Обоснование предварительного диагноза
АО «Медицинский Университет Астана»
Кафедра внутренних болезней интернатуры
История болезни
Ф.И.О. БалбатыроваАйкулБайкадамовна
Клинический диагноз:М35.2 Болезнь Бехчета вне обострения с поражением кожи (рецидивирующая эритема), слизистых оболочек (рецидивирующий афтозный стоматит, язвы гениталий), костно-суставной системы (артралгии).
Преподаватель:
Выполнила: Шамелова А.
Группа: 785 ВБ
Астана, 2018
1. Паспортная часть Фамилия, имя, отчество: БалбатыроваАйкулБайкадамовнаВозраст:12.08.1971 (47лет)Пол: женскийМесто работы: не работаетАдрес:г. Астана Дата поступления:11.04.2018Дата выписки:17.04.2018
2. Жалобы:на болезненные высыпания на ногах, боли в суставах, утреннюю скованность в течении 30 минут, общую слабость.
3. Анамнез заболевания:Считает себя больнойс 1988года, когда впервые начали беспокоить язвы на слизистой щек, губ, десен, языка, болезненные, заживающие в течение 2-3 недель, язвы на гениталиях (больших и малых половых губах), болезненные, заживающие в течении 1-2 недель, болезненные пятна на ногах. Данные симптомы повторялись 3-4 раза в год. Принимала лечение по поводу герпесной инфекции, по поводу аллергического дерматита. В 1990 году была обследована, выставлен диагноз «Болезнь Бехчета». Принимала преднизолон в периоды обострений по 4 таблетки (20 мг) с постепенной отменой до 1 таблетки (5 мг). С 2012 года отмечает снижение остроты зрения, ощущение «тумана перед глазами». В 2016 году прооперирована по поводу вторичной глаукомы. С 2017 года отмечает появление болей в суставах, боли летучие, несимметричные, утренняя скованность в течение 30 минут. Состоит на «Д» учете у ревматолога в поликлинике № 5. Госпитализирована в плановом порядке.
|
|
|
4. Анамнез жизни:росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Материально – бытовые условия: удовлетворительные. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания – отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.
Аллергоанамнез:не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет. Беременности — 3, родов — 2. 1 роды - 1993 год – мальчик, здоров. 2 роды – 1995 год – мальчик, здоров. 2004 – прерывание беременности по медицинским показаниям.
5. Объективно:сознание ясное, положение активное. Ориентирована по месту, времени, пространстве, личности. Понимает обращенную речь, отвечает на вопросы. Речь внятная. Общее состояниесредней степени тяжести за счет кожно-суставного синдрома. Температура 36,5.Нормостенический тип телосложения. ПЖК развита умеренно. Рост 156см, вес 56 кг. ИМТ 23,3см2/кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски,чистые.На передней поверхности бедер, голеней, на ягодицах узловатая эритема (возвышающиеся красные узелкис подкожной индурацией). Лимфатические узлы при пальпацибезболезненны, не увеличены.
|
|
|
Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, не отечны, безболезненны при пальпации. Движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания: при осмотре грудная клеткасимметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, тип дыхания – смешанный. Носовое дыхание свободное. ЧДД=18 в минуту. Ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная, голосовое дрожаниев симметричных точках проводится одинаково. Перкуторно: при сравнительной перкуссииясный легочный по всем легочным полям. Топографическая перкуссия:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Срединноключичная | 6 ребро | - |
| Переднеаксиллярная | 7 ребро | 7 ребро |
| Среднеаксиллярная | 8 ребро | 8 ребро |
| Заднеаксиллярная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Паравертебральная | 11 грудной позвонок | 11 грудной позвонок |
Высота стояния верхушек спереди – 4см, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность нижнего края легких по среднеаксиллярной линии – 7см, по лопаточной линии – 5см, по срединноключичной линии – 5 см. Аускультативно: дыхание жесткое, хрипов нет.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система: при осмотре грудной клетки в области сердца патологических пульсаций, выбуханий не выявлено. Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, площадь=2см, умеренной силы, умеренной высоты, нерезистентный. Границы относительной тупости сердца: правая на 1см кнаружи от правого края грудины, левая: на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье, верхняя: 3 ребро слева. Ширина сосудистого пучка – 5см.Аускультативно: ритм правильный, тоны ясные. Пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, частота 72/мин, умеренного напряжения, умеренного наполнения, равномерный. ЧСС – 72 уд/мин. АД – справа 125/80мм.рт.ст., слева 125/80мм.рт.ст.
|
|
|
Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины обычных размеров. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота – живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Размеры печени по Курлову – 9*8*7 (см). Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторнодлинник=6 см, поперечник=5см. Выслушивается перистальтика кишечника. Стулнерегулярный, 1-2 раза в неделю, оформленный.
Мочевыделительная система: пальпация почек - не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, подвижна, мягкой консистенции. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу.
6. Клинические синдромы:
1) Кожно-суставной синдром (узловатая эритема, артралгии).
2) Астеновегетативный синдром (общая слабость).
Ведущий синдром– кожно-суставной.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, выделенных синдромов, выставлен предварительный диагноз:
Основной:Болезнь Бехчета.
8. План обследования:
1. ОАК - общеклиническое исследование
2. ОАМ - общеклиническое исследование
3. БАК:
АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ЩФ, ГГТП (оценка нарушений функции печени), креатинин, мочевина(оценка функции почек).
4. Кровь на RW – раннее выявление сифилиса
5. Кал на я/г – по эпид. показаниям
6. Коагулограмма
7. Иммуннограмма (АСЛО, РФ, СРБ)
8. Тест патергии
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!