ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии и с курсом анестезиологии и реаниматологии
История болезни
Куратор Вовк Анна Николаевна
Курс 3__факультет лечебный __Группа 310__
Преподаватель___Зыблев Сергей Леонидоич________
Дата подачи истории на проверку26/05/2017________
Оценка________________________________________
Подпись преподавателя__________________________
Дата__________________________________________
2017 г
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О. Уздовская Татьяна Владимировна
Дата поступления 05.05.17 выписки 15.05.17
Проведено койко-дней 10 Пол женский Возраст 29 лет.
Профессия, место работы Работающий; ОАО «Милкавита»; Зам. начальника цеха.
Диагноз при поступлении ДТ3 2ст, тиреотоксикоз, ст. медкомпенсации.
Клинический диагноз ДТ3 2ст, Тиреотоксикоз, Медицинская компенсация.
Название операции Тотальная тиреоидэктомия.
Дата и часы проведения операции 08.05.17, начало операции: 09:20, окончание операции: 10.40 (продолжительность 1 ч 20 минут).
Обезболивание р-р Анальгин 50% 2,0; Промедол 2%-1мл
Исход Выписана с выздоровлением
Заключительный диагноз: ДТ3 2ст, Тиреотоксикоз, Медицинская компенсация.
Жалобы больного при поступлении в клинику на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота ( в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение.
|
|
|
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
С какого времени считается больным, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации)Болеет ДТЗ 4 года, непрерывно принимает Мерказолил,в настоящее время 25 мг/сут. Госпитализирована для планового оперативного лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Перенесенные заболевания: АГ ФК 2 риск 2.
Перенесенные операции: Цистэктомия.
Трансфузиологический анамнез: не отягощен.
Аллергоанамнез: не отягощен.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(Status praesens objectivus)
Общее состояние больного
Общее состояние больной средней степени тяжести.
Температура 36,7о С.
Сознание ясное.
Положение больной в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Рост – 168 см, вес – 63 кг.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Голова обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений.
Ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, исчерченная (продольная), прозрачная ногтевая пластинка, цвет ногтевого ложа розовый, ломкость ногтей отсутствует.
|
|
|
Кожные покровы (цвет, пигментация, высыпания и их характер, кровотечения, экхимозы, опрелости, себорея, пиодермия, экзема, потливость, петехии, молочный струп и др.) При осмотре кожа обычного цвета, зон гипер - и депигментаций, кровоизлияний, высыпаний, рубцов, язв, стрий нет, зуд, расчёсы не отмечаются. Видимые слизистые оболочки полости рта и конъюктивы глаз бледно-розовые, влажные, без патологических изменений. При пальпации кожа умеренной эластичности, влажность нормальная. Оволосенение по женскому типу.
Слизистые (цвет, кровоизлияния, налеты, высыпания) бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности; кровоизлияний, налетов и высыпаний не наблюдается, видимые слизистые оболочки розовые.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно; толщина жировой складки по краям прямых мышц живота 1,5 см, на уровне углов лопатки 1 см, на плече над трицепсом 1 см. Отёков нет.
Лимфатическая система (число лимфоузлов, пальпация: величина, консистенция, подвижность) (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные задние, щейные боковые, шейные передние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) визуально не определяются и не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
|
|
|
Мышечная система(развита слабо, удовл., хорошо, пороки развития мышц, атрофия, гипертрофия, гипотрофия, миотония, параличи, парезы) развиты умеренно, тонус удовлетворительный, сила достаточная, безболезненны при пальпации, уплотнений и атрофий не выявлено, судороги отсутствуют.
Костная система(видимые деформации костей, позвоночника, укорочение конечностей, форма и размер черепа) соотношение соответствующих частей скелета пропорционально, деформации не выявлены, утолщения фаланг пальцев ног и рук отсутствуют, болезненности при пальпации нет, искривление позвоночника отсутствует.
Суставы(форма, болезненность, её характер, припухлость, гипертермия) не увеличены в размерах, изменения конфигурации, болезненности при пальпации, гиперемии и повышения температуры кожи в области суставов, припухлости не выявлено, суставной хруст и флюктуация отсутствует; объем активных и пассивных движений сохраняется.
Система органов дыхания(осмотр носа, гортани, щитовидной железы; афония, осиплый голос, охриплость, гнусавость; форма грудной клетки; характер дыхание; число дых. движений в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; участие крыльев носа; одышка; степень дых. недостаточности; пальпация, перкуссия (сравнительная и топографическая), аускультация грудной клетки, сухие хрипы и сравнительная аускультация легких
|
|
|
Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
высота стояния верхушек легких:
| Спереди | Сзади | |
| слева | На 3.5 см выше ключицы | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| справа | На 3 см выше ключицы | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
-ширина полей Кренига
| справа | 5 см |
| слева | 5 см |
нижняя граница легких:
| слева | Справа | |
| окологрудинная | Верхний край 6 ребра | - |
| среднеключичная | 6 ребро | - |
| передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| околопозвоночная | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
- подвижность нижнего края легких:
| Слева (см) | Справа (см) | |
| Вдох Выдох Сумма | Вдох Выдох Сумма | |
| среднеключичная | 2 2 4 | - - - |
| средняя подмышечная | 3 3 6 | 3 3 6 |
| Лопаточная | 2 2 4 | 2 2 4 |
Аускультация легких: Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках отсутствует.
Сердечно-сосудистая система(осмотр и ощупывание сердечной области; перкуссия и аускультация сердца; сосуды) При осмотре патологических пульсаций сонных артерий, шейных вен не выявлено. Область сердца не изменена. Сердечный толчок и надчревная пульсация визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ускорен, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, 76 уд/в мин.
Перкуссия сердца:
| Правая граница | Верхняя граница | Левая граница | |
| Относительная тупость | На 1 см правее от правого края грудины в 4 межреберье | Уровень верхнего края 3 ребра | На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Абсолютная тупость | 4 межреберье по левому краю грудины | Нижний край 4 ребра | На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Шумов нет.
Артериальное давление: 130/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения(аппетит, жажда; жевание, глотание, полость рта: слизистая рта, зубы, осмотр десен, язык, зев; пищевод; живот: общий осмотр, перкуссия живота; поверхностная пальпация) Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены, не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены. Зубы постоянные в количестве 32. Ротовая полость не санирована, 5 зубов поражено кариесом.
Задняя стенка глотка розовая, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов.
Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненные, без припухлости, кожа над областью желез не изменена, боли при жевании и открывании рта не отмечаются.
Живот. Форма живота округлая, размеры не увеличены. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут.
Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, локальная и разлитая болезненность отсутствует, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований не наблюдается. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательные.
Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову (кишечник, желудок, печень, область желчного пузыря, селезенка) сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной 2 см; слепая кишка пальпируется правой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, малоподвижного, безболезненного, урчащего цилиндра толщиной до 3,5 см; в правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром до 2 см; в левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром до 2 см; поперечная ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Симптомы Василенко, Менделя, симптом «пояса», угол Трейтса, болевых точек Боаса, Опенховского и Герба отрицательны.
Печень. При пальпации печени нижний край закруглён, плотноватый, с ровной, гладкой поверхностью, безболезнен, выступает на 1 см из-под края реберной дуги. При перкуссии по Курлову размеры печени:
- по правой среднеключичной линии: 9 см;
- передней срединной: 8 см;
- между нижней границей печени по левой реберной дуге и верхней границей по переднеключичной линии: 7 см.
Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается.
Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 5 см.
Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.
Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.
Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, регулярный, оформленный, безболезненный, коричневого цвета.
Мочеполовая система При осмотре область поясницы не изменена. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация в мочеточниковых точках безболезненная. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Симптом ″поколачивания″ отрицательный. Частота мочеиспусканий – 3 – 5 раз в сутки, мочеиспускание безболезненно.
Половые органы Голос обычный. Оволосенение по женскому типу. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Молочные железы развиты умеренно, мягко-эластичные, без уплотнений. Половые органы функционируют нормально.
Нервно-психическое состояние Поведение пациентки адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Зрачки обычной величины, реакция на свет сохранена. Походка уверенная, ровная. Движения координированы, равновесие сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. Правильно и точно выполняет пальце – носовую и колено – пяточную пробы. Слух и зрение не нарушены. Расстройства речи нет.
МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Не наблюдаются.________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДТ3 2ст, тиреотоксикоз, ст. медкомпенсации.________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1)Флюрография.
2)Общий анализ крови. .
3)Общий анализ мочи.
4)Печеночные пробы.
5)Кровь на сахар.
6)Коагулограмма.
7)Группа крови, резус,RW.
8)Анализ кала на я/глист.
9)ЭКГ. ФЛГ органов грудной клетки.
10)УЗИ щитовидной железы.
11)Определение Т3 , Т4 , ТТГ.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Рост – 170 см, вес – 69 кг.
АД – 120/80. ИМТ – 23.88.
1)Флюрография – легкие и сердце в норме (№44285). Курение – нет. Алкоголь – нет.
Общий анализ крови
Группа крови – О (1) α β, Rh принадлежность отрицательная. Hb - 130 г/л,
Эритроциты – 3.8 *1012 г/л, Цветной показатель - 0.96 ,Лейкоциты - 6.4 * 109 г/л,
Палочки - 2%, Сегменты - 67%, Эозинофилы - 1%, Лимфоциты - 27%, Моноциты - 3%,
СОЭ - 10 мм/час
Заключение : отклонений от нормы нет.
Общий анализ мочи.
Количество - 100 мл, Цвет - светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, Удельный вес –1024, Белок – нет, Сахар – нет, Лейцоциты - ед. в поле зрения.
Заключение : отклонений от нормы нет.
Биохимический анализ крови.
Общий белок - 70.7 г/л
СОЭ - 6.0 мм/час
АлТ - 0.12
АСТ - 0.12
ТИМ 1.75
Общий биллирубин – 14.7 мкмоль/л
Сахар – 3.3 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.032 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Заключение: отклонений от нормы нет.
Кровь на сахар.
Сахар – 3.3 ммоль/л.
Заключение: отклонений от нормы нет.
Коагулограмма
ПТИ 88%,Фибриноген 2,9 г/л, Фибриноген Б отр., Время рекальцификации 65 сек, Гематокрит 54
Группа крови, резус,RW.
RW отрицательна.
Группа крови 0 (1), резус отр.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 213; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!