Клинический анализ крови (от 12.03.2018)
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения РФ
Кафедра общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана
Зав. кафедрой –
д.м.н., профессор Ю.С.Винник
Преподаватель: асс. Н.С.Соловьева
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Греков Виталий Сергеевич, 39 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Абсцедирующий лимфаденит правой паховой области
Куратор: студентка 304 Леч группы:
Назарова С.Р.
Дата начала курации: 14.03.2018
Дата окончания курации: 21.03.2018
КРАСНОЯРСК 2018
Паспортная часть
1. Дата и время поступления: 12.03.2018, 09:51
2. Дата выписки: 24.03.2018
3. Группа кровиВ(III), резус-фактор – положительный.
4. Аллергические реакции: непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда – проявления в виде крапивницы.
5. Ф.И.О. больного: Греков Виталий Сергеевич
6. Пол: мужской
7. Возраст: 39 лет.
8. Профессия и место работы: ПЧ 14 ДИ ЦДИ ОАО РЖД Тележки. Оператор Дефектоск.
9. Домашний адрес: г. Ужур. Пер. Дубровского 18-1
10. Диагноз при поступлении: абсцедирующий лимфаденит правой паховой области.
11. Клинический диагноз основной: абсцедирующий лимфаденит правой паховой области.
12. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь
13. Осложнения: нет.
14. Название операции, дата её производства, продолжительность: вскрытие и дренирование абсцесса справа; 12.03.2018, 12:00 – 12:30 (30 минут)
15. Обезболивание: местная анастезия.
|
|
|
16. Послеоперационные осложнения: нет.
17. Исход болезни – выздоровление
Жалобы больного на момент поступления
На боли, отечность, наличие инфильтрата в паховой области справа, субфебрильную температуру тела.
ANAMNESISMORBI
08.03.18 пациентобратился в поликлинику по поводу болей в паховой области справа. Боли появились после переохлаждения на улице. Обратился в поликлинику по месту жительства, выполнена операция хирургом – вскрытие воспалительного инфильтрата справа.
12.03.18 пациент был направлен в Дорожную Больницу, осмотрен хирургом, направлен на госпитализацию по поводу абсцедирующего пахового лимфаденита справа. Госпитализирован в стационар для дальнейшего лечения.
ANAMNESISVITAE
Родился и живет в г. Ужуре. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ангину.Окончил среднюю школу. По окончании университета работаетПЧ 14 ДИ ЦДИ ОАО РЖД Тележки. Оператор Дефектоск.Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Операции отрицает. Травмы – отрицает. Гемотрансфузии отрицает.Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет в отдельной благоустроенной квартире с женой и двумя детьми. Питание полноценное. Вредные привычки - курение. Аллергологический анамнез не осложнен.
|
|
|
STATUSPRAESENS
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее сдержанная. Настроение ровное. Положение активное. Телосложение правильное нормостеническое. Вес - 78 кг, рост – 1,75 м. Питание нормальное. Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 36,5С0. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звездочек», телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Кожные покровы умеренно влажные, тургор кожи не снижен. Оволосенение по мужскому типу. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета, не ломкие. Слизистые оболочки губ, носа, глаз, век, неба розовые и без особенностей. Энантемы, налеты на языке, миндалинах и тканях зева отсутствуют.Развитие подкожно-жирового слоя удовлетворительное, при пальпации – безболезнено, отеки отсутствуют.
Мышечная система: общее развитие мышечной системы нормальное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. При пальпации болезненность отсутствует, уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечныйтонус умеренный, контрактуры отсутствуют. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.
|
|
|
Костная система: приосмотре, пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей, черепа деформаций не выявлено и болезненность отсутствует. Конечности одинаковой длины.
Суставная система: при осмотре конфигурация плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных и голеностопныхсуставовне изменена,гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов отсутствует. При пальпации: безболезнены, припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.
Лимфатическая система:при осмотре лимфатическое узлы не визуализируются.Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы при пальпации размером 0,3-0,5 см (не увеличены), мягкой консистенции, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Дыхательная система.
|
|
|
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу и выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Боли у корня носа и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос чистый и громкий.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая,ассимметрия отсутствует. Искривление позвоночника, выбухание и западание над- и подключичных пространств отсутствуют. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол составляет 900. ЧДД 18. Ритм дыхания правильный, тип дыхания – смешанный.
Пальпация грудной клетки:болезненность отсутствует, резистентна, голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IVребер спереди: при спокойном дыхании – 94см, на высоте максимального вдоха – 100см, на высоте максимального выдоха – 89,5см, максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 10,5см.
Перкуссия грудной клетки:При сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочный звук, гамма звучности сохранена с обеих сторон. При топографической перкуссии:
| Высота стояния верхушек | ||
| справа | слева | |
| спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижние границы легких при перкуссии:
| Опознавательная линия | справа | слева |
| L. parasternalis | 5м/р | - |
| L. mediaclavicularis | 6 р | - |
| L. axilaris anterior | 7 р | 7 р |
| L. axilaris media | 8 р | 8 р |
| L.axilaris posterior | 9 р | 9 р |
| L. scapularis | 10 р | 10 р |
| L. paravertebralis | Остистый отросток 11гр. позвонка | Остистый отросток 11гр. позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| на вдох | на выдох | сумм | на вдох | на выдох | сумм | |
| Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 4 см 6 см 4 см | - 3 см 2 см | - 3 см 2 см | - 6 см 4 см |
Аускультация:на протяжении всех легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон сохранена.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы на повышенное давление.
Осмотр области сердца и кровеносных сосудов:выпячивание сердечной области и видимой пульсации не выявлено.
Пальпация сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не высокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачье мурлыкание» - отрицательный.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – IV м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая – V м/р на 1см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя – на уровне III ребра
Поперечник относительной сердечной тупости равен 12 см.
Конфигурация сердца не изменена.
Границы сосудистого пучка расположены во II м/р по краям грудины, поперечник сосудистого пучка равен 6 см.
Аускультация сердца:тоны сердца ясные, ЧСС 76 в мин. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 76 в мин., ритмичный, правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на левой и правой верхних конечностях – 160/100 мм.рт.ст. При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений нет и венозный рисунок не изменен. При пальпации безболезнены.
Система органов пищеварения
Жалоб нет.
Аппетит нормальный. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное и безболезненное. Работа кишечника регулярная. Стул оформленный, регулярный.
Осмотр полости рта: губы розовые, сухие, изъявлений, трещин и высыпаний нет.Запах изо рта отсутствует, язык нормальных размеров, расположен по средней линии, розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов, трещин и язв не наблюдается. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, изъязвления, некрозы, геморрагии, налеты и болезненность не наблюдаются. Миндалины не увеличены, розового цвета.
Осмотр живота:живот не увеличен, симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания, желудочная и кишечная перистальтика через кожные покровы не видны. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Кожа живота чистая, рубцов нет.
Ориентировочная перкуссия живота:свободный газ и жидкость (асцит) в брюшной полости не определяются.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота:брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии живота отсутствуют. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Ориентировочная глубокая пальпация живота: защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Образцова и Щеткина-Блюмберга – отрицательные.
Аускультация:перистальтика кишечника обычная, патологические шумы отсутсвуют.
Скользящая глубокая пальпация по В. П. Образцову – Н.Д. Стражеско:в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка безболезненная, плотная, гладкая, диаметром 1-2 см, не урчит; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненная, плотная, гладкая, 2-3 см в диаметре, не урчит; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного неурчащего цилиндра, гладкая, подвижная, в диаметре 3 см; нисходящий отдел толстой кишки пальпируется по левому фланку живота в виде гладкого, эластичного, свободнолежащего цилиндра, диаметром 4 см, безболезненная, не урчит; поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности, диаметром около 3-4 см, расположена поперечно, подвижная, безболезненная, не урчит.
Желудок:нижняя граница желудка располагается на 0,5 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика.
Печень и желчный пузырь:печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 9 см;
по правойокологрудинной линии – 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет. Симптомы Чухриенко, Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны.
Селезенка: При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область IX, X ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник – 4 см.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общительный, адекватен, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта высокий. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения не нарушена. Слух не нарушен. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.
STATUS LOCALIS
При осмотре паховой области справа имеется плотный, болезненный инфильтрат размером около 4,0 х 3,0 см. Отмечается положительный симптом флюктуации. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Лабораторные, инструментальные, специальные исследования:
План исследования:
· Клинический анализ крови
· Общий анализ мочи
· Биохимический анализ крови
Клинический анализ крови (от 12.03.2018)
| Результат | Единицы | Норм.диапазон | |
| Эритроциты(RBC) | 4.17 | 1012/l | 3.90-5.10 |
| Гематокрит(HTC) | 30.8 | % | 36.0-48.0 |
| Тромбоциты(PLT) | 405 | 109/1 | 180-320 |
| Лейкоциты(WBS) | 28.8 | 109/1 | 4.0-9.0 |
| Гемоглобин(HGB) | 112 | g/1 | 120.0-165.0 |
| Лимфоциты(LYM) | 1.3BD | 109/1 | 1.2-3.0 |
| Гранулоциты(GRAN) | 25.5BD | 109/1 | 2.0-5.5 |
| Эозинофилы,моноциты и базофилы(MID) | 2.0BD | 109/1 | 0.1-1.5 |
| Лимфоциты(LYM%) | 4.6BD | % | 19.0-37.0 |
| Гранулоциты(GRA%) | 88.7BD | % | 47.0-72.0 |
| Эозинофилы, моноциты и базофилы (MID%) | 6.7BD | % | 2.0-15.0 |
| СОЭ | 28 | мм/ч | 3-15 |
Заключение:Гематокрит понижен, тромбоцитоз, лейкоцитоз, гемоглобин понижен, гранулоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!