Система органов кровообращения
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Ремнева О.В.
Преподаватель: ассистент, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории
Шадеева Ю.А.
Куратор: студентка 534 группы, педиатрического факультета, Шевчук И.В.
Академическая история болезни.
Пациент: Х.Х.Х.
Возраст:18 лет.
Клинический диагноз:Обострение хронического двустороннего с\ офорита ,эндометрита с местной реакцией ,в стадии инфильтрации.
Срок курации:23.04.18г.
г. Барнаул, 2018
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Х.Х.Х.
2. 18 лет
3. студентка
4.Адрес: г. Барнаул
5. Дата поступления: 18.04.18г
6.Заключительный: Обострение хронического двустороннего с\ офорита ,эндометрита с местной реакцией ,в стадии инфильтрации.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОСМОТРА
Предъявляет жалобы на: ноющие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5 градусов,задержка менструации на 6 дней, слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вышеперечисленные жалобы стали беспокоить с 14.04.18, обратилась гинекологу по месту жительства. Появилась задержка менструации на 6 дней, по поводу чего был сделан тест ХГЧ, со слов пациентки отрицательный. Больная направлена в гинекологическое отделение городской больницы №4 на госпитализацию с целью обследования и дальнейшего лечения.
|
|
|
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Общий анамнез
Родилась вторым ребёнком в семье. Беременность протекала нормально, родилась в срок 36-38 недель, здоровой. Заболевания и вредные привычки матери во время беременности отрицает. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает частые ангины. Туберкулёз, ВИЧ, заболевания передающиеся половым путём в анамнезе отрицает. Аппендэктомия в 2010 году.
Из экстрагенитальных заболеваний отмечается хронический гастрит.
В анамнезе 0 беременностей .
Пациентка вредные привычки отрицает.Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
I. Менструальная функция
Месячные с 12 лет,по 3-4 дня ,через 28 дней, обильные, болезненные.
II. Половая функция
Начало половой жизни в 17 лет. Способ контрацепции-барьерный .
III. Детородная функция
Беременностей -0;
Роды-0;
Аборты -0;
IV. Перенесенные гинекологические заболевания
Отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
|
|
|
Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Рост – 165 см., вес – 82 кг. ИМТ = 30, 12. Температура тела – 36,80. АД 120/70 мм.рт.ст, ЧСС 63 уд/мин.
Кожа бледно-розового цвета, высыпаний, кровоподтёков, петехий, при осмотре не выявлено. Отмечается наличее безболезненных, мягких при пальпации рубцов в правой подвздошной области (аппендэктомия). Тургор кожи сохранён. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Характер волосяного покрова типично женский. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно с преимущественной локализацией на талии и бёдрах..
Подмышечные и паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, 1,5 – 2 см. в диаметре. Нижнечелюстные, околозатылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, локтевые и коленные лимфатические узлы не пальпируются.
Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.
Конфигурация суставов обычна, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено. Отёка, гипертермии околосуставных тканей нет. Объём активных и пассивных движений во всех суставах сохранён в полном объёме.
Система органов дыхания
Осмотр
|
|
|
Форма грудной клетки нормостеническая.Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично. ЧДД – 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное.
Пальпация
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.
Перкуссия лёгких
При перкуссии симметричных отделов грудной клетки звук ясный лёгочный, одинаковый.
Аускультация
Дыхание над симметричными участками грудной клетки в месте проекции лёгких везикулярное, одинаковое.
Хрипы, крепитации, шум трения плевры и другие побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр
Кожный покров бледен, видимой пульсации сосудов шеи, пульсации в межреберьях, эпигастральной пульсации не наблюдается.
Пальпация
Верхушечный толчок локализован (Vмежреберья на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии), усилен, ограничен. Сердечные толчок не пальпируется.
Дрожания в области сердца не выявлено.
Перкуссия
| Границы относительной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | На 1 см. вправо от правого края грудины |
| Левая | 4 межреберье | На 1 см. вправо от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | 3 ребро | На середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией |
|
|
|
Поперечник относительной тупости сердца – 14 см.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
| Границы абсолютной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | 5 межреберье | По правому краю грудины |
| Левая | 4 межреберье | 3 см. вправо от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | 3 межреберье | То же, что и при определении относительной границы |
Аускультация
Сердечные тоны ритмичные. ЧСС – 72 удара в минуту. Дополнительные тоны, сердечные шумы и шумы трения перикарда при аускультации не выявлены.
При измерении артериальное давление 110 – 70 мм. рт. ст.
Патологии вен при исследовании не выявлено
Система органов пищеварения
Осмотр
Слизистая полости рта розовая влажная, на языке имеется белесоватый налёт. Живот округлый, симметричный, принимает участие в акте дыхания.
Перкуссия
Перкуторно над всей поверхностью живота определяется характерный тимпанический звук. При перкуссии печени по Курлову, верхний край печени определяется на уровне VI ребра. Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне рёберной дуги, по предней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой рёберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени: 9 см*8 см*7 см. Симптом Ортнера отрицателен. Перкуссия селезёнки: длинник её при перкуссии по X ребру – 8 см, поперечник – 6 см.
Пальпация
При поверхностной пальпации живот болезнен левой подвздошной области, напряжения мышц брюшной стенки не выявлено, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации живот безболезнен. Сигмовидная кишка при пальпации в виде гладкого, плотноватого, легко смещаемого цилиндра. Размером около 2,5 – 3 см. Слепая кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, 3 – 5 см. Поперечная ободочная кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко смещаемая, 5 - 6 см. Большая кривизна желудка в виде мягкого, гладкого, эластичного валика, практически безболезненна. Привратник при выполнении приёмов глубокой пальпации не выявлен.
Пальпация края печени не информативна. Определить её край не предоставляется возможным. Симптомы Керра, Мерфи, Мюсии отрицательны. Селезёнка при пальпации не прощупывается
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.
Стул регулярный, оформленный, без особенностей.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!