Доброкачественная нодулярная гиперплазия (нодозная гипертрофия, «аденома простаты»).
Нодулярная гиперплазия характеризуется появлением в периуретральной зоне предстательной железы четко ограниченных узелков разной величины. Сначала больные жалуются на учащенные, подчас болезненные мочеиспускания, затруднения в начале и конце мочеиспускания, вытекание капель мочи после мочеиспускания. Нередко внезапно возникает острая задержка мочи, требующая срочной катетеризации. При значительной величине узелки сдавливают и суживают уретру, вызывая ее частичную, но иногда и практически полную обструкцию.
Причины появления доброкачественной узловой гиперплазии предстательной железы неизвестны. Однако нет сомнений в том, что это результат воздействия андрогенов. С места своего «зарождения» нодулярная гиперплазия распространяется в зоны предстательной железы по бокам от мочеиспускательного канала и сдавливает уретру до узкого щелевидного канала. В то же время узлы, формирующиеся в средней доле, могут оттеснять дно простатической части уретры.
Рак предстательной железы. Это одна из самых частых форм рака у мужчин. Обычно заболевают лица старше 50 лет. Примерно 20 % из всех вновь выявленных случаев карциномы заканчивается летальным исходом. Существуют и так называемые латентные формы такого рака, которые выявляют как случайные находки при патологоанатомических исследованиях или при исследовании ткани предстательной железы, удаленной по поводу нодулярной гиперплазии.
|
|
|
О причинах заболевания известно немного. Полагают, что к важнейшим факторам риска относятся: возраст, наличие рака предстательной железы у кровных родственников, дисгормональные процессы и вредоносное влияние факторов окружающей среды, в том числе стиля жизни. Среди факторов риска, отражающих влияние окружающей среды, указывают на неблагоприятную роль жиров, поступающих в организм с различными продуктами питания. Полагают, что избыток жиров повышает синтез тестостерона, который в свою очередь является промотором роста эпителиальных структур в простате. Есть сведения о вредоносном действии повторяющегося, избыточного солнечного облучения пожилых лиц европейской расы. Роль эндокринной системы в индукции рака предстательной железы до сих пор остается неясной. Многие исследователи полагают, что в основе малигнизации лежат эндокринные изменения в старом или стареющем организме мужчины.
Заболевания яичек и придатков яичек
Врожденные аномалии и регрессивные изменения. За исключением задержки внутриутробного перемещения одного или обоих яичек из брюшной полости в мошонку (крипторхизма), врожденные аномалии крайне редки.
|
|
|
Крипторхизм. Неопущение яичек в мошонку встречается у 0,3—0,8 % взрослых мужчин. Патогенез: яички развиваются в полости целома плода. По мере дифференцировки различных частей организма и роста каудального конца урогенитального гребня семенники перемещаются в нижнюю часть брюшной полости к границе входа в таз. Этот процесс называют внутренним опущением. Затем яички совершают наружное опущение, т.е. перемещаются через паховый канал в мошонку. Таким образом, при аномалии расположения яички могут быть обнаружены в любом месте на пути своего опущения.
Точная причина аномалии неизвестна, в большинстве случаев она расценивается как идиопатическая (не зависит от чего-то еще), но у некоторых лиц эта причина, по-видимому, связана со специфическими генетическими и гормональными факторами.
В большинстве случаев крипторхизм — односторонняя аномалия, но примерно у 25 % лиц она двусторонняя.
Если эктопическое яичко застряло в паховом канале, то оно особенно легко подвергается травматическим воздействиям. Кроме того, такому положению семенника нередко сопутствует паховая грыжа. И то, и другое требуют срочного хирургического вмешательства. При одностороннем и двустороннем крипторхизме у пациента, как правило, развивается бесплодие. Наконец, неопустившееся яичко подвержено риску малигнизации в 7—11 раз чаще, чем нормальный семенник.
|
|
|
Атрофия яичек. Атрофические изменения в семенниках, находящихся в мошонке, возникают по нескольким причинам: прогрессирующий и стенозирующий атеросклероз внутренней семенной артерии, снабжающей яичко (наблюдается у старых людей); исход гнойного орхита (см. ниже); крипторхизм; гипофункция гипофиза; недоедание или кахексия; обструкция семявыносящих путей; облучение; долговременное лечение эстрогенами (например, при раке предстательной железы); высокий уровень гипофизарного фолликулостимулирующего гормона. Морфологические изменения аналогичны таковым при крипторхизме (см. выше).
Орхит. Неспецифические эпидидимит и орхит. Эпидидимит и последующий орхит нередко обусловлены инфекционными заболеваниями мочевых путей (циститом, уретритом, простатитом и др.). Инфекция попадает в придаток яичка либо через семявыносящий проток, либо через лимфатические сосуды семенного канатика. Причины эпидидимита варьируют и обычно связаны с возрастом пациента. У детей эпидидимит встречается редко и обусловлен врожденной аномалией мочеполовой системы и инфекцией грамотрицательными палочками. У мужчин моложе 35 лет, ведущих беспорядочную и активную половую жизнь, наиболее частыми причинами эпидидимита и орхита являются венерические заболевания.
|
|
|
Бактериальная инфекция вызывает неспецифическое острое воспаление, характеризующееся отеком, гиперемией (переполнение кровью сосудов кровеносной системы какого-либо органа или области тела) и клеточной инфильтрацией, представленной нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Сначала воспаление ограничено пределами стромы, затем быстро распространяется на канальцы и может выражаться в абсцедировании или развитии гнойно-некротического процесса.
Специфические поражения.
Гонорея. Из задней уретры в предстательную железу, семенные пузырьки, а затем в придаток яичка — таков обычный путь распространения инфекции при гонорее. В придатке развиваются абсцессы, приводящие к разрушению органа. В более тяжелых случаях процесс распространяется на яичко, в котором тоже возникает гнойный орхит.
Туберкулез. Практически всегда туберкулез начинается с придатка яичка, после чего он может распространиться в семенник. В большинстве случаев одновременно развиваются туберкулезный простатит и везикулит (воспаление семенных пузырьков).
Сифилис. Семенники и придатки яичек поражаются и при врожденном, и приобретенном сифилисе. Почти всегда первым поражается яичко. У многих больных орхит не сопровождается эпидидимитом. Проявления реакции ткани яичка имеют двоякий характер: развиваются либо гуммы (мягкая опухоль, узел в тканях, образующихся под влиянием воспалительных процессов сифилиса), либо диффузная интерстициальная инфильтрация с отеком и активным участием плазматических клеток, лимфоцитов.
Сосудистые заболевания.
Перекрут яичка. Перекручивание семенного канатика может закончиться прекращением венозного дренажа и артериального снабжения яичка. Однако толстостенная внутренняя семенная артерия, как правило, выдерживает такое механическое воздействие, поэтому возникают острая гиперемия и венозный инфаркт. Непосредственной причиной перекрута является сильное механическое смещение или травма яичка. Иногда имеются предрасполагающие факторы: неполное опущение яичка в мошонку, отсутствие мошоночных связок, добавочное или атрофированное яичко. Такие факторы приводят к аномальной подвижности яичка в его анатомическом ложе, аномальному прикреплению к придатку и прочим аномалиям.
Опухоли яичек. Они подразделяются на две группы: герминогенные (развивающиеся из половых и зародышевых клеток) и негерминогенные, развивающиеся из стромы полового тяжа. Примерно 95 % новообразований яичка относятся к первой группе. Большинство герминогенных опухолей отличается злокачественным течением, они крайне агрессивны и способны к быстрой и обширной диссеминации. Герминогенные опухоли. Пик заболеваемости этими новообразованиями, представляющими едва ли не все опухоли яичек, приходится на возрастной период от 15 до 34 лет.
В числе важнейших факторов риска и состояний, возможно имеющих значение для патогенеза опухолей яичек, отмечают крипторхизм, генетические факторы и дисгенезию яичек.
Семинома — самый частый тип герминогенных новообразований яичка, при котором с наибольшей вероятностью образуется мономорфная популяция малигнизированных клеток. Почти никогда семинома не возникает в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на 4-е десятилетие.
Известны три гистологических варианта семиномы: типичный (85 %), анапластический (5—10 %) и сперматоцитарный (4—6 %). Все три разновидности характеризуются массивным ростом и сопровождаются значительным (иногда 10-кратным) увеличением массы пораженного яичка.
Эмбриональный рак встречается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Несмотря на прогресс в лечении этого новообразования, эмбриональная карцинома более агрессивна, чем семиномы. Внешне опухолевый узел отличается от семином меньшими размерами и, как правило, не замещает ткань всего яичка.
Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак новорожденных, опухоль энтодермального синуса). Опухоль представляет собой самое частое новообразование яичек у новорожденных и детей до 3 лет. В этой возрастной группе она характеризуется весьма благоприятным прогнозом. У взрослых мужчин данная форма «в чистом виде» встречается редко, однако элементы желточного мешка нередко обнаруживаются в комбинации с эмбриональным раком. Опухоль не имеет капсулы и на разрезе содержит гомогенную желтовато-белую ткань, иногда ослизненную.
Хориокарцинома. Это крайне злокачественная форма тестикулярных новообразований, построенная из элементов цито- и синцитиотрофобласта. Идентичные опухоли могут возникать в ткани плаценты, яичников или сохраняющихся островках, состоящих из тотипотентных (в смысле направлений дифференцировки) клеток, например в средостении или брюшной полости. К счастью, хориокарцинома встречается редко, составляя лишь около 1 % всех герминативных новообразований.
Тератома. Термином «тератома» обозначают опухоли сложного строения, содержащие различные клеточные или органоидные компоненты, которые напоминают нормальные структуры, производные более чем одного зародышевого листка. Они встречаются в любом возрасте. Если имеются очаги некроза и кровоизлияний, вполне возможно участие в опухолевом росте тканей эмбрионального рака или хориокарциномы.
Незрелые тератомы яичек рассматривают как некую промежуточную форму между зрелыми тератомами и эмбриональным раком. В отличие от зрелых форм при незрелых тератомах элементы трех зародышевых листков отличаются незавершенной дифференцировкой и не формируют органоидных структур.
Тератома со злокачественной трансформацией обладает явными гистологическими признаками малигнизации, проявляющимися в одном, двух или всех трех компонентах зародышевых листков. В этом случае можно обнаружить очаги плоскоклеточного рака, слизеобразующей аденокарциномы или саркомы. Незрелые и злокачественные тератомы чаще всего встречаются у взрослых лиц.
Опухоли, представляющие собой комбинации классификационных типов. Около 60 % герминогенных новообразований яичек построены более чем из одного компонента, соответствующего классификационному морфологическому типу. Самым частым сочетанием в одном узле является смесь из тератомы, эмбрионального рака, опухоли желточного мешка и синцитиотрофобласта, содержащего хорионический гонодатропин. На такое сочетание приходится 14 % всех герминогенных новообразований.
Безболезнное увеличение яичка — наиболее частый симптом герминогенной опухоли. Поэтому любое увеличение яичка должно настораживать в отношении развития опухоли. Для опухолей семенников характерны вначале лимфогенный, затем гематогенный путь распространения. Первыми в патологический процесс вовлекаются забрюшинные и парааортальные лимфатические узлы. При дальнейшем распространении поражаются медиастинальные и надключичные узлы.
С практической точки зрения все герминогенные опухоли яичек делят на семиномы и несеминомы. У семином в течение долгого времени выражена тенденция к росту в пределах яичка. Метастазы семином в типичных случаях поражают лимфатические узлы. Гематогенное распространение возникает позднее, при диссеминации. Несеминомы не только раньше начинают метастазировать, но и чаще метастазируют гематогенным путем. Наиболее агрессивным вариантом несеминомы является хориокарцинома. Благодаря быстрому проникновению опухолевых клеток в кровоток, хориокарцинома почти в каждом случае дает метастазы в легкие и печень. Наконец, семиномы отличаются выраженной радиочувствительностью, в то время как несеминомы относительно устойчивы к лучевой терапии. По сравнению с семиномами несеминомы более агрессивны и характеризуются менее благоприятным прогнозом.
Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома; F.Leydig). Опухоль интересна в нескольких отношениях. Во-первых, она способна вырабатывать андрогены или андрогены и эстрогены, а иногда и кортикостероиды. Во-вторых, эта опухоль возникает в любом возрасте, хотя большинство описанных наблюдений относится к мужчинам 20—60 лет. В-третьих, несмотря на то что как и при других тестикулярных новообразованиях, ведущим симптомом является увеличение яичка, у некоторых пациентов симптоматика начинается с гинекомастии (см. главу 20). В-четвертых, гормональные воздействия, оказываемые лейдигомой на больного ребенка, выражаются в преждевременном половом созревании, которое является доминирующим клиническим признаком болезни. Это новообразование встречается в виде хорошо очерченного узла диаметром обычно менее 5 см.
Опухоль из клеток Сертоли (андробластома, сертолиома; E.Sertoli) полностью состоит из клеток Сертоли (сустентоцитов) или имеет компонент из клеток гранулезы. Иногда возникают эндокринные изменения, так как опухоль способна продуцировать эстрогены или андрогены. Правда, лишь изредка эти гормоны выделяются в таком количестве, которое приводит к феминизации или маскулинизации. Встречается и гинекомастия. Внешне сертолиома выглядит как небольшой и плотный узел с гомогенной серовато-белой или желтоватой поверхностью разреза. Подавляющее большинство сертолиом доброкачественные. Лишь чуть меньше 10 % из них обладают более анаплазированным строением и злокачественным типом поведения.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 1037; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!