Органы пищеварения и брюшной полости
Паспортная часть
1. ФИО: Бридня Анна Алексеевна .
2. Пол: ж
3. Дата рождения: 16.09.2002г. ( 15 лет)
4. Госпитализирована: 27.04.18
5. Домашний адрес: г.Владивосток, ул.Сафонова 30 кв.15 (тел. мамы 89644454065)
6. Дата курации: 11.05.18
7. КДКБ №2 г. Владивостока
Жалобы
при поступлении:
Жалобы на боли в эпигастрии, в правом подреберье, в левом подреберье, внизу живота. По характеру боли периодические, поздние, через 1,5 – 2 часа после еды, приступообразные, колющие, давящие. Усиливающиеся при приеме пищи, при физической нагрузке, при стрессе. Отрыжка: есть воздухом. Изжога: есть через 2 часа после еды. Тошноты, рвоты нет. Метиоризм: есть. Стул: жидкий (до 4 -6 раз в сутки). Аппетит избирательный. Слабость, быстрая утомляемость, головная боль, повышение температуры до субфебрильных цифр.
на момент курации: на периодические схваткообразные боли в животе в эпигастральной области, правом и левом подреберье. Боли не продолжительные, проходят самостоятельно (обычно после акта декфекации).
На жидкий стул до 2-3 раз в сутки.
История настоящего заболевания (Anamnesis morby)
Боли в животе эпигастрии, в околопупочной зоне, в пилородуоденальной зоне, внизу живота беспокоят в течении 1 года. Не обследовалась. Питается не регулярно, всухомятку, отмечался плохой аппетит. Отмечает сезонность обострений: весна, осень. Противорицидивное лечение не получала. Последнее обострение 1 месяц назад, когда усилились боли в животе, появились диспептические нарушения.
|
|
|
Появились кровянистые выделения из анальной области, стала нарастать слабость, головокружение. Была вызвана СМП и с диагнозом : желудочно – кишечное кровотечение, доставлена в приемное отделение КДКБ 1
С 18.04.2018 по 27.04.2018 находилась на стационарном лечении в КДКБ 1 в отделении. Был установлен диагноз: Неспецифический язвенный колит, стадия умеренной активности. 27.04.18 была переведена в КДКБ 2 для проведения дальнейшего лечения.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Ребенок от второй беременности, первых физиологических родов (роды на 39 неделе беременности). Вес при рождении 3250 гр. Рост 51 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. закричала сразу. Вскармливание естественное, до 3 месяцев. БЦЖ в роддоме, размер рубца 4 мм.
Перенесенные заболевания: Перелом со смещением правой локтевой и лучевой кости в 2011г; травматический отрыв подушечки 5 пальца левой кисти 2011 г.
Состоит на «Д» учете у невролога - эпилептолога (последний прием год назад). Получает Конвулекс с 2016 г. Последние 2 года приступов не было.
Привита по возрасту
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные вещества не отмечается.
|
|
|
Эпид. анамнез: за последние 10 дней за приделы города и края не выезжали, ребенок в контакте с инфекционными больными не был.
Семейный анамнез: Семья полная, есть младшая сестра. Маме 35 лет, не работает. Папе 38 лет, работает машинистом. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Наследственный анамнез: не отягощен. Наличие наследственных заболеваний у ближайших родственников отрицает.
ОИО= 2/4=0,5
По ССС = 4/9=0,4
Генеологический анамнез не отягощен
ОБЬЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА
Оценка физического развития.
Масса тела = 59 кг. (р 50 – 75)
Длина тела = 164 см. (р 50 – 75)
Окружность груди = 82 см (р 50 -75)
5 +5+5 =15 (Мезосоматотип)
Разница между коридорами не более 1 (Гармоничное развитие)
ИМТ = 59,0/1,642= 21,8 (Норма)
Общий осмотр.
Сознание: Ясное
Состояние: Средней степени тяжести
Положение: Активное
Кожные покровы: бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен.
|
|
|
Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.
Мышечная система: развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.
Костная система: грудная клетка нормостенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.
Сердечно-сосудистая система
При пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту.
Границы относительной тупости сердца при перкуссии
| Граница | ||
| Верхняя | III ребро | |
| Правая | На 0,5 см выходит за правый край грудины | |
| Левая | На 0,5 см кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы | |
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.
|
|
|
Дыхательная система
Грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 19 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Бронхофония не изменена.
Органы пищеварения и брюшной полости
Слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления.
Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правой и левой подвздошной област области; без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. Печень не выступает из-под края реберной дуги, плотной консистенции, безболезненная.
Селезенка не пальпируется.
Стул жидкий, 1-2 раза в сутки, иногда с прожилками крови.
Мочеполовая система
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, 6 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы сохранены. Координация движений не нарушена. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. БАК (общий белок, протеинограмма, общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, электролиты, глюкоза, СРБ)
3. Коагулограмма
4. Кровь на АТ к лямблиям, токсокарам
5. ОАМ
6. Кал, соскоб на яйца глистов
7. Копрограмма
8. УЗИ органов ЖКТ
9. RRS с м/о и биопсией
10. ФГДС
10. РПГА с сальмонелезным, дизентерийным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумом
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 123; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!