Рентгенологическое обследование при поступлении
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего образования
«Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Институт хирургии, подразделение травматологии и ортопедии.
Директор института:
д.м.н.,профессорСтегний К. В.
Преподаватель:
к.м.н., доцент Костива Е. Е.
История болезни
Больная:Зябликова А.А, 86лет
Клинический диагноз:
Основной диагноз:Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Осложнения основного:нет.
Сопутствующие заболевания:ИБС. Стенокардия напряжения IIф.кл. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск 4ст.
Куратор: студент 501 группы
лечебного факультета
Лопарев В.В.
Владивосток 2018 г.
Паспортная часть
1. ФИО: Зябликова А.А.
2. Дата рождения: 17.04.1932
3. Пол: женский
4. Национальность: русский
5. Место проживания: г.Владивосток, ул. Хабаровская, 15
7. Образование: среднее специальное
8. Должность: пенсионер, инвалид 2 группы
9. Дата госпитализации: 09.05.2018
10. Дата курации: 21.03.18
Жалобы больного
На момент поступления: на нарушение функции левой нижней конечности, сильную боль в области левого тазобедренного сустава, усиливающуюся при попытке совершить активное или пассивное движение, на невозможность встать.
На момент курации: на вынужденное положение, боль в области тазобедренного сустава, на нарушение функции левой нижней конечности и снижение чувствительности, припухлость в области перелома.
|
|
|
Anamnesismorbi
Со слов пациентки, 09.03.18 примерно в 5 часов вчера пациентка почувствовала себя плохо - закружилась голова, и она упала на левый бок. После падения почувствовала интенсивную боль в области левого тазобедренного сустава( механизм травмы – прямой, вид травматизма – уличный) и не могла подняться. Любые движения в левой ноге усиливали боль.
Родственниками была вызвана бригада скорой медицинской помощи, а самостоятельных действий не предпринимали. С момента падения до прибытия СМП прошло несколько часов, бригадой была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности лестничной шиной, обезболивание и транспортировка в КГБУЗ ВКБ №2, где был обследована в приемном отделении.
Anamnesisvitae
Родился в 1932 году в городе Владивосток.Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее полное. Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Семейный анамнез: отягощения наследственности со стороны как матери, так и отца не выявлено. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи не страдает.
|
|
|
Перенесенные травмы: отрицает.
Перенесенные оперативные вмешательства: холецистэктомия в 2011г, операция поп поводу рака молочной железы в 2001г.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: со слов пациента имеет аллергию на препараты, снижающие давления, но на какие не помнит.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными за последние пол года отрицает. В течение последних 2х месяцев в отъезде не был. Трансфузиологический анамнез: гемотрансфузии производились, со слов пациента, в молодом возрасте.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения IIф.кл. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск 4ст.
Хронические заболевания органов дыхательной, мочевыделительной, нервной, эндокринной систем и ЖКТ отрицает.
STATUS PRAESENS
Общее состояние: состояние средней степени тяжести, на фоне перелома. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Положение в постели вынужденное. Телосложение нормостеническое.
Температура тела 36,6 С.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы бледно-розовые, без патологических высыпаний, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены.Видимые слизистые чистые, умеренно влажные.
|
|
|
Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.
Варикозного расширения вен и трофических язв нет.
Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:
Статистический:
Грудная клетка симметрична, правильной формы, межреберные промежутки не расширены. Ключицы и лопатки на одном уровне. Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол приближен к 90 градусам. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Динамический:
Дыхание – смешанное с преобладанием брюшного. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Частота дыханий – 17 раз/мин, что свидетельствует норме. Одышки нет. Кашель отсутствует.
Пальпация грудной клетки:
Болезненность при пальпации не определяется. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание проводится над симметричными участками проводится одинаково. Патологического ослабление или усиления не отмечается.
|
|
|
Перкуссия легких:
1. Сравнительная: различий перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки не наблюдается.
2. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме.
Аускультация легких:при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное, дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы, шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
1. Перкуссия области сердца:
Граница относительной тупости:
Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.
Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.
Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.
Поперечник относительной тупости - 10 см.
Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая:соответствует левому краю грудины.
Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.
2. Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.
3. Исследование сосудов:пульс 76 удара в минуту, симметричный на обеих руках. Частый, полный, твердый, ритмичный, большой, удовлетворительного наполнения и натяжения.
4. Артериальное давление: 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр:живот округлый, незначительно увеличен, за счет отложения подкожно-жировой клетчатки, преимущественно в переднебоковых отделах, симметричный, не вздут. Кожные покровы ровные, чистые, рубцов нет. Венозная сеть не выражена. Живот участвует в акте дыхания. Пульсация в надчревной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний не наблюдается.
Пальпация живота:
Поверхностная:пальпаторно болевые ощущения в областях на момент осмотра не выявлены. Живот мягкий. Мышцы не напряжены. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.
Глубокая: в левой подвздошной области сигмовидная кишка не пальпируется. В правой подвздошной области слепая кишка не пальпируется. Был определен нижний край желудка методом аускульто-аффрикции. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются. Опухолевидные образования, грыжи не пальпируются.
Перкуссия:при перкуссии живота определяется симметричный тимпанический звук. Асцит не выявлен.
Аускультация:выслушиваются звуки перистальтики. Патологических шумов не выявлено.
Исследование печени: выпячивания под правым подреберьем и подложечной области не наблюдаются. Расширенные кожные вены, кровоизлияния и сосудистые “звездочки” отсутствуют.
Перкуссия печени: верхняя граница печени определяется на уровне 6 ребра по правым срединно-ключичной, окологрудинной линиям. Нижняя граница находится по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги и на уровне мечевидного отростка, последняя граница определяется по левой реберной дуге – на уровне 7 ребра.
Пальпация печени и желчного пузыря: печень не пальпируется по краю реберной дуги. Желчный пузырь в исследуемой области не пальпируется.
Исследование селезенки: селезенка не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр:при осмотре поясничной и надлобковой областей покраснения, припухлости и выпячивания не наблюдаются.
Пальпация:почки с помощью бимануального метода и по методу С.П.Боткина не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненность по ходу мочеточника не выявлена. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное. Больной сдержан, на вопросы отвечает своевременно, сосредоточен. Правильно ориентирован во времени, пространстве. Речь не нарушена. Головокружения, обмороки отсутствуют. Ночной сон не нарушен. Галлюцинаций, навязчивых идей не выявлено. Судороги, параличи отсутствуют. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.
STATUS LOCALIS
Пациентка лежит на спине, положение в постели пассивное. При осмотре кожные покровы левой нижней конечности бледно-розовой окраски, в области повреждения отмечается локальная гиперемия, отек. Ссадин и загрязнений нет, венозная сеть не визуализируется. Грубых деформаций левой конечности нет, ось правильная. Абсолютная длина левой конечности – 85 см; относительная длина левой конечности – 88 см. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.
Диагноз
Основной:Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Сопутствующий:ИБС. Стенокардия напряжения IIф.кл. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск 4ст..
Осложнения: не выявлено.
Рентгенологическое обследование при поступлении
Рентгенограмма за 09.05.2018
На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.
1. Рентгенография левого тазобедренного сустава
2. Клинический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции
5. Определение группы крови и резус-фактора
6. Биохимический анализ крови
7. Коагулограмма
8. ЭКГ
9. Обзорная R – графия органов грудной клетки.
Результаты обследования:
1. Рентгенография тазобедренного сустава от 09.05.18 г.На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.
2. Клинический анализ крови от 17.03.18 г.
Hb 127,0 г/л,
эритроциты - 4.42•1012/л,
тромбоциты 187·109/л,
лейкоциты - 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8,7%, эозинофилы - 1,8 %, базофилы - 0,9 %,
СОЭ 14 мм/ч.
3. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 17.03.18 г. отрицательные.
4. Коагулограмма от 17.03.18 г.
Протромбиновый индекс 87 %
Фибриноген 3,25 г/л
5. Биохимический анализ крови от 17.03.18 г.
Общий белок 67 г/л
Билирубин общий 8,2 мкмоль/л
Холестерин 7,0 ммоль/л
Глюкоза 5,9 ммоль/л
6. Общий анализ мочи от 17.03.18 г.
Цвет - желтый
Прозрачность - полная
Относительная плотность - 1012
Реакция (рн) - кислая
Белок - 0,05
Глюкоза - нет
Плоские эпителиальные клетки - немного
Слизь - умеренное количество
Соли – нет
7. ЭКГ от 17.03.18 г. ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 76 в мин.
8. Определение группы крови и резус-фактора 09.05.18 г.
O(I); Rh+
9. Обзорная R – графия органов грудной клетки. 09.05.18г.
Легочные поля прозрачны, корни не расширены. Синусы свободны.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с :
1. закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела - линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
2. изолированными переломами вертелов бедренной кости; при переломе большого вертела - сохраняется способность к ходьбе, определяется умеренная болезненность в области большого вертела, объективно болезненность и припухлость в его области, отведение конечности ограничено и болезненно, пассивные движения невозможны; при переломе малого вертела - отмечается боль на внутренней поверхности бедра в верхней трети, уменьшающаяся в положении сгибания бедра до прямого угла.
3. передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности.
4. переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины, при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости.
5. переломами дна вертлужной впадины со смещением (центральные вывихи бедра) и без, в клинической картине которых доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.
План обследования
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 263; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!