СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России)
Кафедра факультетской хирургии
Заведующий кафедрой-д.м.н, профессор
Щербатых Андрей Викторович
История болезни
Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Куратор: студентка 504 группы
лечебного вечернего факультета
Кыргыс Кристина.
Проверил: к.м.н. Лужнов
Николай Петрович.
Иркутск-2018г.
Паспортная часть.
ФИО: Ш.А.А.
Возраст: 37 лет (30.04.1981г).
Пол: мужской.
Семейное положение: женат.
Образование: высшее.
Профессия: врач-уролог.
Место постоянного жительства: г. Иркутск.
Дата поступления в больницу: 15.05.2018г.
Время поступления в больницу: 17:20.
Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.
Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Жалобы больного при поступлении.
Поступил с жалобами на постоянные боли режущего характера в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, однократную рвоту, слабость. Перечисленные симптомы появились около 24 часа назад.
Жалобы больного на момент курации.
На момент курации жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает в течение 24 часов, когда появились сильные боли в животе режущего характера. Сначала они локализовались в эпигастрии и носили разлитой характер. Затем боль спустилась ниже и локализовалась в правой подвздошной области. Появилась тошнота и однократная рвота. Обезболивающие препараты не принимал. Боли усиливались. Вызвал бригаду скорой помощи, которой был доставлен в хирургическое отделение ИГКБ №1.
|
|
|
Anamnesis vitae.
Родился в г. Иркутск. Родился в срок. Первый ребенок в семье. Ходить и говорить начал вовремя. По уровню физического и умственного развития от сверстников не отставал. Со слов рахитом не болел. Простудными заболеваниями в детстве болел редко. В школу пошел с семи лет. В школе учился хорошо. Закончил 11 класс и поступил в Иркутский Государственный Медицинский Университет, по окончании которого устроился работать в ГБУЗ ИОКБ. Из детских инфекций отмечает ветряную оспу. На учете у невропатолога не стоит. Питается регулярно. Образование высшее. Работает в ГБУЗ ИОКБ врачом-урологом. Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 - 2 раза в год).
Семейный анамнез.
Женат. Трое детей.Вредные привычки - алкоголем не злоупотребляет. Курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
|
|
|
Эпидемиологический анамнез.
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита, ВИЧ-инфекцииотрицает.
Аллергологический анамнез.
Наличие аллергических реакций отрицает.Наследственность не отягощена.Со слов, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно - сосудистой системы в семье нет.
Status praesens objectivus.
Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций туловища, конечностей и черепа нет. Рост 175см, вес 80 кг. ИМТ=26.
Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Температура тела - 37,8.
Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного окрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Оволосение по мужскому типу. Повышенной ломкости ногтей не отмечено.
Подкожно - жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
|
|
|
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции.
Мышечная система развита удовлетворительно.
Костно-суставная система.
Грудная клетка правильной формы, деформации нет. Позвоночник не деформирован. Физиологические изгибы сохранены. Череп округлой формы, средних размеров, правильного строения. Суставы обычной формы, симметричны, движения активные и пассивные в полном объеме на обеих верхних и нижних конечностях.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
При осмотре грудная клетка нормостенической формы. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 21 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено.
Пальпация.
При пальпации грудной клетки спереди, сзади и боковых поверхностях болезненности не отмечает. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание проводится симметрично. Целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется.
|
|
|
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук.
При топографической перкуссии определяются следующие физикальные данные:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Верхние границы легких | ||
| Высота стояния верхушки спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушки сзади | Остистый отросток 7 шейного позвонка | Остистый отросток 7 шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижние границы легких | ||
| Окологрудинная | 6 межреберье | - |
| Срединно-ключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии равна 6 смс обеих сторон.
Аускультация.
Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры не выслушивается.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухание вен шеи и усиленной пульсации сонных артерий не отмечается.
Пальпация.
Верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются.
Совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. При пальпации лучевых артерий - пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Число сердечных сокращений составляет 80 ударов в минуту.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости.
•Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;
•Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;
•Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости.
•Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;
•Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;
•Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.
Длинник сердца по Курлову 14 см;
Поперечник сердца по Курлову 12 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердечного притупления аортальная.
Аускультация сердца.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные на верхушке, имеется акцент II тона над аортой; сердечные и экстракардиальные шумы отсутствуют. Артериальное давление на момент осмотра АД – 120/80 мм.рт.ст.; ЧСС - 80 ударов в минуту.
Исследование сосудов.
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднебоковые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной вене отсутствует. Шумы и патологические тоны над сонными и бедренными не выслушиваются.
Артериальное давление измерено методами Короткова по правой и левой плечевых артериях: на правой 120/80 мм.рт.ст; на левой – 122/80 мм.рт.ст.
Исследование вен: набуханий нет. При выслушивании яремных вен шумы не определяются. Вены грудной клетки, передне-брюшной стенки не уплотнены. При пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей не расширены, безболезненны.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Осмотр.
Полость рта: слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются.Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована, кариозных зубов нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.
Перкуссия.
Над всей поверхностьюживота тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полости нет. При перкуссии отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области.
Пальпация.
При поверхностной пальпацииживот напряжен, умеренно болезненный в правой подвздошной области.Расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Щёткина-Блюмберга слабо положительный.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 13 см. пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Тонкая кишка и поджелудочная железа не прощупываются.
Аускультация.
Выслушивается нормальное перистальтика кишечника. Сосудистые шумы в области брюшной аорты, почечных артерий не выслушивается.
Размеры печени по Курлову:
· по правой срединно-ключичной линии - 12 см.,
· по передней срединно-ключичной линии - 10 см.,
· по краю левой рёберной дуги - 9 см.
Границы печени по Курлову.
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
| Правая срединно-ключичная линия | 6ребро | На 1 см ниже края реберной дуги |
| Передняя срединная линия | - | Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка |
| Левая реберная дуга | - | Левая парастернальная линия |
Симптом Ортнера - отрицательный.
Пальпация.
Нижний край печени не выступает из под края реберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции.
Селезёнка в положении лёжа и стоя не пальпируется.
Поджелудочная железа: чувство жажды и ощущения сухости во рту не отмечается. При пальпации не определяется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
При осмотре поясничная область не изменена.
При пальпации почки в положении лёжа не пальпируются.
Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон.
При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Диурез в норме.
Status localis.
Ран, рубцов на передней брюшной стенке не обнаружено. Живот умеренно напряжен, при пальпации болезненный в правой подвздошной области.
Симптом Щеткина - Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев) резко положительный.
Симптом Ровзинга (собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области) положительный.
Симптом Ситковского(появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку) положительный.
Симптом Воскресенского положительный.
Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) положительный.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 141; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!