Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб:на нарушение функции левой нижней конечности, сильную боль в области левого тазобедренного сустава, усиливающуюся при попытке совершить активное или пассивное движение, на невозможность встать.
Анамнеза заболевания:Со слов пациентки,09.03.18 примерно в 5 часов вчера пациентка почувствовала себя плохо - закружилась голова, она и упала на левый бок. После падения почувствовала интенсивную боль в области левого тазобедренного сустава (механизм травмы – прямой, вид травматизма – уличный) и не могла подняться. Любые движения в левой ноге усиливали боль.
Лабораторно-инструментальных данных: На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра со смещением отломков кости.
На основании этих данных можно поставить клинический диагноз:
Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Лечение данной пациентки:
1) Режим – постельный;
2) Диета – стол №15;
3) Медикаментозное лечение:
· Обезболивание:
Rp.: Sol. Dexketoprofeni 0,05 - 2 ml
D.t.d.: № 5 in amp.
S.: Вводить внутримышечно при болях.
· Антиагрегантная терапия:
Rp.: Tab. “Preductal” 0,02 N. 30
D. S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.
· Антибактериальная терапия:
Rp.: Cefazolini-natrii 0,5.
D.t.d N.6
S. Содержимое 1 флакона развести в 2 мл воды для инъекций.
Вводить внутримышечно 2 раза в сутки, по 2 мл.
4) Консервативное немедикаментозное лечение:
|
|
|
Предоперационная подготовка скелетным вытяжением (скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг.Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на20-30°).09.05.2018г.
5) Хирургическое лечение:
Выполнение БИОС левого бедра гамма-стержнем. СМА. З/репозиция на ортопедическом столе. 28.05.2018г.
Ход операции:
Обезболивание: спинальная анестезия.
Положение на ортопедическом столе на правом боку.
Операционное поле обработано раствором антисептика. Выполнен линейный продольно расположенный разрез кожи в левой надвертельной области размером 6 см. Тупым и острым путём выполнен послойный доступ к большому вертелу. По направляющей спице сформирован развёрткой доступ в костно-мозговой канал бедренной кости. Введен проксимальный бедренный штифт с одномоментной репозицией отломков. Под контролем электронно-оптического преобразователя через линейный разрез в подвертельной области размером 3 см по направляющей спице введено спиральное лезвие в шейку и головку бедренной кости. Произведено дистальное блокирование винтом методом свободной руки из отдельного доступа размером 1 см по наружной поверхности бедра в нижней трети. Под контролем ЭОП установлен запирающий колпачок. Выполнен гемостаз, раны обработаны Растворами антисептиков, послойно зашиты. Наложены асептические повязки.
|
|
|
Послеоперационное рентгенологическое исследование . 28.05.2018 г.
После закрытой репозиции, интрамедуллярного остеосинтеза левой бедренной костигамма-стержнем, состояние отломков удовлетворительное.
Этапный эпикриз:
Пациентка. 86 лет, на пенсии.
Клинический диагноз:
Основной диагноз:Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Осложнения:ИБС. Стенокардия напряжения IIф.кл. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск 4ст.
Сопутствующий диагноз:Нет.
09.03.18 примерно в 5 часов вчера пациентка почувствовала себя плохо - закружилась голова, и она упала на левый бок. После падения почувствовала интенсивную боль в области левого тазобедренного сустава и не могла подняться. Любые движения в левой ноге усиливали боль.
На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков
При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма левой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли.
|
|
|
Клинический анализ крови:Hb 127,0 г/л, эритроциты - 4.42•10№І/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты - 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8,7%, эозинофилы - 1,8 %, базофилы - 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л
Показано оперативное лечение посредством выполнения БИОС левого бедра гамма-стержнем. СМА. З/репозиция на ортопедическом столе.
Прогноз
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 месяцев.
Рекомендации:
1. Наблюдение травматологом по месту жительства
2. Таблетированные анальгетики при болях (кетанов, пенталгин и др.)
|
|
|
3. Активизация- присаживаться в постели, вставать на ноги с ходунками, дыхательная гимнастика.
4. Ходьба с ходунками без нагрузки на левую ногу в течение 1-2-х мес. после травмы. Далее - начало дозированной нагрузки на левую ногу с и переходом на полную нагрузку по мере стихания болевого синдрома
5. Массаж нижних конечностей, ЛФК
Список литературы:
1) Руцкий, А.В. Рентгенодиагностический атлас / А.В. Руцкий. - М.: Книга по Требованию, 2012. - 286 c.
2) Руководство по хирургии тазобедренного сустава. Том 1. - М.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена, 2014. - 368 c.
3) Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 832 c.
4) Травматология и ортопедия. Учебник. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В. Ф. М., ГЭОТАР – Медиа, 2013 г.
5) Травматология + CD Национальное руководство. Пособие. П/р Котельникова Г. П., Миронов С.П. М., ГЭОТАР – Медиа, 2013 г.
6) Лекционный курс по травматологии и ортопедии.
Дневник
Жалобы на боли в области послеоперационных ран.
Объективный осмотр: Общее состояние
Дневник курации.
1.Дневниковая запись – 28.05.18
t=36,8C, пульс 78, АД=140/90 мм.рт.ст.
Жалобы наболевые ощущения в тазобедренном суставе.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Мышечный тонус в норме.
Кожа обычной окраски.
Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно.
Периферических отеков нет.
Периферические л/ф не пальпируются.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно-легочный звук. Частота дыхания 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, пульс ритмичный.
Живот обычной формы. Пальпация в правом подреберье безболезненная. Печень не увеличена.
Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не нарушено. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая.
Стул оформленный.
Локальный статус: кожные покровы левой нижней конечности бледно-розовой окраски, в области узлового послеоперационного шва умеренно гиперемированы, отечны. Форма конечности не изменена, ось правильная. Абсолютная длина левой конечности – 85 см; относительная длина левой конечности – 88 см. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.
Назначения:Дыхательная гимнастика,ЛФК, профилактика пролежней;
Rp.: Sol. Dexketoprofeni 0,05 - 2 ml
D.t.d.: № 5 inamp.
S.: Вводить внутримышечно при болях.
Rp.: Tab. “Preductal” 0,02 N. 30
D. S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.
Rp.:Cefazolini-natrii 0,5.
D.t.d N.6
S. Содержимое 1 флакона развести в 2 мл воды для инъекций.
Вводить внутримышечно 2 раза в сутки, по 2 мл.
2.Дневниковая запись – 29.05.18
t=36,7C, пульс 78, АД=140/90 мм.рт.ст.
Жалобы на болевые ощущения в тазобедренном суставе.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Мышечный тонус в норме.
Кожа обычной окраски.
Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно.
Периферических отеков нет.
Периферические л/ф не пальпируются.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно-легочный звук. Частота дыхания 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, пульс ритмичный.
Живот обычной формы. Пальпация в правом подреберье безболезненная. Печень не увеличена.
Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не нарушено. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая.
Стул оформленный.
Локальный статус: кожные покровы левой нижней конечности бледно-розовой окраски, в области узлового послеоперационного шва умеренно гиперемированы, отечны. Форма конечности не изменена, ось правильная. Абсолютная длина левой конечности – 85 см; относительная длина левой конечности – 88 см. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.
Назначения:Дыхательная гимнастика,ЛФК, профилактика пролежней;
Rp.: Sol. Dexketoprofeni 0,05 - 2 ml
D.t.d.: № 5 in amp.
S.: Вводить внутримышечно при болях.
Rp.: Tab. “Preductal” 0,02 N. 30
D. S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.
Rp.:Cefazolini-natrii 0,5.
D.t.d N.6
S. Содержимое 1 флакона развести в 2 мл воды для инъекций.
Вводить внутримышечно 2 раза в сутки, по 2 мл.
3.Дневниковая запись – 30.05.18
t=36,7C, пульс 78, АД=140/90 мм.рт.ст.
Жалобы на болевые ощущения в тазобедренном суставе.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Мышечный тонус в норме.
Кожа обычной окраски.
Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно.
Периферических отеков нет.
Периферические л/ф не пальпируются.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторно-легочный звук. Частота дыхания 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, пульс ритмичный.
Живот обычной формы. Пальпация в правом подреберье безболезненная. Печень не увеличена.
Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не нарушено. Диурез адекватный. Моча соломенно-желтая.
Стул оформленный.
Локальный статус: кожные покровы левой нижней конечности бледно-розовой окраски, в области узлового послеоперационного шва умеренно гиперемированы, отечны. Форма конечности не изменена, ось правильная. Абсолютная длина левой конечности – 85 см; относительная длина левой конечности – 88 см. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.
Назначения:Дыхательная гимнастика,ЛФК, профилактика пролежней;
Rp.: Sol. Dexketoprofeni 0,05 - 2 ml
D.t.d.: № 5 in amp.
S.: Вводить внутримышечно при болях.
Rp.: Tab. “Preductal” 0,02 N. 30
D. S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.
Rp.:Cefazolini-natrii 0,5.
D.t.d N.6
S. Содержимое 1 флакона развести в 2 мл воды для инъекций.
Вводить внутримышечно 2 раза в сутки, по 2 мл.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!