Рентгенологическое исследование проводится чаще для дифференциального диагноза с синдромом перфорации полого органа
· «сторожевая» петля (раздутая кишка, прилежащая к поджелудочной железе)
· синдром «отсеченной» кишки (спазм поперечно-ободочной кишки)
· кальциноз и калькулез поджелудочной железы
· плевральный экссудат
· расширенная петля двенадцатиперстной кишки (рентгенография)
Лапароскопия - инвазивный метод
Показания :
1. Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования брюшной полости при ферментативном перитоните
2. Дифференциальный диагноз перитонитов различной этиологии
3. Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии желчного пузыря или механической желтухе
Достоверные признаки острого панкреатита при лапароскопии (лапаротомии)
1. Бляшки стеатонекрозов – появляются через 12 часов от начала приступа
2. «Стеклянный отек» клетчаточных пространств
3. Прозрачный экссудат в 1 стадии острого панкреатита, отсутствие фибрина, объем до 7 литров
4. Геморрагический экссудат при геморрагическом панкреонекрозе
5. Активность амилазы экссудата
ОСМОТР БДС, ЭРХПГ и папиллотомия показана при биллиарном панкреатите с явлениями механической желтухи и неэффективности комплексной терапии в течение 48 часов при патологически измененном большом дуоденальном сосочке
Для оценки тяжести течения панкреатита, прогнозирования течения и , следовательно, тактики лечения были предложены тестирующие системы. Система Ranson и соавт (1974) включает 11 клинических и аналитических объективных критериев, определяемых в течение первых 48 часов заболевания.
|
|
|
Сиситема APACHE 11 включает
1. Объект показатели
2. Бал острых патофизиологических изменений
4. Бал возраста
5. Шкала комы Глазго
ПРИНЦИПЫ комплексной терапии ОП
Первые 12 часов - критический срок, при котором абортивные морфологические изменения становятся необратимыми
1. Снижение давления в панкреатическом протоке
· Спазмолитики, блокада чревного сплетения, паранефральная блокада, эпидуральная анестезия
· блокада секреторной активности поджелудочной железы и медиатоза
соматостатин ( ингибирует секрецию секретина дуоденальной слизистой оболочкой, снижение секреции ферментов и бикарбонатов поджелудочной железой), 5-фторурацил, 5-лейэнкефалин (даларгин)
· папиллотомия, лапароскопическое дренирование желчного пузыря
· если лапаротомия при желчнокаменной болезни - холецистэктомия, дренирование холедоха
2. Интенсивная коррегирующая терапия
Ликвидация тканевой гипоксии с помощью инфузионной, кардиотонической, респираторной терапии, компенсация анемии
|
|
|
3. Детоксикация
· гемодидюция
· ингибиция пртеолиза (свежецитратная плазма, ингибиторы пртеолиза, антагонисты простагландинов)
· антиоксидантная терапия (витамин Е, тиосульфат натрия, солкосерил, жировые эмульсии - мишень для липазы, эссенциале)
· сорбционные методы детоксикации, ДГЛП
4. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе, при отечной форме не показана
Инфицирование при панкреонекрозах связано с перемещением бактерии из толстой кишки, у 75% Е. coli
Препараты выбора:
· карбапенемы (меронем, тиенам)
· фторхинолоны ( особенно пефлоксацин+метронидазол)
· цефалоспорины 3-4 поколения + метронидазол
· защищенные пеницилины (пиперацилин/тазлбактам, тикарциллин/клавуланат)
· целесообразно включение селективной деконтаминации кишечника (пефлоксацин, ципрофлоксацин)
5. Нутритивная терапия
Через 5-7 дней естественное питание
Хирургическое лечение
Показания к операции при панкреонекрозе
В остром периоде
1. Острый блок ФС при невозможности эндоскопической коррекции
2. Клинические признаки прогрессирующей панкреатогенной интоксикации (обширный некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки)
3 . Деструктивный холецистит
|
|
|
4. При панкреатогнном, ферментативном перитоните - лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки
В отдаленном периоде
1. Инфицированный панкреонекроз или панкреатогеннй абсцесс
2. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки
3. Гнойный перитонит
4. Кровотечение, желудочные и кишечные свищи
Доступ - срединная лапаротомия. Этапы:
1. Вмешательство на ПЖ
2 .Вмешательство на желчевыводящих путях (холецистэктомия, холецистостомия, дренирование холедоха)
3. Профилактика пареза кишечника
4. Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости
Специфический этап - некрсеквестрэктомия + дренирующие операции
Методы дренирующих операций:
1 ЗАКРЫТЫЙ -
активное дренирование ЗБК и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости.
Выполнение повторных вмешательств только по требованию
Целесообразно применение методов лапароскопической закрытой бурсооментостомии и санации сальниковой сумки
2 ОТКРЫТЫЙ
предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций и имеет 2 варианта технических решений.
Этот метод включает
· панкреатооментобурсостомия + люмбостомия
|
|
|
· панкреатооментобурсостомия + лапаростомия
ПОБС формируется путем подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны и дренирование всех зон некроза дренажом Пенроуза с многопросветными трубчатыми конструкциями
Этим достигается беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 часа.
4. ПОЛУОТКРЫТЫЙ
Устанавливаются трубчатые многопросветные дренажные конструкции в комбинации с дренажом Пенроуза .
Лапаротомная рана ушивается послойно , а дренажи выводятся через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота
· сложные ходы
· повторные санации у 30-40% больных в режиме «по требованию»
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!