ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Желудочно-кишечный тракт
ОСМОТР
Полости рта:
Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. На языке белый налёт.
Полость рта: зубы требуют санации.
Осмотр живота:
На момент курации: живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация:
При пальпации на момент курации живот мягкий, безболезненный
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Перистальтика выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Печень у края реберной дуги
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Пальпация:
Селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы
Пальпация:
Поджелудочная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание:
Регулярное, безболезненное
Поясничная область:
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация:
Почки:
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь:
Мочевой пузырь не пальпируется.
Предварительный диагноз:
Предварительный диагноз
Основное:ИБС: стенокардия напряжения 3 ф.кл.Постинфарктный кардиосклероз (инфарктт миокарда от 02.2018г.)
Фоновые:Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4.
Осложнения: Полная блокада ЛНПГ.ХСН I (впервые установленная
Этапы постановки клинического диагноза:
| Этап постановки диагноза ИБС: стенокардия напряжения 3фк | Клинические данные | Дополнительные исследования |
| 1.Особенности болей в области сердца | Со слов пациента с февраля 2018 года начал испытывать боли за грудиной сжимающего, давящего характера при ходьбе средним темпом. При прекращении движения через 5-7 мин.боли прекращялись. В течении нескольких месяцев боли за грудиной периодически возобновлялись, приступы становились протяженнее по времени. На этом основании можем поставить диагноз ИБС: стенокардия напряжения. | |
| 2.Выявление возможных факторов риска ишемической болезни сердца | К возможным факторам риска относится: - возраст пациента - пожилой -пол - мужской - артериальная гипертензия - впервые выявленные цифры при обследовании 150/100 мм.рт.ст - гиперлипидемия - в биохимическом анализе крови повышение холистерина ЛПНП 4,47 и триглицеридов до 3 ммоль/л | |
| 3. Определение функционального класса | Сословпациентаприступывозникалиприходьбесреднимтемпомнарасстояниеболее100-200метровиприподъемеполестницеболеечем2пролета,наэтомоснованииможемпоставить3фк | |
| 4.выявление признаков кардиосклероза | На основании ЭХО-КГ сердца от 29.04.2018 года у пациента выявлено: УЗ признаки: кардиосклероз( с признаками краевого фиброза створок клапанов и элементами кальцификации); атеросклероз аорты;нарушение диастолической функции по 2 типу На ЭКГ от 08.05.2015г.: гипертрофия левых отделов сердца.Полная блокада ЛНПГ, возможны рубцовые изменения миокарда | |
| Установление наличия хронической сердечной недостаточности | Со слов пациента жалобы на сердцебиение и одышку при физической нагрузке | |
| 1.установление основного заболевания сердца | У пациента имеется основной клинический диагноз ИБС: стенокардия напряжения.Постинфарктный кардиосклероз, что является одной из основных причин развития сердечной недостаточности | |
| 2.Установление наличия миокардиальной недостаточности | На основании ЭХО-КГ у пациента определяетсся:митральная регургитация 1 степени, аортальная регургитация 1 степени, нарушение диастолической функции по 2 типу; снижение Vmax в выносящем тракте левого желудочка и нисходящем отделе аорты | |
| 3.Установление клинической формы | Т.к у пациента одышка, тахикардия и слабость возникают при физической нагрузке, то можно поставить I ст | |
| Этапы постановки диагноза Гипертоническая болезнь | ||
| 1. Выявление артериальной гипертензии и ее характеристика | Со слов пациента после появления загрудинных болей проходил обследование в клинике, где впервые было выявлено повышение артериального давления до цифр 150/100 мм.рт.ст.Ранее давление не измерял и повышение давления до выше указанных цифр не проявляется физическим дискомфортом.Наследственность по сердечно-сосудистой патологии не отягощена.Из-за отсутствия субъективных ощущений прием гипотензивных препаратов не регулярный | |
| 2.Исключение симптомотических артериальных гипертензий | Получены следующие инструментальные и лабораторные методы исследования: ЭКГ: выявлена гипертрофия левых отделов сердца,блокада ЛНПГ ЭХО-КГ: кардиосклероз(спризнакамикраевогофиброзастворокклапановиэлементамикальцификации);атеросклерозаорты;нарушениедиастолическойфункциипо2типу, это говорит о поражении органа-мишени, что возможно при артериальных гипертензиях любого генеза Биохимический анализ крови: дислипидемия:повышениехолистеринаЛПНП4,47итриглицеридовдо3ммоль/л - по данным анамнеза нет жалоб на патологию почек, по данным общего анализа мочи так же нет данных за почечную патологию - в биохимическом анализе крови глюкоза 5.7 ммоль/л, в моче глюкоза отсутствует, что позволяет нам исключить сахарный диабет, как причину артериальной гипертензии | 1.Консультация окулиста 2.Узи почек |
| 3.определение степени ГБ | АД максимально устойчиво поднималось до 150/100 мм.рт.ст., что соответствует 1 степени ГБ | |
| 4.Определение стадии ГБ: | Т.к есть поражение органов- мишеней, гипертрофия левого желудочка и перенесенный инфаркт миокарда, повышение ХСЛПНП 4,47ммоль/л, то правомерно поставить 3 стадию | |
| Факторы риска больных АГ: | - мужчина ст 55 - поражение органов мишеней: инфаркт миокарда, гипертрофия левых отделов сердца - дислипидемия повышение уровня ХСЛПНП 4.47 ммоль/л | |
| Суммарный риск по шкале SCORE | Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний со смертельным исходом в ближайшие 10 лет - 6% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
План обследования:
общий анализ крови
Биохимический анализ крови, исследование уровня глюкозы крови
Общий анализ мочи
RW,ВИЧ
ЭКГ
ЭХО-КГ
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 127; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!