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА: Настоящие:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Потенциальные:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5/ СОН, ОТДЫХ
Характеристика сна:достаточный;бессонница, прерывистый сон, затрудненное засыпание
Причины нарушения качества сна (боль, вынужденное положение, переживания, непривычный микроклимат в палате, изменение привычного биоритма и др.)__________________________________________________________________________
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:
Настоящие:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Потенциальные:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
Гигиена полости рта:удовлетворительная, неудовлетворительная
Гигиеническое состояние волос, ногтей, кожи:удовлетворительное, неудовлетворительное
Гигиеническое состояние нательного и постельного белья: удовлетворительное, неудовлетворительное
Дефекты кожи:расчесы, опрелости, пролежни (локализация), повышенное потоотделение и др.__________________________________________________________
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 119; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!