Спинно-мозговая пункция. Показания и противопоказания. Техника выполнения.
Люмбальную пункцию осуществляют при положении больного лежа или сидя. Больного укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном. Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II—III или III—IV поясничных позвонков. Ориентиром для введения служит точка пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник.
Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. У старших детей и взрослых остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом. Введение производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарахноидальное пространство.
В конечной цистерне «плавают» корешки спинномозговых нервов (конский хвост). При медленном введении иглы корешки отодвигаются. При быстром введении может наступить ущемление корешков и больной жалуется на боль в ногах. В этом случае нужно слегка потянуть иглу на себя. Если игла попала в кость, то следует ее вынуть и ввести повторно.
Показания: абсолютные –подозрения на нейроинфекцию, на спинномозговое кровоизлияние, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга, при первичной диагностике гемобластозов(так же важна оценка клеточного состава ликвора); относительные - демиелинизирующие процессы, септическая эмболия сосудов, печеночная энцефалопатия, системная красная волчанка и др.
|
|
|
Пункция противопоказана при геморрагических диатезах и других заболеваниях, сопровождающихся повышенной ломкостью сосудов и кровоточивостью. С большой осторожностью прокол должен производиться при повышенном внутричерепном давлении, а также при подозрении на опухоль задней черепной ямки. Бесконтрольное выведение жидкости может в этих случаях привести к резкому перепаду давления выше и ниже опухоли, а затем к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлению там продолговатого мозга. Вклинение сопровождается двусторонним сдавливанием задних ядер блуждающего нерва и быстрым наступлением смерти при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности. Наличие общих инфекций и местных гнойных воспалительных процессов. В течение суток рекомендуется соблюдение постельного режима.
Нормальные возрастные показатели ликвора
Клеточныеэлементыцереброспинальнойжидкости.
У новорожденных - 20—25 лимфоцитов в 1 мкл;
у детей в возрасте от 3 мес до 1 года - 12—15 лимфоцитов;
у детей старшего возраста и взрослых — 1—5 лимфоцитов в 1 мкл.
В норме не содержит нейтрофилов и эритроцитов.
|
|
|
Повышение содержания лейкоцитов в цереброспинальной жидкости называется плеоцитозом. При гнойных менингитах наблюдается нейтрофильный плеоцитоз, при серозных — лимфоцитарный, при эхинококкозе, цистеркозе мозга — эозинофильный.
Лейкемические клетки при остром лейкозе, опухолевые клетки при опухолях мозга и оболочек.
Белка в норме - от 0,1 до 0,3 г/л.
Изменение количества белка может зависеть от нарушения процессов продукции, всасывания и циркуляции жидкости, от повышения проницаемости сосудов мозга.
Саxaр— 0,45—О.65 г/л, у детей содержание сахара несколько выше, чем у взрослых—0,5—0,75 г/л). При бактериальных менингитах (гнойных, туберкулезных) количество сахара в цереброспинальной жидкости уменьшается до 0,2—0,1 г/л, при энцефалитах может повышаться до 0,8-1 г/л.
Хлориды - 7—7,5 г/ л. При менингитах количество хлоридов уменьшается, при заболеваниях почек, особенно при уремии, повышается.
Методы нейровизуализации (краниография, КТ, МРТ, ПЭТ, церебральная ангиография,вентрикулографпя, миелография, Эхо-ЭГ, нейросонография).
Рентгенографиючерепа применяют при внутричерепных заболеваниях, травмах головы, заболеваниях костей черепа; рентгенографию позвоночника —при патологических изменениях в позвонках, их сочленениях, связочном аппарате. Снимки делают в двух проекциях. На краниограмме обращают внимание на контуры и размеры черепа, черепные швы, роднички, развитие сосудистых борозд, выраженность пальцевых вдавлений, контуры турецкого седла, клиновидных отростков, пирамидки височной кости, придаточных полостей носа.
|
|
|
Толщина костей черепа у детей меньше, чем у взрослых. Полностью большой родничок закрывается к 1 году 4 мес. Пальцевые вдавления (отпечатки извилин) у детей в возрасте до 1 года отсутствуют.
С помощью краниограммы устанавливают врожденные дефекты костей черепа, раннее расхождение или заращение черепных швов, уродства мозга, гидроцефалию, микроцефалию, травматические повреждения, кальцинаты, при невриномах VIII нерва —расширение внутреннего слухового прохода, при опухолях гипофиза, краниофарингиоме— разрушение турецкого седла.
На рентгенограммах позвоночника выявляются врожденные аномалии развития позвоночника: шейные ребра, незаращение дужек позвонков.
Значительные перспективы в изучении мозгового кровотока, в особенности регионарного, открывает радионуклидная томография. С помощью однофотоннойэмиссионнойтомографии можно избежать проекционного наслоения изображений и детально оценить кровоток в любом участке мозга. На позитронном томографе при быстром кратковременном вдыхании 15О удается определить экстракцию кислорода из крови в мозговую ткань. Применяя в качестве РФП 18Р-флюородеоксиглюкозу, можно регистрировать утилизацию глюкозы в тканях мозга. Радионуклидная томография позволяет установить содержание воды в структурах мозга, а также подсчитать регионарный кровоток в миллилитрах крови на 1 см3 ткани в минуту.
|
|
|
Компьютерная томография головы и позвоночника
В методике КТ используются 3 базисные идеи: сканирующее просвечивание узким пучком рентгеновских лучей, цифровое представление результатов измерения степени ослабления сканирующего луча и вычислительная, математическая реконструкция цифрового изображения объекта исследования по различным проекциям луча.
Компьютерная томография позволяет получить на одном срезе изображение костей черепа, структур головного мозга, желудочковой системы мозга, субарахноидального пространства и др.. Современные компьютерные томографы позволяют выделять слои толщиной от 2 до 10 мм при скорости сканирования одного слоя 2-5 с с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном варианте.
ЯМР-томография и позитроннаяэмиссионнаятомография (ПЭТ). При ЯМР-томографии получение изображения основано на определении в мозговом веществе распределения плотности ядер водорода и на регистрации некоторых их физических характеристик, в частности времени релаксации. К особенностям ЯМР-томографических изображений относится то, что они позволяют получить не только анатомические, но и физико-химические сведения. Преимущество ЯМР-томографии по сравнению с КТ в том, что в ней не используется ионизирующее излучение и возможно получение «срезов» мозга в различных плоскостях, а изображение имеет большую контрастность при той же степени пространственного разрешения и отсутствии артефактов на границах костей и вещества мозга Не рекомендуется применять ЯМР-томографию при наличии металлических тел в полости черепа (осколки, операционные клипсы) из-за возможного их смещения и повреждения мозга. Воздерживаться от этого метода исследования целесообразно и при повышенной судорожной готовности мозга и при эпилепсии.
Позитроннаяэмиссионнаятомография (ПЭТ). С ее помощью возможно осуществление прижизненного картирования на «срезах» мозга и регионарного метаболизма, и кровотока. При этом используются ультракороткоживущие позитронизлучающие изотопы, входящие в состав естественных метаболитов мозга. Применение функциональных нагрузок для стимуляции отдельных анализаторов мозга позволяет получать уникальную информацию о взаимосвязи метаболизма и кровотока в функционально значимых зонах коры мозга.
Вентрикулография основана на введении воздуха или контрастных препаратов непосредственно в желудочки мозга. На краниограммах получается изображение только желудочков мозга.
Ангиография — рентгенография сосудов мозга после введения в них контрастного вещества. Цель ангиографии —уточнить локализацию патологического очага, выяснить его природу и характер. При помощи ангиографии диагностируются различные сосудистые поражения головного мозга, аномалии развития мозговых сосудов, ангиомы, аневризмы, опухоли.
Серийная рентгенография позволяет уловить несколько этапов прохождения контрастного вещества через сосудистую систему головного мозга. На первой ангиограмме фиксируется проекция артерий, на второй — капилляров, на третьей —вен и венозных синусов. Снимки обычно делают в двух проекциях — профильной и фасной.
Существуют два метода введения контраста: закрытый пункционный (транскутанныи), т. е. путем пункции сосудов через кожу, и открытый, при обнажении артерий хирургическим путем. Вводят со скоростью примерно 3 мл в минуту. После введения всего количества контрастной массы производят первый снимок, при этом продолжают вводить контрастное вещество. Через 2 с делают второй снимок, через 2—3 с —третий.
Показания к ангиографии: опухоли, абсцессы, кисты, туберкулемы мозга, аневризмы и врожденные пороки развития мозговых сосудов разного происхождения, поздний период черепно-мозговой травмы, когда имеется смещение сосудов вследствие Рубцовых изменений с образованием кист.
Противопоказания к ангиографии: общее тяжелое состояние ребенка, опухоли желудочков мозга.
Миелография — контрастное рентгенографическое исследование субдурального пространства спинного мозга. Существуют 2 модификации миелографии: восходящая и нисходящая.
Восходящая миелография проводится через люмбальный прокол. Вначале выпускается часть ликвора (10 — 20 мл), затем в субарахноидальное пространство вводится кислород или воздух до ощущения сопротивления (до 120 мл газа). Эта модификация получила название «пневмомиелография» (ПМГ). Если больной укладывается на бок с приподнятым головным концом, газ поднимается вверх и останавливается на уровне патологического очага или иногда огибает его. На произведенных рентгенограммах можно определить контур и конфигурацию воздушной ткани вокруг спинного мозга и его корешков
Для нисходящей миелографии используют вещества с относительной плотностью выше, чем у ликвора: липоидол, майодил и др. Препарат в количестве 2 — 6 мл вводится в положении больного сидя в субарахноидальное пространство. По мере опускания вещества производятся спондилограммы. При блоке субарахноидального пространства контрастное вещество останавливается над верхним полюсом патологического очага.
Одномернаяэхоэнцефалография, позволяющая выявить границы срединных структур мозга и их смещения, дополнительные полости или расширение желудочковой системы, и двухмерная, основанная на подвижной эхолокации с перемещением луча в направлении, перпендикулярном к его распространению.
Двухмернаяэхография осуществляется специальными сканирующими ультразвуковыми аппаратами, позволяющими получить изображение поперечного сечения, локализации, формы, размера и структуры обследуемого участка.
Эхоэнцефалографию можно применять также с целью диагностики сужения, расширения и пульсации сонных артерий.
Одномернаяэхоэнцефалография. Для обнаружения объемных патологических процессов в головном мозге используется эхоэнцефалография. Метод основан на том, что направленный ультразвуковой луч, проходя через ткани черепа и мозга, частично отражается от границ сред, обладающих различными акустическими плотностями. Отраженные волны улавливаются и регистрируются. Измерив время от подачи сигнала на объект до его приема, можно определить расстояние до структур, от которых получаются отраженные волны. Срединные структуры мозга обладают большой отражательной способностью, поэтому по степени смещения срединных структур можно судить о наличии объемных процессов в головном мозге.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 278; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!