Заключение по объективному исследованию.
Исходя из осмотра больного, можно предположить наличие патологии со стороны органов брюшной полости, а также вовлечение в процесс брюшины. Об этом свидетельствуют положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).
Предварительный диагноз: Острый аппендицит.
Дифференциальный диагноз.
С острым панкреатитом.
· признак острый панкреатит острый аппендицит, заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе + + + -/+;
· злоупотребление алкоголем + + + -/+;
· характер и локализация боли чаще всего внезапная, резкая, порой очень сильная, в верхней половине живота, с иррадиацией в спину, в лопатку и за грудину. Нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области;
· симптом Щеткина - Блюмберга -/+ если есть, то локализуется в верхней половине живота + + + +;
· анемия + + -/+;
· протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия + + + -/+;
· повышение уровня ЛДГ, трансаминаз крови + + + + -.
С острым холециститом.
· признак острый холецистит острый аппендицит заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе + + + -/+;
· характер и локализация боли возникают остро, внезапно, после обильной еды, локализуются в правом подреберье, "подложечной" области или распространяются на всю зону эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, лопатку, правую половину шеи нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области;
|
|
|
· симптом Захарьина (боль при поколачивании кончиками пальцев по области проекции желчного пузыря) + + + -/+;
· симптом Щеткина - Блюмберга -/+ если есть, то локализуется в верхней половине живота + + + +;
· симптом Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье) + + + -/+;
· симптом Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье) + + + -/+;
· симптом Ортнера (резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) + + + -/+.
С острой кишечной непроходимостью.
· признак острая кишечная непроходимость острый аппендицит;
· симптом Склярова (шум плеска в кишке при легком ее сотрясении) + + + -;
· наличие на Rg - грамме "чаш Клойберга" + + + -;
· симптом Валя (через брюшную стенку у субтильных пациентов можно увидеть перистальтику кишечника) + + + -;
· Симптом Кивуля (перкуторно тимпанит с металлическим оттенком) + + +
С язвой желудка и 12 - перстной кишки.
· признак язвенная б - нь желудка и 12 - п кишки острый аппендицит;
|
|
|
· характер и локализация боли возникают после приема пищи (язва желудка), ночные "голодные" боли нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области;
· исчезновение болей после рвоты, приема антацидов + + + -;
· изжога в анамнезе + + + +/-;
· рвота кровью, рвота кислым + + + -.
План обследования.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· реакция Вассермана;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ мочи.
Инструментальные исследования:
· измерение температуры тела в подмышечной области.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Реакция Вассермана -от 15.05.2018: отрицательная.
Общий анализ крови от 15.05.2018:
· лейкоциты -10,3х109/л;
· СОЭ - 26 мм/ч;
Биохимический анализ крови от 15.05.2018:
· глюкоза-5,6ммоль/л;
· билирубин общий-15,2мкмоль/л;
· амилаза-25.
Общий анализ мочи от 15.05.2018:
· кол - во 130,0 мл;
· цвет соломенно-желтый;
· прозрачность - слабая муть;
· уд. вес 1020;
· реакция нейтральная ;
· белок - 0,066 г/л лейкоциты - 3 - 4 в поле зрения;
· эритроциты - 0 - 1 в поле зрения;
· цилиндры гиалиновые нет;
· эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения.
Заключение по данным лабораторного и инструментального исследования.
|
|
|
Данные лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (от 15.05.2018 лейкоциты - 10,3х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (от 15.05.2018 сдвиг 0, 2), ускорение СОЭ (от 15.05.2018 СОЭ - 26 мм/ч) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса - можно поставить клинический диагноз.
Предоперационный эпикриз.
На операцию на 15 мая 2018 года подготовлен больной Ш.А.А, 37 лет с диагнозом острый аппендицит.
Заключительный диагноз:Острый флегмонозный аппендицит.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
- данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;
- данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;
-данных лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (от 15.05.2018 лейкоциты - 10,3х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (от 15.05.2018 сдвиг 0, 2), ускорение СОЭ (от 15.05.2018 СОЭ - 26 мм/ч) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса - можно поставить клинический диагноз.
|
|
|
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови А (II), Rh (+) положительный.
Согласие больного получено.
Премедикация:
· Фентанил 0,005 % - 2 мл;
· Сибазон 0,5% - 2, 0 внутривенно.
Протокол операции.
· Дата 15.05.2018 г.
· Начало 19 ч. 25 м.
· Конец 20:10.
· Операция: аппендэктомия.
· Вид обезболивания – ЭТН.
Описание операции.
В асептических условиях операционной после обработки операционного поля под ЭТН лапаротомный доступ в правой подвздошной области, в брюшной полости выпота нет, в рану выведен купол слепой кишки и аппендикс – 8 см, утолщен, инфильтрирован, с наложениями фибрина (м/п на ПГИ). Брыжейка червеобразного отростка лигирована, пересечена, произведена стандартная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Контроль гемостаза. Операционная рана послойно ушита, асептическая повязка.
Послеоперационный диагноз:флегмонозный аппендицит.
Осмотр после операции.На момент осмотра жалуется на слабость. Засыпает хорошо. Спит крепко. Настроение ровное, спокойное. Со стороны органов чувств жалоб не предъявляет. Снижения зрения и слуха, извращения вкуса не отмечает. Со стороны сердечно - сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациент не отмечает. Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, кашля, одышки не отмечает. Носовых и легочных кровотечений не отмечает. Со стороны органов желудочно - кишечного тракта на момент осмотра жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не отмечает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не отмечает. Похудания не отмечает. Был жидкий стул после операции. Газы отходят. Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Примесей крови в моче нет. Болей в области поясницы не отмечает. Непроизвольного мочеиспускания не отмечает. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет. Болей в нижней части живота не отмечает. Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости,сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий.
Со стороны опорно - двигательного аппарата жалоб не предъявляет. Болей в мышцах, костях и суставах не отмечает. Припухлостей и затруднения движения в суставах не отмечает.
План лечения после операции.
· Режим постельный в первый день, далее - полупостельный.
· Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол.
· Лечение: обезболивающие
Rp.: Sol. Promedoli 2 % - 1, 0
D. t.d № 10 in ampul.
S. П/к по 1 мл в 1700, 2300, 600.
· Антимикробная терапия
Rp.: Ampicillini - natrii 0, 5
D. t.d № 25
S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
Дневник.
Мая 2018 года.
АД 110/70 мм рт. ст., PS 76 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Смена повязки. Нагноения в ране нет. Отека в области послеоперационной раны нет. Стул, диурез в пределах нормы. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.
Диета 1а.
По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.
Биохим.исслед.сыворотки крови, глюкоза крови, общий анализ крови.
Перевязка.
Мая 2004 года.
АД 120/70 мм рт. ст., PS 72 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операции. Повязка сухая. Встает. Ходит. Стул, диурез соответствуют норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.
Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.
Мая 2018 года.
АД 120/70 мм рт. ст., PS 70 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот мягкий, чувствителен в области операции. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны.
Повязка сухая. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.
Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.
Мая 2018 года.
АД 120/70 мм рт. ст., PS 70 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние удовлетворительное. Повязка сухая. Встает. Ходит. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. На перевязке: рана чистая, нагноения нет, гиперемии, отека нет. Сняты швы. Режим полупостельный.
Диета 1а.
По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Перевязка. Больная выписывается.
Выписной эпикриз.
Больной, 37 лет находитсянастационарном лечении в отделении экстренной хирургии ИГКБ №1 с 15.05.2018г с диагнозом: Острый флегмонозный аппендицит. Поступил с жалобами на постоянную режущую боль в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, слабость.
Status lokalis.
Живот умеренно напряжен, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. 15.05.2018г в экстренном порядке произведена операция аппендэктомия по экстренным показаниям.
Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением.
Рекомендации:
Рекомендовано воздерживаться от подъема тяжестей в течение 2 - х месяцев.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!