Состояние верхних дыхательных путей
ФГБОУ ВО Кемеровский Государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедры – д.м.н., профессор Раскина Т. А.
Преподаватель д.м.н. профессор Вавилов А. М.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Севелин Михаил Григорьевич, 76 лет
Клинический диагноз:
Основной:Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии.Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК
Куратор: студент 1554 группы
Медико-профилактического факультета
Сенгин Ч. М-Б.
Дата курации: 13.04.18-14.04.18
Кемерово 2018
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: Севелин Михаил Григорьевич
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 76лет
4. Семейное положение: женат
5. Образование: Высшее экономическое
6. Профессия: Пенсионер. До выхода на пенсию работал в г. Кемерово аппаратчиком карбонизации
7. Дом, адрес: г. Кемерово, пр. Московский, 35а.
8. Дата поступления: 04.04.18
9. Кем доставлен: бригадой скорой медицинской помощи
Клиническая часть. Данные расспроса
Жалобы
Головокружения в положении стоя с 11.04.18. Боль и уменьшение объема движений в коленном суставе левой ноги. Стул регулярный, оформленный, самостоятельный, 1 раз в сутки. Аппетит хороший, питается 3-5 раз в сутки, регулярный.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 2013 года, когда впервые появилось повышенное ЧСС. Связывает с употреблением алкоголя. Проходил лечение в «КГКБ №2
|
|
|
г. Кемерово» в 2013 году с этим же диагнозом. После лечения продолжил контроль за ЧСС. В настоящее время ЧСС увеличилась, иных жалоб нет. Госпитализирован экстренно для обследования, лечения и уточнения диагноза.
История жизни
Родился В новосибирской области. Рос в полной семье, в благоприятных условиях. В 6 лет начал обучение в школе. Закончил 10 классов. Работал шахтером 1,5 года. В 18 лет был призван в армию на Дальний Восток.
После армии вернулся в г. Новосибирск. Обучался в институте. Женился в 19 году. С года не работает по причине выхода в пенсию. Приживает в благоустроенной квартире с женой, есть 1 дочка (1978г.Рождения) и 2 внука. Питается регулярно 3-5 раза в день. НА воздухе бывает редко.
Иногда выполняет зарядку с помощью гантель утром.
НЕ курит, алкоголь употребляет раз в месяц в малых количествах, переносит хорошо. Наркотики отрицает.
О перенесенных в детстве заболеваний не помнит.
В 1967 году перенес операция по поводу аппендицита.
В 2013 году перенес операцию поудалении катаракты на левом глазу.
В 2013 году проходил лечение по настоящему заболеванию. В это же больнице.
|
|
|
Динамика положительная. После лечения продолжил контроль за ЧСС. 04.04.18 заметил ухудшения с помощью кардиотахометра (ЧСС – 152 уд/мин). ЧСС на момент поступления.
ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, язвенные болезнь, туберкулез, гепатит, сахарный диабет, психические заболевания отрицает. Родители больного мертвы. Все умерли естественной смертью.
Инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулез) у родственников не наблюдалось.
Переливаний крови не проводились.
Медикаменты и пищевые продукты переносит хорошо. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные физического обследования
Наружное исследование
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,6˚С. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица, не представляющее каких либо болезненных процессов.
Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Рост 172 см, масса тела 103 кг. ИМТ = 34,8 ( ожирение 1 степени). Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы
Кожные покровы розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, тургор снижен. Ногти правлильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности. Волосы седые, рост волос соответствует паспортному возрасту.
|
|
|
Видимые слизистые
Видимые слизистые носа, губ розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно: «опоясывающее» ожирение в области менее выражено в области таза и на ягодицах. Толщина подкожно0жировой складки на уровне 6 ребра – 1,5 см., на уровне пупка – 1,5 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпации болезненности, уплотнений, эмфиземы, отеков нет.
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы не определяются.
Мышцы
Все группы мышц развиты хорошо, симметрично. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон. При пальпации болезненные, уплотнений нет.
Кости
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.
Суставы
Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации болезненность в левом коленном суставе. Объем активных движений ограничен в коленном суставе левой ноги из-за болезненности. Остальные суставы безболезненны. Состояние суставных концов правильное. Костных выступов не определяется. Шумов при движениях нет.
|
|
|
Позвоночник
Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгибов: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Пальпация и поколачивание безболезненны. Симптом нагрузки отрицательный. Активные движения во всех отделах позвоночника в полном объеме, безболезненны, шумов при движениях нет.
Система дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
Дыхание чрез нос свободное. Крылья носа не участвуют в дыхании. Выделений из носа нет. Пальпация и поколачивание придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос не изменен.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!